臨床表現(xiàn)
尿路感染患者根據(jù)其分型不同，臨床可呈多樣化表現(xiàn)。本病臨床一般分為單純型(原發(fā)型)和復(fù)雜型(繼發(fā)型)兩種。
單純型尿路感染一般無生理或解剖異常，也無泌尿道手術(shù)和插管史，女性常見，多由大腸埃希桿菌從肛門或皮膚進入尿道、陰道繁殖并傳播，感染上行至腎引起急性腎盂腎炎，性生活則更有利病原體的上行感染。
復(fù)雜型尿路感染多繼發(fā)于尿路結(jié)石、尿路功能紊亂、泌尿系手術(shù)及留置尿管后。上尿路感染主要有急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎。下尿路感染有細菌性尿道炎;真菌性尿道炎;衣原體尿道炎;支原體尿道炎;滴蟲性尿道炎;淋病;膀胱炎等。
臨床上所說的尿路感染復(fù)發(fā)與復(fù)發(fā)性尿路感染是兩個不同的概念。尿路感染復(fù)發(fā)是指治療后菌尿轉(zhuǎn)陰性，但在停藥后6周內(nèi)再發(fā)，且致病菌和先前感染完全相同。復(fù)發(fā)的常見原因有：尿路解剖或功能異常，引起尿流不暢;抗菌藥選用不當、劑量和療程不足;或由于病變部位瘢痕形成，血流差，病灶內(nèi)抗菌藥物濃度不足。
復(fù)發(fā)性尿路感染是在1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次或3次以上者，稱為復(fù)發(fā)性尿路感染。男性可因前列腺炎或增生、腫瘤引起。
重新感染是指菌尿轉(zhuǎn)陰后，另一種與先前不同的致病菌侵入尿路引起的感染，一般在菌尿轉(zhuǎn)陰6周后再發(fā)。婦女的尿路感染再發(fā)，85%是重新感染。
綜上所述，由于尿路感染臨床變化范圍廣泛，估價尿路感染患者的臨床十分困難。從頻發(fā)癥狀性膿尿到嚴重的腎盂腎炎，從無癥狀性細菌尿到癥狀性細菌尿(急性尿道綜合征)。有的患者可表現(xiàn)為明顯的寒戰(zhàn)，體溫39～40℃，劇烈的腰痛和明顯革蘭陰性化膿菌的體征，提示患有急性腎盂腎炎;另有患者可能無這些典型癥狀，但又不能排除涉及到腎臟的病變，可能為隱匿性腎盂腎炎。本病雖變化多端，但仍有其常見的臨床表現(xiàn)。
1.急性尿道綜合征 急性尿道綜合征(acute urethral syndrome)又稱“無菌性尿頻-排尿不適綜合征”，是指僅有尿頻、尿急和(或)尿痛癥狀，而中段尿細菌定量培養(yǎng)陰性者。目前已部分明了急性尿道綜合征的原因。
有尿路感染癥狀的婦女中，40%～50%患者屬急性尿道綜合征。患此綜合征的婦女臨床上可基本分為2類：
(1)膿尿和真性尿路感染：大約70%的急性尿道綜合征婦女，尿檢時有膿尿和真性尿路感染存在。這類病人大部分為沙眼衣原體或常見的非致病菌如大腸埃希桿菌、腐生葡萄球菌感染，其細菌數(shù)少于有意義的細菌數(shù)(100～1萬個/ml)。其他患者為尿道結(jié)核、真菌性尿道感染、或罕見的腹腔或盆腔內(nèi)膿腫所致毗鄰尿道的炎癥。治療可服多西環(huán)素(強力霉素)0.1g，2次/d，療程7～14天，復(fù)發(fā)者需6周。同時需治療其配偶。
(2)無膿尿和致病菌存在：其余30%的急性尿道綜合征婦女雖有急性尿道綜合征，但無膿尿和致病菌的存在。推測這些癥狀的產(chǎn)生可能與外傷、性交損傷、局部刺激或過敏(如外用避孕藥、內(nèi)褲上的有機纖維、染料等過敏)、或其他尚未肯定的因素所致。但需3次清潔中段尿細菌培養(yǎng)陰性，并排除尿路結(jié)核、真菌、厭氧菌、衣原體、淋球菌感染的可能。本病治療應(yīng)檢查并去除前述可能引起本病的因素。由于本病大多數(shù)可能是焦慮性神經(jīng)官能癥的部分癥狀，可服用安定2.5mg，3次/d，谷維素10mg，3次/d，對減輕癥狀有幫助。
2.無癥狀性菌尿 無癥狀性菌尿(asymptomatic bacteriuria)指無泌尿道感染表現(xiàn)，僅偶有些輕度發(fā)熱、乏力，但多次尿細菌培養(yǎng)陽性，且菌落數(shù)大于1萬～10萬/ml。
本病多見于成年女性，發(fā)生率約為2%。以往認為此為一良性過程，無需治療?，F(xiàn)經(jīng)大量研究證實，長期的無癥狀性菌尿亦會損害腎功能，故治療應(yīng)與有癥狀尿路感染相同。特別是在兒童，因常有膀胱-輸尿管反流存在，無癥狀性菌尿易引起上尿路感染。孕婦無癥狀性菌尿常易發(fā)展為急性腎盂腎炎而導(dǎo)致敗血癥，因此在孕早期就應(yīng)開始預(yù)防性治療，性交后應(yīng)即服用呋喃咀啶0.05g、或頭孢立新0.25g，能有效防止尿路感染，且對母體和胎兒沒有影響。
3.復(fù)雜性的尿路感染 這一概念包括一系列廣泛的臨床綜合征，如無癥狀性菌尿、膀胱炎、腎盂腎炎、顯性尿膿毒血癥。在泌尿道有結(jié)構(gòu)異常(尿道或膀胱頸梗阻、多囊腎、結(jié)石梗阻、導(dǎo)管及其他異物的存在)、或功能異常(脊髓損傷、糖尿病或多發(fā)性硬化癥所致的神經(jīng)元性膀胱)、遺傳性尿道腎臟疾病或某一系統(tǒng)性疾病過程使患者對細菌侵入高度易感等因素時，病人常有泌尿道感染的存在。在上述情況存在時，能引起感染的病原微生物比單純性尿路感染更為廣泛，并且這些細菌對抗生素的耐藥性也較普遍人群要大的多。由于復(fù)雜性UTI的診治方法不同于那些非復(fù)雜性感染，所以臨床上區(qū)別對待很重要。
4.巨大腎膿腫和腎周膿腫 腎臟感染的兩種不常見類型是巨大腎膿腫和腎周膿腫。過去，大多數(shù)腎膿腫是繼發(fā)于血行性感染的金黃色葡萄球菌或較少見的A族鏈球菌感染，膿腫主要位于腎的皮質(zhì);目前，大部分膿腫是繼發(fā)于腎結(jié)石、腎或輸尿管梗阻的情況，由常見的大腸埃希桿菌所致。典型的膿腫位于腎臟皮髓質(zhì)交界處。由既往存在的腎囊腫發(fā)生感染而形成腎膿腫比較少見。鄰近部位如結(jié)腸或下部肋骨膿腫等病灶局部擴散所致的腎膿腫較為罕見。腎膿腫可延伸進入腎周圍組織。
腎和腎周膿腫的臨床表現(xiàn)常較為隱匿，有發(fā)熱、體重下降、夜間盜汗、厭食、伴有腹痛和背部疼痛等慢性炎癥癥狀。有時由于梗阻而發(fā)生與菌血癥有關(guān)的急性臨床表現(xiàn)，或表現(xiàn)為特異性尿路感染癥狀如尿痛、血尿和明顯的尿潴留。體檢可發(fā)現(xiàn)肋脊角有觸痛，甚至可觸及包塊，但有30%～50%的病人體檢可以正常。常規(guī)實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)有白細胞升高、貧血，尿檢查有炎癥改變?nèi)缒撃?、蛋白尿或兩者均有，超過半數(shù)的病人在出現(xiàn)膿腫時尿中可培養(yǎng)到同樣的細菌。要確定診斷必須依賴于排泄性尿路造影證實腎臟有包塊的存在。核素掃描、超聲波及CT檢查也可發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)或腎周的炎性包塊。如果膿腫未能得到及時引流或抗生素治療，則膿腫可向腹腔、胸部或皮膚擴散引起并發(fā)癥。
診斷
由于尿路感染疾病范圍的廣泛性，從尿痛-尿頻綜合征到發(fā)作性腎盂腎炎，從有癥狀性菌尿到無癥狀性菌尿，因此在臨床上不能僅僅只作出“尿路感染”的診斷，還必須對UTI患者進行病因診斷和定位診斷，從而使患者得到正確有效的治療和隨訪措施，進而減少若干年后慢性腎功能損害的發(fā)生率。
事實上，臨床醫(yī)師對尿路感染病因的準確判斷以及受累部位的定位診斷能力是有限的。病人若有明顯寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛、明顯的革蘭陰性膿毒血癥征象等臨床表現(xiàn)，容易作出腎盂腎炎的診斷。但是，如果沒有上述癥狀和體征，也不能排除腎臟疾病的可能，如隱匿性腎盂腎炎。因此在診治可疑UTI的病人時，應(yīng)該通過以下幾點綜合分析診斷：
1.診斷原則
(1)明確產(chǎn)生癥狀的病原菌和選擇理想的抗生素治療。
(2)明確感染的解剖部位，即感染是侵犯上尿路還是下尿路，或者是僅限于下尿路。對男性病人，還應(yīng)判定感染是否累及前列腺或膀胱。
(3)明確是否存在尿道結(jié)構(gòu)或功能異常并選擇合理的臨床處理措施，如可對病人進行膀胱鏡、排空性膀胱尿道造影、超聲波等檢查。
2.病史和體格檢查 雖然臨床癥狀與尿路感染不同部位之間沒有明確的相關(guān)性，但通?？蓮乃杉脑敱M病史中獲得有益的資料。
在檢查一位有急性UTI癥狀發(fā)作患者時，首先要考慮是否有提示全身性膿毒血癥或即將出現(xiàn)膿毒血癥的癥狀和體征，如突起的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸急促、腹部絞痛和劇烈的腰痛等，這類病人需要立即住院治療。如果病人無急性膿毒血癥，則應(yīng)該注意病人既往是否有UTI病、腎臟病、糖尿病、多發(fā)性硬化癥、其他神經(jīng)性疾病、腎結(jié)石、或先前有無泌尿生殖道器械操作等情況的存在。這些情況常易引起UTI，并且影響治療的效果。此外，仔細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查對提示神經(jīng)元性膀胱的存在尤為重要。
對于復(fù)發(fā)性UTI患者，應(yīng)特別注意詢問性生活史、對治療的反應(yīng)、停止治療與復(fù)發(fā)的時間關(guān)系：UTI復(fù)發(fā)與性交有關(guān)的女性患者，對每次性交后給予的抗生素治療可能有效;由沙眼衣原體感染所致的急性尿道綜合征女性患者，對抗衣原體治療可能暫時有效，但她們可從未經(jīng)治療的性伴侶再次感染(即所謂乒乓感染)，只有在雙方同時治療時才能治愈。判斷女性UTI的反復(fù)發(fā)作是復(fù)發(fā)還是重新感染，可參考前次治療結(jié)束與下次出現(xiàn)感染癥狀之間的時間長短。多數(shù)女性感染的復(fù)發(fā)是在4～7天出現(xiàn)。女性的重新感染，如果沒有膀胱功能障礙或某些其他泌尿道功能紊亂存在，兩次發(fā)作之間通常有一個較長的間歇期。
對有持續(xù)性前列腺感染病灶存在的男性患者，其感染可在相似的常規(guī)治療之后很快復(fù)發(fā)。除此之外，應(yīng)積極尋找是否存在前列腺梗阻對尿流的影響(例如：尿流變細，尿不盡感，夜尿或滴尿)。
對可疑慢性腎盂腎炎和反流性腎病病人進行檢查時，應(yīng)注意詢問在兒童和妊娠期間是否存在UTI病史;以及是否存在腎臟功能異常表現(xiàn)，如高血壓、蛋白尿、多尿、夜尿和尿頻等。
尿感的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實驗室檢查，有人曾報道對297例住院尿感患者的分析，有癥狀者只占66.5%。凡是有真性細菌尿者，均應(yīng)診斷為尿感。真性細菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌生長;導(dǎo)尿細菌定量培養(yǎng)≥10萬/ml;清潔中段尿定量培養(yǎng)≥10萬/ml，且為同一菌種，才能確定為真性細菌尿。必須指明，有明顯尿頻、排尿不適的婦女，尿中有較多的白細胞，如中段尿含菌數(shù)>100/ml，亦可診為尿感，甚至在等待培養(yǎng)報告時，亦可先擬診為尿感。
尿液氨水味的鑒別診斷：
1、尿液爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒患者的尿液呈爛蘋果味。
2、尿液臭味：如有泌尿系感染，尿液會變混濁、惡臭。
1.性生活后馬上排尿：性交后馬上去洗手間，即使細菌已經(jīng)進入膀胱，也可以通過排尿?qū)⑺懦鲶w外。
2.及時排尿：排尿時，尿液將尿道和陰道口的細菌沖刷掉，有天然的清潔作用。
3.避免污染：引起感染的細菌最常見的是大腸桿菌。正常情況下，它寄生在腸道里，并不引起病癥，但如果由肛門進入尿道口，就會導(dǎo)致尿道發(fā)炎。所以大便后用干凈的衛(wèi)生紙擦拭，要按從前往后的順序，以免污染陰道口。如果洗手間有沖洗設(shè)備，最好認真地沖洗肛門部位。
4.補充維生素C：維生素C能提高尿液的酸度，使各種誘發(fā)尿道感染的細菌不易生存。所以，多喝橙汁、檸檬酸、獼猴桃汁之類的富含維生素飲料對預(yù)防尿路感染有益。
5.向醫(yī)生咨詢：有時候即使做到了所有應(yīng)當做的事情，仍然會得感染。如果出現(xiàn)了上面的癥狀，盡快向醫(yī)生求教。如果經(jīng)常性的發(fā)生感染，像一年4—5次，那么千萬不要忽視，有必要求助醫(yī)生，制定一個預(yù)防或治療計劃，與醫(yī)生一道查明是什么原因引起反復(fù)感染。
