腎結(jié)石檢查
一、實(shí)驗(yàn)室檢查：
1.尿化驗(yàn)：可分為一般檢查和特殊檢查。
(1)一般檢查
主要為尿常規(guī)：它包括pH、相對(duì)密度(比重)、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞、蛋白、糖、晶體等。尿石患者的尿中可以發(fā)現(xiàn)血尿、晶體尿和膿細(xì)胞等。尿pH值的高低常提示某種類(lèi)型的結(jié)石：磷酸鈣、碳酸磷灰石結(jié)石患者的尿pH值常高于7.0;而尿酸、胱氨酸和草酸鈣結(jié)石患者的尿pH值常小于5.5?？梢?jiàn)鏡下血尿或肉眼血尿。但15%的患者沒(méi)有血尿。在非感染性結(jié)石，可有輕度的膿尿。
(2)特殊檢查包括：
①尿結(jié)晶檢查：應(yīng)留取新鮮尿液。如看見(jiàn)苯樣胱氨酸結(jié)晶提示可能有胱氨酸結(jié)石;如尿中發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶，常提示尿酸結(jié)石可能;發(fā)現(xiàn)信封樣的晶體就可能是二水草酸鈣結(jié)石;棺材蓋樣晶體則為磷酸鎂銨晶體;在疑有磺胺類(lèi)藥物結(jié)石的患者的尿中會(huì)發(fā)現(xiàn)磺胺結(jié)晶。
?、谀蚣?xì)菌培養(yǎng)：菌落>105/ml者為陽(yáng)性。藥敏試驗(yàn)則可了解最有效的抗生素。尿培養(yǎng)如為產(chǎn)生尿素的細(xì)菌，則有感染結(jié)石存在的可能。
?、?4h尿的化驗(yàn)：須正確收集24h的尿液，尿液計(jì)量要準(zhǔn)確?；?yàn)的內(nèi)容包括：24h尿鈣、磷、鎂、枸櫞酸、尿酸、草酸、胱氨酸等。
2.血生化檢查
(1)正常成人血清鈣為2.13～2.6mmol/L(8.5～10.4mg/dl)，無(wú)機(jī)磷為0.87～1.45mmol/L(2.7～4.5mg/dl)。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者血清鈣高于正常值，常在2.75mmol/L(11mg/dl)以上，且同時(shí)伴有血清無(wú)機(jī)磷降低。
(2)正常成人男性血清尿酸不超z416.36mmol/L(7mg/dl)，女性則不超過(guò)386.62mmoL/L(6.5mg/dl)。當(dāng)超過(guò)此值時(shí)為高尿酸血癥。痛風(fēng)的患者血尿酸增高。
(3)腎結(jié)石伴有腎功能障礙時(shí)常有酸中毒，此時(shí)血清電解質(zhì)改變，血清鈉和二氧化碳結(jié)合力降低，血鉀不同程度的升高。腎小管酸中毒時(shí)可出現(xiàn)低鉀和高氯血性酸中毒。
(4)尿素氮和肌酐的測(cè)定可了解患者的腎功能，當(dāng)腎功能受到損害時(shí)血中的尿素氮、肌酐可有不同程度的增高。
總之，尿石患者的血液和尿液化驗(yàn)有助于了解尿石患者的腎功能、結(jié)石有無(wú)并發(fā)感染、結(jié)石可能的類(lèi)型及結(jié)石成因，并對(duì)指導(dǎo)結(jié)石的治療及預(yù)防起作用。
二、影像學(xué)檢查：
1.X線檢查
X線檢查是診斷尿路結(jié)石最重要的方法。包括腹部平片、排泄性尿路造影、逆行腎盂造影、或作經(jīng)皮腎穿刺造影等。
(1)尿路平片：
尿路X線平片是診斷尿路結(jié)石最基本的方法。根據(jù)腎、輸尿管、膀胱、尿道區(qū)的不透X線陰影，可以初步得出有無(wú)結(jié)石的診斷。結(jié)石中的含鈣量不同，對(duì)X線的透過(guò)程度也不同。大約40%的結(jié)石可以根據(jù)在X線平片上顯示的致密影來(lái)判斷結(jié)石的成分，草酸鈣結(jié)石最不透X線;磷酸鎂銨次之;尿酸結(jié)石是最常見(jiàn)的可透X線結(jié)石。胱氨酸結(jié)石因含硫而略不透X線。但是茚地那韋結(jié)石及某些基質(zhì)結(jié)石在平掃的CT片是可以顯影。腎鈣化常見(jiàn)于髓質(zhì)海綿腎(接近沉積在擴(kuò)張的集合管)。也可與腰椎橫突的密度進(jìn)行比較，并作出診斷。還有10%的不含鈣結(jié)石不易被X線平片所發(fā)現(xiàn)。
腹部的鈣化陰影可與尿路結(jié)石相混淆。這些鈣化的陰影主要有：
①腸道內(nèi)的污物及氣體。
②腸系膜淋巴結(jié)鈣化陰影。
③骨骼部分的骨島形成(如骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域)、第11、12肋軟骨鈣化。
④骨盆區(qū)域的靜脈鈣化所形成的“靜脈石”陰影。
⑤體外的異物干擾(如紐扣、褲帶上打的結(jié)等)。
⑥消化道鋇劑檢查后沒(méi)有排凈的鋇劑。
(2)排泄性尿路造影：
排泄性尿路造影除了可以進(jìn)一步確認(rèn)在X線平片上不透X線陰影與尿路的關(guān)系外，還可見(jiàn)患側(cè)上尿路顯影延遲;腎影增大;腎盂及梗阻上方的輸尿管擴(kuò)張、迂曲等改變，并據(jù)此了解腎臟的功能情況。必要時(shí)需延長(zhǎng)造影的時(shí)間以求患側(cè)滿(mǎn)意顯影。對(duì)輸尿管壁段的結(jié)石，充盈的膀胱影可掩蓋結(jié)石的影像，此時(shí)可囑患者排尿后再攝片?？赏竂線的結(jié)石在IVU片上可表現(xiàn)為充盈缺損。通過(guò)IVU片還可以了解腎臟的形態(tài)、有無(wú)畸形等情況。通過(guò)IVU還可顯示出腎盞憩室的結(jié)石與集合系統(tǒng)的關(guān)系。
(3)急性腎絞痛時(shí)的X線造影檢查：
對(duì)經(jīng)常規(guī)檢查還無(wú)法明確診斷的患者，如急診腎圖表現(xiàn)為梗阻型腎圖，可立即進(jìn)行排泄性尿路造影檢查。只要作好必要的準(zhǔn)備(如給患者緩解疼痛)并適當(dāng)延長(zhǎng)造影的時(shí)間，絕大多數(shù)患者可以獲得明確的診斷的。其主要表現(xiàn)為：患側(cè)腎臟顯影時(shí)間延遲(一般于120～240min時(shí)可達(dá)到目的)、腎臟體積增大，造影劑在結(jié)石的部位排泄受阻。據(jù)此，可以明確結(jié)石的診斷。急診泌尿系造影的機(jī)制為：
①一側(cè)上尿路急性梗阻時(shí)，健側(cè)腎臟的代償功能不能很快出現(xiàn)，使造影劑能在血液內(nèi)滯留較長(zhǎng)的時(shí)間。
②輸尿管急性梗阻后，患側(cè)腎臟內(nèi)有回流發(fā)生。一方面降低了患側(cè)上尿路的壓力，改善腎皮質(zhì)的血液循環(huán)，較長(zhǎng)時(shí)間地維持腎單位的功能;另一方面使梗阻部位以上潴留的尿液不斷更新，并從血液中得到造影劑，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后終于使梗阻以上部位清晰地顯影。
(4)逆行造影：
在下列情況下需要行逆行造影以協(xié)助診斷：
①因種種原因致使排泄性尿路造影不滿(mǎn)意時(shí);
②排泄性尿路造影發(fā)現(xiàn)腎、輸尿管的病變，需要進(jìn)一步明確病變的部位、范圍和性質(zhì)時(shí);
③懷疑腎內(nèi)有陰性結(jié)石、息肉時(shí);
④某些腎鹿角型結(jié)石手術(shù)前，逆行造影可幫助了解結(jié)石與腎盂、腎盞的關(guān)系。造影劑可為泛影葡胺，也可為空氣。隨著診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，逆行造影的應(yīng)用已大為減少。
(5)腎穿刺造影：
在逆行造影失敗時(shí)，可進(jìn)行腎穿刺造影。因可能會(huì)引起一些并發(fā)癥，故現(xiàn)已很少使用。
2.腎圖
腎圖是診斷尿路梗阻的一種安全可靠、簡(jiǎn)便無(wú)痛苦的方法，可了解分腎功能和各側(cè)上尿路通暢的情況，作為了解病情發(fā)展及觀察療效的指標(biāo)。其靈敏度遠(yuǎn)較排泄性尿路造影為高。利尿腎圖則可以對(duì)功能性梗阻及機(jī)械性梗阻進(jìn)行鑒別。急性腎絞痛時(shí)如尿常規(guī)有紅細(xì)胞但KUB未見(jiàn)結(jié)石的陰影而不能明確診斷時(shí)，可急診行腎圖檢查。如出現(xiàn)患側(cè)梗阻性腎圖，則可確定是患側(cè)上尿路有梗阻，而與其他急腹癥相鑒別。
3.超聲檢查
B超檢查可對(duì)腎內(nèi)有無(wú)結(jié)石及有無(wú)其他合并病變作出診斷，確定腎臟有無(wú)積水。尤其能發(fā)現(xiàn)可透X線的尿路結(jié)石，還能對(duì)結(jié)石造成的腎損害和某些結(jié)石的病因提供一定的證據(jù)。但B超也有一定的局限性，它不能鑒別腎臟的鈣化與結(jié)石、不能直觀地了解結(jié)石與腎之間的關(guān)系、也不能看出結(jié)石對(duì)腎的具體影響，更重要的是B超不能對(duì)如何治療結(jié)石提供足夠的證據(jù)。大約1/4以上B超正常的患者在IVU檢查時(shí)診斷為輸尿管結(jié)石。因此，B超對(duì)尿路結(jié)石的診斷只能作為一種輔助或篩選檢查。在B超發(fā)現(xiàn)有結(jié)石后，應(yīng)作進(jìn)一步檢查，如排泄性尿路造影等。
4.CT檢查
并非所有的尿石患者均需作CT檢查。CT檢查可顯示腎臟大小、輪廓、腎結(jié)石、腎積水、腎實(shí)質(zhì)病變及腎實(shí)質(zhì)剩余情況，還能鑒別腎囊腫或腎積水;可以辨認(rèn)尿路以外引起的尿路梗阻病變?nèi)绺鼓ず竽[瘤、盆腔腫瘤等;增強(qiáng)造影可了解腎臟的功能;對(duì)因結(jié)石引起的急性腎功能衰竭，CT能有助于診斷的確立。因此，只有對(duì)X線不顯影的陰性結(jié)石以及一些通過(guò)常規(guī)檢查無(wú)法確定診斷進(jìn)而影響手術(shù)方法選擇的尿石患者，才需要進(jìn)行CT檢查。非增強(qiáng)的螺旋CT(NCHCT)由于資料可以?xún)?chǔ)存、重建而得到應(yīng)用。檢查的時(shí)間快、費(fèi)用低、沒(méi)有造影劑的副作用、放射的劑量小、還可與腹部其他與腎絞痛容易混淆的疾病(如闌尾炎、卵巢囊腫等)相鑒別。其診斷腎、輸尿管結(jié)石的敏感性在96%～100%之間，特異性在92%～97%之間。
NCHCT的掃描的范圍為劍突至恥骨聯(lián)合下方。在NCHCT片上，所有結(jié)石都是高密度，且能顯示腎積水及腎皮質(zhì)的厚度。
5.磁共振
磁共振尿路造影對(duì)診斷尿路擴(kuò)張很有效。對(duì)96%的尿路梗阻診斷有效，尤其是對(duì)腎功能損害、造影劑過(guò)敏、禁忌X線檢查者。也適合于孕婦及兒童。
結(jié)石在磁共振上均顯示低信號(hào)。但需根據(jù)病史及其他影像學(xué)資料與血凝塊相鑒別。
磁共振尿路成像(MRU)通過(guò)對(duì)重T2加權(quán)效果使含水器官顯像的原理成像。該技術(shù)對(duì)流速慢或停止的液體(如腦脊液、膽汁、尿液等)非常敏感，呈高信號(hào);而實(shí)質(zhì)性器官及流動(dòng)的液體呈低信號(hào)，達(dá)到水成像的清晰效果。這項(xiàng)技術(shù)不用造影劑、沒(méi)有放射線，具有安全、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，可獲得類(lèi)似排泄性尿路造影的效果。在MRU上，腎結(jié)石、膀胱結(jié)石均表現(xiàn)為低信號(hào)，與周?chē)哪蛞焊咝盘?hào)相比表現(xiàn)為充盈缺損。但是，它也需與血塊、腫瘤等相鑒別。MRU除用于輸尿管結(jié)石引起的梗阻外，對(duì)其他原因引起的上尿路梗阻(如腎盂輸尿管交界處狹窄)、輸尿管囊腫、輸尿管異位開(kāi)口等也有很好的診斷作用。
