膜增生性腎小球腎炎檢查
一、檢查
本病患者幾乎總有血尿，包括鏡下或者肉眼血尿。蛋白尿可以比較輕微，約有30%表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿，但半數(shù)患者尿蛋白>3.5g/24h，90%以上患者蛋白尿選擇性差。尿FDP和C3可升高。
實(shí)驗(yàn)室檢查的一個(gè)特征性改變就是血補(bǔ)體的降低。約有75%的本病患者C3持續(xù)性降低，其中Ⅱ型病變中較常見，占80%～90%，約10%的患者顯著下降到低于20～30mg/dl。在Ⅰ型病變中，平均C3濃度降至正常的68%，在Ⅱ型降為正常的47%，而且Ⅱ型比Ⅰ型持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。早期起作用的補(bǔ)體成分(如C1q、CA)，在Ⅰ型病變中有不同程度的下降，而在Ⅱ型中通常正常或者輕度下降，但Ⅱ型常伴有晚期起作用的補(bǔ)體成分C5b-9的下降。在沒有任何病情變化或治療的情況下，血清C3水平可有波動(dòng)，并有可能隨時(shí)間的推移有恢復(fù)正常的傾向，說明補(bǔ)體的變化與病情及治療無相應(yīng)的關(guān)系。繼發(fā)于狼瘡性腎炎、晚期肝病、單克隆球蛋白病、白血病和轉(zhuǎn)移癌的腎病綜合征可以出現(xiàn)C3下降，但是其他原發(fā)性腎病綜合征，除鏈球菌感染后腎炎外，少見C3降低，因此持續(xù)的補(bǔ)體降低對(duì)于該病的診斷有很大的提示作用。與本病不同，鏈球菌感染后腎小球腎炎的C3水平常下降，但在6～8周多特征性地恢復(fù)到正常水平。毛細(xì)血管性腎小球腎炎腎病綜合征時(shí)補(bǔ)體持續(xù)降低，多大于2個(gè)月。C3的低下，是補(bǔ)體途徑激活和合成減少的結(jié)果。C3降低而經(jīng)典途徑C1q和C4一般正常，表明替代途徑可能被激活。但是，繼發(fā)于冷球蛋白血癥的系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，C4的降低比C3更顯著。
本組疾病患者血中存在一種熱穩(wěn)定因子，又稱C3腎炎因子(C3NF)這是一種對(duì)自身C3轉(zhuǎn)化酶的抗體。Ⅱ型中60%以上檢測(cè)有C3NF陽性，Ⅰ型僅有10%～20%呈陽性，可能是引起這些患者持續(xù)低C3血癥的原因之一。C3NF及其類似物，還可見于其他與腎炎相關(guān)的腎小球疾病。其他一些降解C3的因子在急性腎炎尤其是狼瘡性腎炎中可以檢測(cè)到。
血清備解素水平通常正常，如果C3水平下降，則備解素水平也可輕度下降。B因子的血清水平通常正?；蛏韵陆?。循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白可呈陽性。75%以上的Ⅰ型有特殊B細(xì)胞同種抗原，提示有易感性的遺傳基礎(chǔ)。HLA-AB7和家族性BIH缺陷與Ⅱ型疾病相關(guān)。
臨床上部分患者可有氮質(zhì)血癥，這往往提示急性腎炎綜合征。腎小球?yàn)V過率常降低，但也可正常，甚至腎活檢顯示腎小球嚴(yán)重?fù)p害，GFR有時(shí)也會(huì)正常。常伴有水鈉潴留，導(dǎo)致高血壓。半數(shù)以上患者可有正細(xì)胞正色素性貧血，貧血可以很嚴(yán)重，其嚴(yán)重程度與氮質(zhì)血癥不成比例。紅細(xì)胞和血小板壽命可以縮短。40%～60%患者的抗鏈球菌抗體滴度增高。
1.Ⅰ型膜增殖性腎小球腎炎病理及活檢檢查
(1)光鏡：
Ⅰ型膜增殖性腎小球腎炎主要改變是彌漫性的毛細(xì)血管壁增厚和血管內(nèi)細(xì)胞增生，還有單個(gè)核白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁由于細(xì)胞增生和基質(zhì)增加而呈現(xiàn)不同程度的擴(kuò)張，通常是均一地影響幾乎所有的小葉，可引起毛細(xì)血管叢的分葉結(jié)構(gòu)突出，因此早期稱這一病變?yōu)樾∪~性腎小球腎炎。至于分葉型 和非分葉型病變之間是否存在因果或先后關(guān)系，至今尚無定論。系膜區(qū)明顯擴(kuò)張形成結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)中間區(qū)可有硬化灶，與糖尿病腎小球硬化或者輕鏈沉積病的病變相似，但是結(jié)合光鏡、免疫熒光和電鏡的結(jié)果就可以容易地將本病和其他疾病區(qū)分開來。另一明顯但不是特異的表現(xiàn)是腎小球基底膜增厚，用適當(dāng)?shù)娜旧?如銀染或過碘酸希夫酸染色)可以很容易看到呈雙軌狀或者多層，這是由于增生了的系膜細(xì)胞及其基質(zhì)伸展和插入基膜與內(nèi)皮細(xì)胞之間，形成間位所致，即插入的系膜形成偽基底膜，而不是一般認(rèn)為的基底膜分裂。偶爾可在內(nèi)皮下部位見有嗜伊紅沉積物。少數(shù)患者可有新月體，但很少累及50%以上的腎小球，與其他的腎炎一樣，如有大量新月體則提示預(yù)后不良。晚期病人常有間質(zhì)纖維化、小管萎縮和間質(zhì)單核炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。毛細(xì)血管腔內(nèi)出現(xiàn)“透明血栓”，提示病變可能繼發(fā)于冷球蛋白血癥或者系統(tǒng)性紅斑狼瘡?！巴该餮ā辈⒉皇钦嬲难?，而是免疫復(fù)合物充填毛細(xì)血管腔所致。
腎活檢光鏡下可將MPGN分為5個(gè)亞型：
①分葉型：毛細(xì)血管襻呈明顯的分葉狀，主要以細(xì)胞增生為主，也可以伴有不同程度的硬化。
②經(jīng)典型(雙軌型)：由于系膜插入而使基底膜彌漫性增厚，出現(xiàn)雙軌，分葉狀不典型。
③混合型：系膜插入和分葉狀雖不典型，但是在基底膜的上皮下、內(nèi)皮下及系膜區(qū)內(nèi)都有免疫復(fù)合物沉積，系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)增生，基底膜明顯肥厚。這種類型與狼瘡性腎炎的彌漫增生型非常相似，有人稱之為混合性膜性和增生性腎小球腎炎。
④局灶型：MPGN的改變只占全部腎小球的50%以下。⑤新月體型：50%以上的腎小球出現(xiàn)新月體。
(2)電鏡：
超微結(jié)構(gòu)的典型特征是系膜細(xì)胞和基質(zhì)在腎小球毛細(xì)血管基膜與內(nèi)皮細(xì)胞之間的伸展和間位，有電子致密免疫復(fù)合物沉積。系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎這一名稱正是由Ⅰ型病變中系膜和毛細(xì)血管的這種改變而來。在內(nèi)皮下沉積物的周圍和系膜細(xì)胞胞漿附近區(qū)域，可見有新的基底膜物質(zhì)形成。在系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)擴(kuò)展的區(qū)域通常有散在的致密物沉積。上皮下可有多少不一的電子致密物沉積，當(dāng)數(shù)量足夠多時(shí)與膜性腎病相似，一些腎臟病理學(xué)家稱之為“混合性膜性和增生性腎小球腎炎”，或者Burkholder提出的“Ⅲ型系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎”。有極少數(shù)病變其腎小球損害與Ⅰ型的光鏡和免疫熒光相似，但超微結(jié)構(gòu)以腎小球基底膜不規(guī)則增厚，膜內(nèi)有密度不一的大量沉積物為特征，這類病變也歸入Ⅲ型。系膜基質(zhì)和基底膜之間可有單核細(xì)胞或中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。有些腎活檢組織中有少至中量的膜外沉積物呈“駝峰”狀。上皮足突常消失。光鏡下的透明血栓表現(xiàn)為血管腔內(nèi)球性致密物，當(dāng)這些結(jié)構(gòu)或者任何其他電子致密沉積物呈現(xiàn)微管樣結(jié)構(gòu)，提示可能為冷球蛋白血癥或者免疫觸須樣腎病。
(3)免疫熒光：
特征性的改變是補(bǔ)體尤其是C3和免疫球蛋白呈顆粒狀或帶狀分布，可顯示出小葉外周的輪廓，這與電鏡觀察到的內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積的部位相一致，沉積物的形態(tài)通常不如膜性腎病對(duì)稱，顆粒狀也沒有那么明顯。備解素及B因子呈相似分布。系膜的顆粒狀沉積可以明顯也可以不明顯。少數(shù)Ⅰ型可見免疫復(fù)合物沿小管基底膜和(或)腎小球外的血管沉著。沉積的免疫復(fù)合物的成分可有很大不同，可能反映了引起Ⅰ型的多種原因，大多數(shù)患者C3的沉積比任何免疫球蛋白都明顯;有一些以IgG或IgM為主;還有極少數(shù)以IgA為主，可以認(rèn)為是表現(xiàn)為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎的IgA腎病。早期起作用的補(bǔ)體成分如C1q和C4，比C3稍少見。少數(shù)病人可見毛細(xì)血管壁有Ig(尤其是IgM和IgG)呈節(jié)段性顆粒狀分布，偶爾也可見于系膜區(qū)。毛細(xì)血管腔內(nèi)大量的免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積形成球狀結(jié)構(gòu)，這與光鏡觀察的透明血栓相一致，提示病變繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡或者冷球蛋白血癥。
2.Ⅱ型膜增生性腎小球腎炎病理及活檢檢查
(1)光鏡：
Ⅱ型的光鏡改變比Ⅰ型變化更多，不只是膜增殖的改變，這使一些腎臟病理學(xué)家認(rèn)為稱之為致密物沉積病比Ⅱ型系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎更準(zhǔn)確。1995年WH0將其分類為繼發(fā)性代謝性疾病中。在組織學(xué)上，表現(xiàn)為腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，增生明顯時(shí)，可以形成明顯的分葉結(jié)構(gòu)以及毛細(xì)血管壁增厚。有些毛細(xì)血管因系膜間位，使毛細(xì)血管壁呈雙軌狀。這些典型的膜增殖性改變與Ⅰ型相似，但是部分有明顯的毛細(xì)血管壁增厚，細(xì)胞增生呈灶狀或者不伴有細(xì)胞增生，還有部分僅有細(xì)胞呈灶狀或者彌漫增生，但沒有毛細(xì)血管壁的明顯增厚。系膜改變的程度有很大的個(gè)體差異性，系膜細(xì)胞和基質(zhì)的增加可以很輕微也可以很嚴(yán)重。用Masson三色染色在系膜區(qū)?？梢娪袌A形嗜伊紅沉積物，有些可有上皮下“駝峰”狀沉積物。毛細(xì)血管腔內(nèi)中性白細(xì)胞數(shù)常增加，少數(shù)有新月體形成，間質(zhì)可有白細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化。因此，Ⅱ型的光鏡改變可以與其他腎炎類似，需要結(jié)合電鏡和免疫熒光的結(jié)果才能準(zhǔn)確判斷。有個(gè)別報(bào)告此型患者不伴有系膜增生性改變，因而與Ⅰ型不同。
(2)電鏡：
Ⅱ型又叫做致密物沉積病，強(qiáng)調(diào)對(duì)本病具有診斷性的特征是腎小球基底膜上不連續(xù)的電子致密帶形成，并伴有系膜球狀或不規(guī)則狀致密物沉積，有時(shí)內(nèi)皮下和上皮下也有沉積，一些改變與鏈球菌感染后腎小球腎炎的“駝峰”樣相似?；啄っ黠@增寬和有極度電子致密結(jié)構(gòu)，這有很大的診斷意義。但在每一個(gè)腎小球中，有些毛細(xì)血管壁可沒有上述病損。致密結(jié)構(gòu)可呈梭狀、球狀或香腸狀，與正常結(jié)構(gòu)之間的分界很清晰。系膜細(xì)胞和基質(zhì)常向外周伸展和間位，但不及Ⅰ型明顯。上皮細(xì)胞足突常完全消失。許多病人系膜區(qū)常有圓形的電子致密沉積物。如腎小管基底膜有電子致密沉積物，則高度提示為Ⅱ型病損。
(3)免疫熒光：
大量C3在腎小球毛細(xì)血管壁基底膜呈線狀或帶狀沉積，C3呈不連續(xù)的線狀類型，可以顯示出毛細(xì)血管壁、腎小球囊和腎小管的輪廓。系膜的沉積物呈分散的針狀或環(huán)狀，環(huán)狀是由于僅沉積物的外側(cè)被染色的結(jié)果。另外，許多毛細(xì)血管壁可有顆粒狀C3沉積物，線狀毛細(xì)血管壁熒光呈雙軌狀，是由于C3沉積于基底膜的兩側(cè)。其他補(bǔ)體成分僅見于不到50%的活檢病例。免疫球蛋白沉積很少。
3.其他類型系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎目前尚不能確定它們是Ⅰ型病損的變異類型，
還是獨(dú)立的病變。這些類型幾乎都以電鏡觀察為基礎(chǔ)加以識(shí)別。Burkholder提出了Ⅲ型病損，它的特征是除了與Ⅰ型的共同病理改變之外，尚有較突出的上皮下免疫復(fù)合物沉著，并有細(xì)血管壁伴有孤立的膜外沉積物，被基膜物質(zhì)突起所隔離(類似膜性腎小球腎炎基底膜的釘狀突起)，有些學(xué)者認(rèn)為此類型是膜性和增生性腎小球腎炎的混合型。此外，近年來還有一些學(xué)者報(bào)道了各種各樣的一些變異類型，如Ⅳ型，以基底膜分裂呈層狀為特點(diǎn)，伴有上皮下和內(nèi)皮下沉積物。其余在此不予贅述。
