一、發(fā)病原因
股骨頭壞死的病因很多。一般認(rèn)為有解剖學(xué)因素：由于解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)造成局部血供較少，側(cè)支循環(huán)少，如受外傷、勞損或其他原因容易使其遭受損傷失去血供來(lái)源而發(fā)生壞死。生物力學(xué)的血流動(dòng)力學(xué)原因：很多原因可使骨髓內(nèi)壓升高，因而使骨內(nèi)循環(huán)量減少，引起組織缺氧。缺氧又可使骨髓組織腫脹，腫脹使髓內(nèi)壓更升高，如此惡性循環(huán)，終致骨缺血性壞死。此外，某些部位應(yīng)力集中可使骨質(zhì)壓縮，骨髓內(nèi)壓升高，同樣發(fā)生上述變化致骨缺血壞死。生物物理學(xué)因素：放射、過(guò)冷、過(guò)熱等都可引起局部骨質(zhì)壞死。還有，大量服用腎上腺皮質(zhì)類固醇后，體內(nèi)脂肪栓子堵塞終末血管，使骨骺部血供障礙而發(fā)病。也有人認(rèn)為與濫用吲哚美辛類藥物有關(guān)。還有按創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性分類。
1.創(chuàng)傷性因素
股骨頭壞死的病因可分為2類：創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。兩者的共同點(diǎn)是由于股骨頭各部分之間的側(cè)支循環(huán)有限，而使股骨頭容易受缺血和代謝異常而致?lián)p傷。股骨近端主要接受3組動(dòng)脈的血液供應(yīng)：①股骨頸基底關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán);②來(lái)自關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)的頸升支;③股骨頭圓韌帶動(dòng)脈。關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)是由后方的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的一個(gè)分支與前方旋股外側(cè)動(dòng)脈的分支組成，臀下動(dòng)脈也有小分支參與。頸升支在轉(zhuǎn)子間線和股骨頸后方由動(dòng)脈環(huán)發(fā)出后，在關(guān)節(jié)囊內(nèi)上行，到達(dá)并穿透骨骺關(guān)節(jié)軟骨邊緣處。在走行過(guò)程中，還發(fā)出分支穿透股骨頸至干骺端。在關(guān)節(jié)軟骨邊緣處，頸升支形成一個(gè)滑膜下關(guān)節(jié)囊內(nèi)動(dòng)脈環(huán)，由于解剖上的變異，后者可以連續(xù)或不連續(xù)。骨骺動(dòng)脈分支由囊內(nèi)動(dòng)脈環(huán)發(fā)出，穿入股骨頭供給骨骺血運(yùn)，骨骺動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，彼此之間幾乎沒有側(cè)支循環(huán)。圓韌帶動(dòng)脈是閉孔動(dòng)脈或旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的一個(gè)分支，它發(fā)出內(nèi)側(cè)骨骺動(dòng)脈，從卵圓窩處，穿入股骨頭。多數(shù)病人，外側(cè)骨骺動(dòng)脈供給股骨頭的大部分血運(yùn)，僅有1/3的病人，股骨頭的血運(yùn)，主要由來(lái)自圓韌帶動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)骨骺動(dòng)脈供給。
對(duì)于創(chuàng)傷性骨壞死，損傷與后果之間有明確的因果關(guān)系，即股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)脫位使股骨頭血液運(yùn)行發(fā)生機(jī)械性破壞，導(dǎo)致整個(gè)股骨頭或其中一部分壞死。其中，由于外側(cè)側(cè)支血管的撕裂或較靠近端的頭下型骨折使外側(cè)骨骺血管的骨內(nèi)部分，遭到破壞，因此，股骨頭外上方的血運(yùn)遭到破壞，甚至在股骨頸骨折移位后仍保留大部分或全部血運(yùn)的股骨頭，外側(cè)側(cè)支血管的血運(yùn)大多要遭到破壞。此時(shí)股骨頭賴以長(zhǎng)期存活的血供，主要來(lái)自較大的卵圓窩血管，較少一部分來(lái)自殘余的內(nèi)側(cè)側(cè)支血管。由于供給股骨頭血運(yùn)的血管位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)、骨質(zhì)外，因此，當(dāng)損傷后，血腫填塞使囊內(nèi)壓升高時(shí)，股骨頭血運(yùn)將會(huì)受到損害，進(jìn)而導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死。
2.非創(chuàng)傷性因素
非創(chuàng)傷性骨壞死的因果關(guān)系比較難確定，此類病人通常有發(fā)生骨壞死的危險(xiǎn)因素，最常見的表現(xiàn)為骨壞死及軟骨下骨折。但是，對(duì)于某些個(gè)別危險(xiǎn)因素來(lái)說(shuō)，只有少部分病人會(huì)發(fā)生癥狀性骨壞死。對(duì)一些公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，由于不能制作出相應(yīng)的非創(chuàng)傷性骨壞死動(dòng)物模型，這使我們難以完整認(rèn)識(shí)股骨頭壞死的基本生物學(xué)過(guò)程。依據(jù)不同危險(xiǎn)因素，損傷的機(jī)制可能為血管內(nèi)凝血、血栓栓塞、血管壁損傷或血管受壓。對(duì)某個(gè)病人來(lái)說(shuō)，病灶的大小和部位很有可能表明，此處股骨頭的血供比較獨(dú)特，并且是血供最容易受到損害的交界部分。股骨頭的外上部分是最常受累的部位。不存在已知的危險(xiǎn)因素或者無(wú)創(chuàng)傷病史的股骨頭壞死通常稱為特發(fā)性股骨頭壞死。
發(fā)生股骨頭壞死所需酒精的最低限量估計(jì)為每周400ml以上的純酒精，總量達(dá)150升。同樣，使用激素的危險(xiǎn)性也取決于劑量和使用時(shí)間，但大劑量使用并不增加其危險(xiǎn)性，發(fā)生骨壞死的閾值可能是連續(xù)應(yīng)用激素累計(jì)達(dá)2000mg。激素使用量每天增加20mg，骨壞死的危險(xiǎn)性將增加5%。但是，激素的絕對(duì)安全劑量卻很難確定。也有小劑量激素引起股骨頭壞死的報(bào)道。這表明，股骨頭壞死的發(fā)病可能存在其他個(gè)體特異性的危險(xiǎn)因素。
二、發(fā)病機(jī)制
對(duì)于外傷性骨壞死大家比較一致地認(rèn)為是由于一定部位的局部血管供應(yīng)系統(tǒng)的特殊性，外傷后造成血運(yùn)的中斷，再血管化的不完全和局部應(yīng)力的作用，發(fā)生典型的骨壞死。對(duì)于非外傷性骨壞死，由于缺乏與人類發(fā)病情況完全相近的動(dòng)物模型，對(duì)該病仍缺乏認(rèn)識(shí)，發(fā)病機(jī)理不清楚，但和局部的血運(yùn)狀態(tài)仍密切相關(guān)。因引起骨壞死的原因很多，但骨壞死總是好發(fā)于一定的解剖部位，和兒童骨骺壞死癥的發(fā)病部位雷同，如股骨頭、腕舟骨、跗舟骨、月骨、距骨等，局部血運(yùn)都很差，故局部的血運(yùn)條件無(wú)疑是一個(gè)重要因素。
對(duì)于非創(chuàng)傷性骨壞死目前主要有以下學(xué)說(shuō)。
1.脂肪栓塞學(xué)說(shuō)
認(rèn)為骨壞死最初的原因是由于脂肪栓子梗死于骨內(nèi)血管，脂肪栓子經(jīng)脂酶作用分解出游離脂肪酸，其中的油酸引起骨髓的毒性反應(yīng)，毛細(xì)血管內(nèi)膜明顯剝離，產(chǎn)生淤血、水腫，從而在脂肪栓脂蛋白失穩(wěn)。骨髓和脂肪庫(kù)的崩解。
2.骨內(nèi)壓力增高學(xué)說(shuō)
認(rèn)為骨壞死類似一種筋膜間隔綜合征，主要由骨內(nèi)血管外的壓力增高所致。如骨外動(dòng)脈壓不變，而骨內(nèi)血管外壓力增高，則可導(dǎo)致血流量減少，導(dǎo)致缺血，缺血可引起骨髓水腫，再引起髓內(nèi)壓增高，反過(guò)來(lái)又引起更嚴(yán)重的缺血，形成惡性循環(huán)，使病情不斷加重。正像筋膜間隔綜合征早期筋膜切開可以避免軟組織壞死，在許多情況下通過(guò)早期髓芯減壓，降低髓內(nèi)壓，打破缺血的惡性循環(huán)，對(duì)廣泛性的骨壞死，可以減輕疼痛，使骨改變停止。骨內(nèi)壓的增高主要是由于引起骨壞死的各種病因，通過(guò)骨外的動(dòng)脈因素、靜脈因素，骨內(nèi)的動(dòng)脈因素、靜脈因素，血管外因素和細(xì)胞毒因素引起。
3.累積性細(xì)胞損害學(xué)說(shuō)
認(rèn)為骨壞死是由于許多因素作用下的結(jié)果。各種致病因素通過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)使骨組織細(xì)胞處于一種進(jìn)行性的疾病狀態(tài)，而皮質(zhì)激素的使用，通過(guò)直接的細(xì)胞毒性、骨內(nèi)脂肪貯存、骨內(nèi)壓力增高以及脂肪栓塞等途徑，對(duì)骨組織細(xì)胞起到最后的致死性損害。而骨壞死總是發(fā)生在如股骨頭、肱骨頭，距骨等局部血供較差的部位，其局部的解剖學(xué)特點(diǎn)也是其發(fā)病的先決條件。
