竇房傳導阻滯檢查
主要依靠心電圖的診斷。竇房傳導阻滯根據(jù)心電圖特點可分為一度、二度、高度、三度竇房傳導阻滯。
1.一度竇房傳導阻滯
一度竇房傳導阻滯是指竇房結(jié)至心房間的傳導時間延長。由于竇房結(jié)的電位太小在心電圖上不能顯示，竇房傳導時間也自然不能測量。只有捕捉到一度竇房傳導阻滯突然消失的瞬間才有可能作出診斷。在以下兩種情況時可作出診斷。
(1)一度竇房傳導阻滯與二度竇房傳導阻滯同時存在時，在心電圖上有時可以作出診斷。其特點是在一組無竇性心律不齊的竇性心律后，出現(xiàn)長間歇。它比一個竇性周期長，而比兩個竇性周期短(即長間歇小于正常竇性周期的2倍)，以此可推論長間歇前面正常的竇性心律為一度竇房傳導阻滯，無竇性P波的長間歇為二度竇房傳導阻滯。
(2)當發(fā)現(xiàn)在長間歇后有次長間歇存在，而次長間歇加長間歇等于竇性周期的3倍，即可診斷為一度竇房傳導阻滯。依據(jù)此點可與竇性停搏、竇性心律不齊、未下傳房性期前收縮等決然分開，使一度竇房傳導阻滯的診斷更為可靠。
2.二度竇房傳導阻滯
(1)二度Ⅰ型竇房傳導阻滯：
二度Ⅰ型竇房傳導阻滯又稱文氏二度竇房傳導阻滯或竇房間期遞增型竇房傳導阻滯。竇房間期(SP間期)是指竇房結(jié)(S)的激動通過竇房交接區(qū)傳到周圍心房肌(P)的時間，亦稱竇房傳導時間(SP傳導時間)。但是竇房交接區(qū)的傳導，不能像房室傳導阻滯有P-R間期可供參考，而二度Ⅰ型竇房傳導阻滯只有依靠P-P間期的變化來分析。
二度Ⅰ型竇房傳導阻滯依據(jù)P-P間期的變化特點可分為3型，即典型文氏型、變異型文氏型、不典型文氏型。
?、俚湫臀氖闲透]房傳導阻滯：
又稱OkadaⅠ型竇房阻滯。
A.發(fā)生機制：竇房結(jié)發(fā)出的激動在下傳過程中，傳導速度呈進行性減慢，直到完全被阻滯不能傳入心房，這是一種傳導功能逐漸衰減的表現(xiàn)。也可能系竇房交接區(qū)的相對不應期及絕對不應期發(fā)生病理性延長，尤其是相對不應期發(fā)生病理性延長所致。此現(xiàn)象周而復始地出現(xiàn)。
B.心電圖特點：a.必須為竇性心律、竇性P波。b.有P-P間期逐漸縮短而后出現(xiàn)長的P-P間期，并且周而復始。c.長P-P間期小于最短P-P間期的2倍。
在規(guī)則的竇性心律中出現(xiàn)二度Ⅰ型竇房傳導阻滯時，其每一周期的規(guī)律性很易識別，但在大多數(shù)竇性心律存在不同程度的節(jié)律不齊時，就增加了對阻滯周期診斷上的困難。
在實際工作中，遇到P-P間隔呈長、短、更短、最長的規(guī)律性變化時，可按以下步驟去分析：
a.測量一個阻滯周期的時限：即連續(xù)兩個阻滯周期(長P-P間期)后第一個竇性P波的距離。此時限在每個阻滯周期中應相等或成倍數(shù)關系。
b.測量一個阻滯周期中最短的P-P間隔的距離。
c.用最短的P-P間隔的距離去除阻滯周期的時限：即得出此阻滯周期內(nèi)的竇性周期數(shù)(如為小數(shù)，則進位為整數(shù))。
d.從c中得出的竇性周期數(shù)中減去一個阻滯周期中已知的P-P間隔數(shù)：等于脫落的P-P間隔數(shù)。
e.用c中求得的竇性周期數(shù)去除一個阻滯周期的時限：等于一個竇性周期的間距。
?、谧儺愋臀氖细]房傳導阻滯：
又稱OkadaⅡ型竇房阻滯。
A.發(fā)生機制：文氏周期開始時，竇房傳導時間(S-P傳導時間)逐漸延長，而竇房傳導間期的增量逐漸減少，在竇性激動不能下傳前增量反而增加。其原因是由于竇性激動在下行性傳導過程中，發(fā)生了逆行性、隱匿性傳導，引起其后的竇性激動的竇房傳導意外地延長。
B.心電圖特點：a.必須為竇性心律，竇性P波。b.竇性P-P間期逐漸縮短，其后P-P間期不變或稍長。最后出現(xiàn)一個無竇性P波的長間歇。c.無竇性P波的長間歇：即長P-P間期略短于2個竇性周期。
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又稱OkadaⅢ型竇房傳導阻滯。
出現(xiàn)不典型文氏型竇房傳導阻滯時，竇房傳導的增量并非逐漸減少，而逐漸增加。在心電圖上表現(xiàn)為P-P間期逐漸延長，繼而突然明顯延長成一個無竇性P波的長間歇，長間歇略短于2個竇性周期。
二度Ⅰ型竇房傳導由于有心房漏搏，所以竇房傳導比例不呈1∶1傳導。與二度Ⅱ型竇房傳導阻滯一樣，可呈各種比例傳導。例如：3∶2、4∶3、5∶4等，可形成“二聯(lián)律”“三聯(lián)律”等，或呈2∶1、3∶1等，可表現(xiàn)為竇性心動過緩。
二度Ⅰ型竇房傳導阻滯表現(xiàn)為3∶2傳導的特點為：連續(xù)兩個長的P-P間期之和等于連續(xù)3個短的P-P間期之和，即P4P5 P5P6=P1-P2 P2-P3 P3-P4，或P1-P4=P4-P6。此種規(guī)律在同一份心電圖中出現(xiàn)的次數(shù)越多，診斷的可靠性越大。當其連續(xù)出現(xiàn)時則表現(xiàn)為各種P-P間期短長交替。
反復的3∶2文氏型竇房傳導阻滯與二度Ⅱ型竇房傳導阻滯的鑒別點為：前者的P-P間期有逐漸縮短的現(xiàn)象，并有周而復始的特點;而后者的長間隔前P-P間期相等。
(2)二度Ⅱ型竇房傳導阻滯：
①發(fā)生機制：
二度竇房傳導阻滯是由于竇房交接區(qū)的相對不應期與絕對不應期發(fā)生病理性延長所致，二度Ⅰ型竇房阻滯以前者為主.而二度Ⅱ型竇房傳導阻滯則主要以后者為主，使單個竇性激動不能傳入心房。二度Ⅱ型竇房傳導阻滯：有傳導比例規(guī)整的(即固定的)和傳導比例不規(guī)整的兩種類型。
②常見傳導比例規(guī)整的(即固定的)二度Ⅱ型竇房傳導阻滯：
A.2∶1傳導的二度Ⅱ型竇房阻滯：較為少見，心電圖上表現(xiàn)為持續(xù)的傳導比例規(guī)整的每一個竇性P波之后心房漏搏一次(即發(fā)生一次竇房阻滯)，呈2∶1傳導。當心率緩慢(30～40次/min)，表現(xiàn)很像竇性心動過緩，如不直接描記竇房結(jié)電位，很難將兩者區(qū)別。當體力活動或注射阿托品后，竇房傳導改善可轉(zhuǎn)為1∶1傳導，心率會突然增加1倍，則可確診為二度Ⅱ型2∶1傳導的竇房阻滯。
B.3∶2或4∶3或5∶4等傳導比例保持不變的二度Ⅱ型竇房傳導阻滯：即每隔2次或3次或4次竇性搏動發(fā)生一次竇房傳導阻滯。心電圖表現(xiàn)為2個或3個或4個竇性P波后產(chǎn)生一次漏搏，無P-QRS-T波群，這個長間歇恰為其短的P-P間期的2倍。竇性心搏之間的P-P間期相等。
C.規(guī)整的二度Ⅱ型竇房傳導阻滯的心電圖特點：a.竇性P波。b.規(guī)則的P-P間期中突然出現(xiàn)一個長間期，其間無P-QRS-T波群。c.規(guī)則的P-P間期與其后的長間期之間呈固定的比例：如2∶1或3∶2或4∶3或5∶4等。d.長的P-P間期是短的P-P間期的整倍數(shù)，常見的是2倍。
?、蹅鲗П壤灰?guī)整的二度Ⅱ型竇房傳導阻滯心電圖表現(xiàn)為在一系列竇性心律中，突然出現(xiàn)一個無竇性P波的長間歇，長間歇和P-P間期恰為竇性周期的P-P間期的2倍。其傳導比例不固定，可呈2∶1、3∶2或4∶3等。診斷時應注明其傳導比例。此類型較多見。
(3)二度Ⅲ型竇房傳導阻滯：
二度Ⅲ型竇房傳導阻滯系竇房傳導間期不定型Ⅱ度竇房傳導阻滯。
心電圖特點示P-P間期長短不一，類似竇性心律不齊。如與二度Ⅰ型竇房阻滯交替或間歇出現(xiàn)，則更支持二度Ⅲ型竇房傳導阻滯。
3.高度竇房傳導阻滯 是指2個或2個以上的竇性激動不能傳入心房。
(1)心電圖特點：
①在竇性心律中突然發(fā)生長的P-P間期，恰好等于短的P-P間期的3倍、4倍或5倍等，可分別診斷為3∶1、4∶1、5∶1竇房傳導阻滯，或統(tǒng)稱為高度竇房傳導阻滯。診斷時應注明傳導比例。
?、谠诟叨雀]房傳導阻滯時其傳導比例可以是恒定的，例如均為3∶1傳導，也可以是幾種傳導比例同時存在，故在診斷時應分別注明最低、最高的傳導比例。
③由于高度竇房傳導阻滯是兩個以上的竇性激動不能傳入心房，會引起較長時間的心臟停搏，所以在一般情況下，必然會產(chǎn)生逸搏或逸搏心律。如果出現(xiàn)房室交接區(qū)性逸搏，則較易形成逸搏-奪獲心律及反復搏動心律。
4.三度竇房傳導阻滯(完全性竇房傳導阻滯)
是指竇性激動全部在竇房交接區(qū)內(nèi)受阻而不能下傳。心電圖特點：
(1)竇性P波完全消失，很難與竇性停搏鑒別，有時可兩者并存。
(2)此時的基本心律多由心臟的異位節(jié)律點發(fā)出，激動控制心臟。例如房室交接區(qū)性心律或室性自主心律。如果出現(xiàn)房性逸搏心律則有助于三度竇房傳導阻滯的診斷。
(3)有時可通過阿托品試驗間接得到證實：靜注阿托品后轉(zhuǎn)為二度竇房傳導阻滯則可作出診斷。
5.二度Ⅱ型竇房傳導阻滯合并一度竇房傳導阻滯
二度Ⅱ型竇房傳導阻滯在發(fā)生一次完全阻滯后。竇房交接區(qū)由于得到休息而使其功能改善。其原有的一度竇房傳導阻滯的竇性激動通過竇房交接區(qū)的時間縮短。單純的二度Ⅱ型竇房傳導阻滯長的P-P間期等于短的P-P間期的2倍;而合并一度竇房傳導阻滯時，則長的P-P間期短于2倍的P-P間期，則可診斷為二度Ⅱ型竇房傳導阻滯合并一度竇房傳導阻滯。
二度Ⅰ型竇房傳導阻滯合并一度竇房傳導阻滯時，由于文氏現(xiàn)象，本身長的P-P間期短于2倍的P-P間期，所以在文氏型二度Ⅰ型竇房傳導阻滯時，很難診斷有無合并一度竇房傳導阻滯。
