一、發(fā)病原因
現(xiàn)已公認(rèn)，預(yù)激的病因是正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)以外的先天性房室附加通道（簡(jiǎn)稱旁路）存在。多數(shù)預(yù)激綜合征患者無(wú)器質(zhì)性心臟病，少數(shù)見(jiàn)于三尖瓣下移畸形，糾正型大血管錯(cuò)位、三尖瓣閉鎖、右位心、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥及心肌病等。此外，尚有家族性發(fā)病的報(bào)道。
1、遺傳學(xué)特性
預(yù)激綜合征發(fā)病年齡因調(diào)查人群的基數(shù)不同而異，在正常健康人群中為0.01～0.3%，平均為0.15%，在先天性心臟病兒童中，預(yù)激綜合征的發(fā)病率為0.3%～1.0%。預(yù)激綜合征可發(fā)生于任何年齡組，從新生兒、嬰兒、到老年，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生率減少，同卵雙生子男性多于女性。大多數(shù)成人預(yù)激綜合征心臟是正常的，少數(shù)可伴有后天性或先天性心臟病變。旁路雖然是先天的，但它的表現(xiàn)可以在以后數(shù)十年發(fā)現(xiàn)，呈現(xiàn)獲得性疾病表現(xiàn)。預(yù)激綜合征病人的親屬，特別是多旁路病人的親屬，預(yù)激發(fā)生率是增加的，提示為獲得性遺傳形式。Mehdirad報(bào)道4個(gè)家系發(fā)現(xiàn)預(yù)激綜合征并心室肥厚型心肌病，存在常染色體顯性遺傳，基因位點(diǎn)7q3。蕭建中發(fā)現(xiàn)1例為母系遺傳的胰島素依賴型糖尿病家系，患者均合并A型預(yù)激綜合征，分子生物學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)線粒體tRNAILen基因3243位點(diǎn)突變。故認(rèn)為預(yù)激綜合征與染色體及基因異常有關(guān)，但確切的遺傳方式有待深入研究。
2、旁路解剖特點(diǎn)
通過(guò)心臟電生理研究，目前已證實(shí)預(yù)激綜合征是由于心房與心室間存在附加傳導(dǎo)束引起。旁路的傳導(dǎo)速度快，心房沖動(dòng)部分經(jīng)旁路快速下傳，提前到達(dá)旁路的心室端，激動(dòng)鄰近心肌，從而造成心室提前激動(dòng)和改變心室肌正常興奮順序，其結(jié)果是心電圖上QRS波群畸形，起始部分有預(yù)激波（δ波）。心房沖動(dòng)的其余部分可沿正常途徑下傳，與旁路引起的心室激動(dòng)合并形成心室融合波。心室融合波的形態(tài)由正常與旁路的不應(yīng)期長(zhǎng)短決定。正常通路不應(yīng)期長(zhǎng)，或沖動(dòng)大部沿旁路傳導(dǎo)，則QRS畸形明顯；旁路不應(yīng)期長(zhǎng)，則心室融合波接近正常。預(yù)激綜合征患者房室間存在兩條傳導(dǎo)通路，容易發(fā)生折返和折返性心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)大多經(jīng)旁路逆?zhèn)鞫卣Ｍǖ老聜鳎蚨膭?dòng)過(guò)速的QRS波群形態(tài)正常；偶見(jiàn)沖動(dòng)經(jīng)旁路下傳而沿正常通道逆?zhèn)?、造成心?dòng)過(guò)速時(shí)QRS波群呈預(yù)激狀。預(yù)激患者也可有房顫或房撲發(fā)作，這種發(fā)作大多由沖動(dòng)逆?zhèn)?、在心房易損期抵達(dá)心房所致。房撲和房顫時(shí)，沖動(dòng)在交接處組織內(nèi)的隱匿傳導(dǎo)，促使沖動(dòng)大部或全部經(jīng)旁路傳至心室。心室率極快、QRS波群畸形的房撲或房顫，有時(shí)可發(fā)展為室顫。旁路的單向阻滯（大多為下傳阻滯）可使心電圖無(wú)預(yù)激表現(xiàn)，但有室上性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作；電生理研究可證實(shí)旁路參與心動(dòng)過(guò)速的折返。旁路的Ⅱ度傳導(dǎo)阻滯可導(dǎo)致心電圖上預(yù)激表現(xiàn)間歇出現(xiàn)。
目前經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的房室附加傳導(dǎo)束有：
(1)房室副束即肯氏(Kent)束：
位于房室溝的左側(cè)或右側(cè)，連接心房與心室，預(yù)激綜合征多由此束引起。
(2)房束副束即詹姆(James)束：
為后結(jié)間束的另一纖維，繞過(guò)房室交界區(qū)的上部及中部而與房室束相連。
(3)束室副束又稱馬漢(Mahaim)束：
連接房室交界區(qū)與室間隔。以上附加傳導(dǎo)束可單獨(dú)存在或并存。近年來(lái)對(duì)并發(fā)頑固性室上性心動(dòng)過(guò)速的病例采用射頻消融術(shù)或手術(shù)切斷附加傳導(dǎo)束，術(shù)后預(yù)激綜合征及心動(dòng)過(guò)速消失，進(jìn)一步證實(shí)了這一論點(diǎn)。
二、發(fā)病機(jī)制
根據(jù)旁路的解剖分型和旁路的生理特性及心電圖特點(diǎn)，預(yù)激綜合征分為：
?、俚湫皖A(yù)激綜合征(Kent束預(yù)激綜合征)；
②短P-R間期綜合征；
?、跰ahaim預(yù)激綜合征；
?、荛g歇性預(yù)激綜合征；
?、蓦[匿性預(yù)激綜合征。
1、Kent束預(yù)激綜合征
在小兒多見(jiàn)，預(yù)激綜合征由Kent束引起，激動(dòng)從心房下傳到心室，同時(shí)通過(guò)房室間旁路及正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)兩條通路，因異常的房室傳導(dǎo)束越過(guò)房室交接區(qū)的速度快，故激動(dòng)提前到達(dá)心室，使一部分心室肌預(yù)先應(yīng)激，因此P-R間期縮短。這些異常的傳導(dǎo)束是由普通心肌細(xì)胞組成，激動(dòng)下傳到達(dá)心室后，在心室的傳播是通過(guò)心室肌進(jìn)行的，心室肌傳導(dǎo)速度為300～400mm/s，比正常通過(guò)室內(nèi)傳導(dǎo)纖維傳播的速度緩慢，只能使一部分心肌除極，故QRS波起始部分畸形而粗鈍，形成預(yù)激波(δ波)，而由正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳的激動(dòng)到達(dá)心室，循心室的正常傳導(dǎo)纖維-希氏束、束支及浦肯野纖維擴(kuò)散。
房室束傳導(dǎo)速度為1000～1500mm/s，浦肯野纖維為4000mm/s，使尚未除極的大部分心室迅速除極，故預(yù)激綜合征的QRS波較正常增寬，時(shí)間延長(zhǎng)，而從P波開(kāi)始至QRS波結(jié)束的時(shí)間(P-J時(shí)限)仍為正常。QRS波時(shí)間增加的部分相當(dāng)于P-R間期縮短的時(shí)間。由此可見(jiàn)，預(yù)激綜合征的QRS波實(shí)際上是室性融合波，室上性激動(dòng)通過(guò)異常的房室旁路及正常房室傳導(dǎo)途徑兩路下傳，各自激動(dòng)一部分心室肌，在心室內(nèi)產(chǎn)生干擾。
2、短P-R間期綜合征
臨床上短P-R間期綜合征并不少見(jiàn)，多見(jiàn)于兒童及青少年，但合并陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速者并不多見(jiàn)。當(dāng)短P-R間期綜合征并發(fā)心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)時(shí)，心室率更加快速，有引起猝死的危險(xiǎn)性。短P-R間期綜合征的產(chǎn)生機(jī)制有以下3種解釋：
(1)James預(yù)激綜合征：
因James束繞過(guò)了房室結(jié)直達(dá)房室結(jié)下部，竇性激動(dòng)直接經(jīng)過(guò)James束抵達(dá)希氏束，避開(kāi)了房室結(jié)的閘門作用，故P-R間期縮短。在此基礎(chǔ)上反復(fù)發(fā)作心動(dòng)過(guò)速者，稱為L(zhǎng)GL綜合征。
(2)小房室結(jié)：
即房室結(jié)發(fā)育短小。
(3)房室結(jié)內(nèi)存在快徑路。
3、Mahaim預(yù)激綜合征
1941年Mahaim等首先描述了某些傳導(dǎo)束起始于房室結(jié)的下部、希氏束、束支等部位，終止于室間隔嵴部或心室肌。分為結(jié)室旁路、束室旁路等，統(tǒng)稱為Mahaim束。與Kent束相比長(zhǎng)度較短，極其纖細(xì)。兒童多見(jiàn)，隨年齡增長(zhǎng)而減少。Mahaim束引起的預(yù)激綜合征很少見(jiàn)。心電圖特征是P-R間期正常或延長(zhǎng)，QRS時(shí)限增寬，有預(yù)激波，出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變，P-T間期正?；蚵匝娱L(zhǎng)，可并發(fā)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。近年的研究發(fā)現(xiàn)，心房與心室之間也存在著具有Mahaim束電生理特點(diǎn)的旁路，稱Mahaim束型旁路。其組織結(jié)構(gòu)及電生理特點(diǎn)都與房室結(jié)相似。該束起自右心房，多為單根，由于纖細(xì)，電阻性能高，傳導(dǎo)速度慢，故P-R間期正常或延長(zhǎng)。
目前發(fā)現(xiàn)的Mahaim束都位于右房與右室之間，心室端位于右室心尖部，只有向前的傳導(dǎo)性能，而無(wú)逆?zhèn)鞴δ?，并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，QRS都寬大畸形。心電圖對(duì)診斷Mahaim預(yù)激綜合征有較高的特異性，可為臨床提供可靠的證據(jù)。由于該束都位于右側(cè)，下傳QRS波群類似左束支阻滯圖形。與左束支阻滯相比，又具有以下特點(diǎn)：
?、倩颊叨嗄贻p，無(wú)器質(zhì)性心臟病；
?、谟行膭?dòng)過(guò)速史；
?、圩笫ё铚r(shí)V1、、V2多呈rS或QS型，r波纖細(xì)，而Mahaim束下傳的QRS波群在V1～V4導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，r波較寬；
?、芤蚺月方K止于右室心尖部，QRS電軸顯著左偏。
4、間歇性預(yù)激綜合征：
隨著動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)的進(jìn)步，間歇預(yù)激綜合征的檢出率不斷增加，大多數(shù)預(yù)激綜合征患者表現(xiàn)為間歇性、陣發(fā)性及一過(guò)性。像房室結(jié)一樣，旁路也可發(fā)生一度至三度前向阻滯。房室傳導(dǎo)正常，旁路發(fā)生一度阻滯時(shí)，預(yù)激波振幅和時(shí)間可明顯減少或消失。房室結(jié)與旁路同時(shí)存在一度前向阻滯時(shí)，房室結(jié)傳導(dǎo)速度慢于旁路前傳速度時(shí)，表現(xiàn)為P-R間期延長(zhǎng)加預(yù)激綜合征圖形。
旁路發(fā)生二度前向阻滯，是產(chǎn)生間歇性預(yù)激綜合征的電生理機(jī)制。有以下3種表現(xiàn)：
?、倥月非皞髯铚c心率變化無(wú)關(guān)；
?、?相前向阻滯，心率加快時(shí)預(yù)激波形消失；
?、?相前向阻滯，心率減慢以后預(yù)激波形的數(shù)目小于正常室內(nèi)傳導(dǎo)，旁路發(fā)生幾乎完全性前向阻滯時(shí)，偶見(jiàn)預(yù)激綜合征波形。一旦出現(xiàn)三度前向阻滯，預(yù)激綜合征圖形消失。竇性心律伴發(fā)的間歇性預(yù)激綜合征，有時(shí)很像舒張晚期室性期前收縮，應(yīng)注意鑒別。預(yù)激綜合征間歇出現(xiàn)時(shí)，P-R間期縮短，QRS時(shí)間增寬，QRS起始部有預(yù)激波。舒張晚期室性期前收縮出現(xiàn)于竇性P波結(jié)束之后時(shí)，很像間歇性預(yù)激綜合征。鑒別要點(diǎn)是后者頻發(fā)出現(xiàn)時(shí)，P-R間期不固定，P-R間期長(zhǎng)到一定程度時(shí)，可出現(xiàn)波形變窄的室性融合波，聯(lián)律問(wèn)期變短時(shí)，其前無(wú)P波，此時(shí)可明確診斷。
5、隱匿性預(yù)激綜合征
隱匿性旁路僅存在從心室向心房的單向傳導(dǎo)，而不能反方向傳導(dǎo)，在竇性心律，心室不能被預(yù)先激動(dòng)，所以，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖沒(méi)有WPW綜合征的心電圖表現(xiàn)，這種房室旁路稱為隱匿性旁路。由于WPW綜合征病人大多數(shù)心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制為經(jīng)房室結(jié)-希氏束前傳，經(jīng)旁路逆?zhèn)鞯拇笳鄯淡h(huán)所引起，所以隱匿性旁路即使僅存在逆?zhèn)鞴δ?，仍然能成為折返環(huán)的一部分，參與房室折返性心動(dòng)過(guò)速的形成，在心電圖上，心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS波正常，逆?zhèn)鱌波在QRS波之后的ST段或T波的上升支，往往提示為房室旁路參與逆?zhèn)鞯男膭?dòng)過(guò)速。引起旁路傳導(dǎo)單向阻滯的原因仍不清楚，可能與各種因素有關(guān)。在竇性心律時(shí)，心房沖動(dòng)，進(jìn)入旁路，但在接近旁路的心室插入部發(fā)生阻滯而出現(xiàn)左側(cè)或右側(cè)隱匿性旁路。在有前傳旁路病人出現(xiàn)功能阻滯時(shí)，在左側(cè)旁路，多見(jiàn)于在旁路的心室插入處，在右側(cè)旁路，多發(fā)生在旁路的心房插入處。心動(dòng)過(guò)速時(shí)，P波跟隨QRS波，因?yàn)楸仨毿氖壹?dòng)后沖動(dòng)才能進(jìn)入旁路，激動(dòng)心房，所以逆行P波一定發(fā)生在心室激動(dòng)后。在房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速則不同，心房通常在心室激動(dòng)時(shí)發(fā)生。逆行P波的形態(tài)與通常的逆行P波不同，因?yàn)樾姆康募?dòng)是偏心性的，也就是不同于正常逆?zhèn)鞯捻樞颉Ｔ诜渴医Y(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，逆?zhèn)餍姆考?dòng)從低位右房中隔部開(kāi)始，而隱匿性旁路，大多位于左側(cè)，使得逆?zhèn)餍姆考?dòng)從左房開(kāi)始，引起在肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生一個(gè)負(fù)面的逆行P波。
