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疾病癥狀

顱內(nèi)高壓

 

  1.頭痛,是顱內(nèi)高壓最常見的癥狀,顱內(nèi)壓愈高,頭痛愈明顯,多為彌漫性鈍痛。疼痛好發(fā)于晨起時(shí),常呈待續(xù)性或陣發(fā)性加重。任何引起顱內(nèi)壓增高的因素如咳嗽、排便等均可使疼痛加劇。嘔吐或過度換氣可使頭痛減輕。急性顱內(nèi)壓增高頭痛劇烈,坐立不安,往往伴有噴射性嘔吐。

  2.嘔吐,一般與飲食無關(guān),嘔吐前有或無惡心,常呈噴射性,且多伴有劇烈頭痛、頭昏,頭痛劇烈時(shí)嘔吐癥狀也較重。

  3.視力障礙,表現(xiàn)為一過性黑朦,逐漸發(fā)展為視力減退甚至失明。眼底檢查可見視乳頭水腫,靜脈擴(kuò)張、出血。壓迫時(shí)可表現(xiàn)復(fù)視,急性顱內(nèi)高壓可無視乳頭水腫表現(xiàn).

  4.意識障礙,煩躁、淡漠、遲鈍、嗜睡,甚至昏迷。

  5.癲癇或肢體強(qiáng)直性發(fā)作。

  6.生命體征變化,血壓升高,脈搏慢而洪大,呼吸慢而深即庫欣(Cushing)三主征。嚴(yán)重顱內(nèi)壓升高者脈搏可在每分鐘50次以下,呼吸每分鐘l0次左右,收縮壓可達(dá)24kPa(l80mmHg)以止,此為腦疝的先兆征象。

  7.腦疝的表現(xiàn),顱內(nèi)壓升高到一定程度,部分腦組織發(fā)生移位,擠人硬腦膜的裂隙或枕骨大孔壓迫附近的神經(jīng)、血管和腦干,產(chǎn)生一系列癥狀和體征。常見腦疝有兩種.

  (1)小腦幕切跡疝(顳葉溝回疝),同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹,表現(xiàn)為眼險(xiǎn)下垂,瞳孔擴(kuò)大,對光反射遲鈍或消失,不同程度的意識障礙,生命體征變化,對側(cè)肢體癱瘓和出現(xiàn)病理反射。

  (2)枕骨大孔疝(小腦扁桃體疝),后頸部及枕部疼痛,頸肌強(qiáng)直,強(qiáng)迫頭位嗜睡,意識障礙,大、小使失禁甚至深昏迷,雙側(cè)瞳孔散大,對光反射遲鈍或消失,呼吸深慢或突然停止。

  8.輔助檢查:

  (1)腰穿測壓,在L2~3間隙穿刺測壓,若壓力>I.8kPa(l3.5mmHg或l80cmH2O)即可確診。疑有腦疝形成者,不宜做腰穿。

  (2)顱內(nèi)壓監(jiān)測.較腰穿測壓準(zhǔn)確,可動態(tài)了解顱內(nèi)壓變化。

  a.輕度升高.壓力為2.0~2.7kP.(15~20mmHg)。

  b.中度升高,2.8~5.3kP(21~40mmHg)。

  c.重度升高,>5.3kP(40mmHg)。

  (3)腦血管造影、CT和磁共振等可間接診斷顱內(nèi)高壓。

  顱內(nèi)高壓癥狀需要和下面的癥狀相互鑒別。

  一、腦積水

  (一) 病史

  1. 先天性腦積水出生時(shí)即有癥狀,如較常見的Dandy-Walk異常(第四腦室孔閉鎖、第四腦室擴(kuò)張、頭顱過長或小腦末端形成的囊腫堵塞了顱后窩),有家族史。

  2. 繼發(fā)性腦積水可有腦炎和腦膜炎史,或生后有顱內(nèi)出血史。

  3. 多數(shù)病人有頭大,智能落后,精神萎靡,嗜睡,發(fā)育落后和營養(yǎng)不良等表現(xiàn)。

  (二) 體格檢查

  1. 頭圍增大,囟門膨出,顱縫裂開,頭顱外形變圓,叩診有破壺音,顱骨變薄,甚至呈半透明狀。額和顳部可見靜脈怒張。顱骨透照試驗(yàn)陽性。

  2. 兩眼落日狀,多數(shù)病人有眼球震顫。

  3. 病人常有抽動,或有反復(fù)驚厥發(fā)作。另外可見顱神經(jīng)麻痹,肢體癱瘓,肌張力高或共濟(jì)失調(diào)等體征。

  (三)輔助檢查

  1.頭顱調(diào)線檢查或CT檢查示顱腔增大,顱骨變薄,顱縫分離和前囟增大。

  2. 側(cè)腔室注射中性酚紅1m1,2~12分鐘內(nèi)做腰椎穿刺,CSF可見酚紅,提示系非阻塞性腦積壓水。若20分鐘CSF仍未見酚紅出現(xiàn),提示為阻塞性腦積水。

  3. 腦室造影,用過濾的氧氣緩緩地注射于腦室內(nèi),然后做X線檢查,可觀察到腦室擴(kuò)大及大腦皮層變薄。若大腦皮層厚度在2cm以上,并且腦積水能夠被解除,提示病人智力可望恢復(fù)。同時(shí)腦室造影也可幫助確定阻塞部位,或發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤。

  二、腦出血

  診斷要點(diǎn) 根據(jù)詳細(xì)的病史資料和體格檢查多可作出診斷:患者年齡多在50歲以上,既往有高血壓動脈硬化史;多在情緒激動或體力勞動中發(fā)病;起病突然,發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐,半數(shù)患者有意識障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁;可有明顯定位體征,如偏癱、腦膜刺激征;發(fā)病后血壓明顯升高;CT掃描及MRI可見出血灶,腦脊液可呈血性。

  顱內(nèi)高壓的治療:

  顱內(nèi)高壓癥的治療取決于病因、顱內(nèi)高壓的程度和持續(xù)時(shí)間,顱內(nèi)高壓的程度與顱內(nèi)病變的部位和范圍密切相關(guān)。因此,應(yīng)盡快弄清病因,從根本上解決顱內(nèi)高壓問題。

  顱內(nèi)高壓癥的治療目標(biāo)是:應(yīng)將顱內(nèi)壓至少控制在250~300mmH2O以下;通過維持適宜的平均動脈壓使腦灌注壓達(dá)到60mmHg以上,保證腦部的正常功能活動;避免一切能夠加重或促發(fā)顱內(nèi)高壓的不利因素。

  1.一般措施 任何原因造成急性顱內(nèi)高壓癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一,有條件的情況下應(yīng)當(dāng)立即收入ICU積極搶救治療。及時(shí)、適量的給予脫水治療,有效的降低顱內(nèi)壓,使患者平穩(wěn)渡過急性期,是急性顱內(nèi)高壓癥搶救成功的關(guān)鍵。

  急性顱內(nèi)高壓癥的患者應(yīng)絕對臥床休息,抬高床頭位置可降低腦靜脈壓和腦血容量,這是降低顱壓的簡單方法。理想的頭位角度應(yīng)依據(jù)患者顱內(nèi)壓監(jiān)測的個(gè)體反應(yīng)而定,頭抬高15~30°是比較安全的,可使顱內(nèi)壓持續(xù)降低。保持顱內(nèi)靜脈回流通暢,應(yīng)避免頭部過高或頸部衣帶過緊、頭部位置不正和患者躁動不安現(xiàn)象,以防顱內(nèi)壓增高。保持環(huán)境安靜、舒適,生命體征不穩(wěn)者,并密切觀察病情變化。嘔吐時(shí)將患者的頭頸保持側(cè)位,以防誤吸;保持氣道通暢,防止氣道阻塞、低氧血癥和高碳酸血癥,并保證血氧飽和度實(shí)時(shí)監(jiān)測,及時(shí)吸氧。呼吸停止的患者除立刻進(jìn)行人工呼吸,應(yīng)迅速進(jìn)行經(jīng)口氣管插管,氣管內(nèi)加壓吸氧,并同時(shí)給予脫水劑,還需使用呼吸興奮劑。心跳、呼吸同時(shí)停止者除立即進(jìn)行氣管加壓吸氧,心室內(nèi)注射鹽酸腎上腺素外,應(yīng)立即行心外按壓。每日進(jìn)液量不宜過多,一般控制在2000ml左右,靜脈補(bǔ)液宜用5%葡萄糖液和0.45%氯化鈉混合的低鈉糖鹽水,每日補(bǔ)鈉量控制在5.6g為宜,注意監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡,正確處理稀釋性低鈉綜合征。合并應(yīng)激性高血糖時(shí)可引起非酮性高滲性高血糖性腦病。

  嚴(yán)重的高血壓、低鈉血癥、貧血和癲癇發(fā)作都能引起顱內(nèi)壓增高,應(yīng)給予相應(yīng)的處理。

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