三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
做好思想工作,解除病人顧慮,積極配合治療和護理。
控制心力衰竭,改善心功能,爭取在代償期手術(shù),必要時可用洋地黃治療,但應在術(shù)前2日停用,以便在術(shù)中、術(shù)后需要用洋地黃時比較確切計算體存量。
消除全身各處存在的感染灶,術(shù)前1日開始用青霉素治療。
積極糾正可能存在的電解質(zhì)紊亂。進低鹽飲食者應在術(shù)前3~5日恢復普通飲食。
體位 病人稍偏右側(cè)臥,左胸和左肩部墊高30°,左上肢前伸,懸吊固定在頭架上。
切口 沿第5肋間隙(女病人沿乳房下緣)作左胸前外側(cè)切口。切斷第5肋軟骨(必要時可再切斷第4肋軟骨)。注意勿損傷胸廓內(nèi)血管。
切開心包 心包切口可根據(jù)心耳位置的前后,在膈神經(jīng)前方1cm處作與該神經(jīng)平行的縱切口,上端起自肺動脈部位,下達膈肌,既使心耳部充分顯露,又便于左心尖部的操作。心包切口上的出血點,均須由凝止血,將心包切口前緣縫合固定在胸壁內(nèi)側(cè)切口皮下組織。再將一塊薄紗布墊縫在后切緣,向后鋪開,既可牽引心包,又可擋住左肺,不致擠出胸腔,影響手術(shù)操作[圖1-1]。
心臟外檢查 先進行心臟外檢查,注意由于肺動脈高壓所引起的肺動脈主干膨大或右心室肥大情況,并順序用手指觸膜左心室、右心室、左心房及主動脈根部,檢查有無收縮期或舒張期震顫,以進一步明確二尖瓣狹窄的診斷及判明各瓣膜的情況。同時,還應檢查左心耳的大小、形態(tài)、硬度,充分估計手指進入有無困難、術(shù)中可能發(fā)生的意外等,以便事先作好相應的預防措施。
置心耳鉗,作荷包縫合 用無損傷性心耳鉗夾住心耳根部(須注意勿夾住房室溝內(nèi)的左冠狀動脈回旋支),然后沿心耳鉗的上方,用液體石蠟滑潤過的7號絲線作一荷包縫合。縫線應從心耳內(nèi)側(cè)面上緣開始,線頭要留在心耳的上方??p線過淺容易撕脫,過深則又可能將對側(cè)心耳壁縫住。針距不宜過密,約1cm,進針及出針之間以0.5~0.6cm為合適。然后,用帶鉤鋼絲將荷包縫線兩端套入一段8±cm長的細膠管(可用12號導尿管),用止血鉗夾住穿出膠管另一端的線頭,以便切開心耳、插入示指后,收緊荷包線,控制出血[圖1-2~3]。
左心室作褥式縫合 在左室心尖部無血管區(qū),用4號絲線作一┌┐形褥式縫合,以備切開心室壁、插入擴張器時收緊控制出血。兩針的針距及間距要合適,均以1cm為妥??p線兩端套入一膠管,以備收緊縫線[圖1-4]。
切開心耳,檢查心房 切開心耳前手術(shù)人員應查對小圓刃刀擴張器、縫針、縫線等用具,必要時將手術(shù)臺重新調(diào)整,使體位最有利于心耳的顯示及擴張時的心內(nèi)操作。
在完成以上所有步驟以后,才用剪刀剪除心耳尖部,并按照術(shù)者手指的粗細擴大心耳切口[圖1-5],將橫跨在心耳內(nèi)壁的肌小梁一一剪斷,以便手指進入探查[圖1-6]。心耳內(nèi)的凝血塊,應用生理鹽水沖凈。術(shù)者更換剪去示指的右手手套;更換前,右手示指應先用碘酒消毒,再用酒精脫碘及生理鹽水反復沖洗。準備妥當以后,術(shù)者左手放開心耳鉗,同時將右手示指伸入心房內(nèi)。如切口漏血,第二助手可輕輕收緊荷包縫合線,控制出血[圖1-7]。
手指進入心房以后,檢查二尖瓣瓣孔的大小,瓣膜活動度,邊緣有無纖維結(jié)節(jié)或鈣化,有無回噴及其程度等,以判定有無二尖瓣關(guān)閉不全及其嚴重程度。最后,確定是否適合進行擴張分離,決定大小相應的擴張器。如發(fā)現(xiàn)心房內(nèi)有血栓形成,應特別小心,仔細從血栓和心房壁之間的空隙將手指輕輕旋轉(zhuǎn)探入心房腔內(nèi)探查,注意切勿分破血栓,以免脫落碎塊,并隨血流進入主動脈,造成腦或其他部位動脈栓塞,危及生命或影響栓塞部位的血運和功能。
切開心室,分離二尖瓣交界 第一助手右手提起心尖部褥式縫合線作牽引,右手用小圓刃刀在褥式縫線內(nèi)作一小切口。切口長度應與擴張器閉合時的直徑相稱,約0.6cm;深度以切開心肌層的一半為度,不必切透[圖1-8]。在第一助手幫助下,術(shù)者用左手持擴張器由切口輕柔插入,穿透心肌進入心室內(nèi)[圖1-9~11],循流入道方向,并在左心房內(nèi)的右手示指引導下,將擴張器準確插入二尖瓣孔內(nèi)。插入深度,以擴張器的頭部側(cè)翼中部適在二尖瓣孔位置為宜[圖22-36⑾]。隨后左手立即用力捏攏擴張器手柄,使擴張器的葉片張開,擴開二尖瓣交界的粘連。當二尖瓣交界被擴張分離時,術(shù)者左手即可感到阻力突然消失[圖1-12]。一次擴張以后,應立即閉合擴張器葉片,并退回左心室內(nèi)。右手示指檢查擴張效果,了解分離程度和有無血流回噴。一器葉片,并退回左心這到內(nèi)。右手示指檢查擴張效果,了解分離程度和有無血流回噴。一般一次擴張即可完成二尖瓣交界分離;如果檢查發(fā)現(xiàn)分離不滿意,可重復進行擴張;或可用在心房內(nèi)的示指加壓分離,使手術(shù)達到更好的效果。如果擴張后產(chǎn)生關(guān)閉不全,應不再進行擴張,以免加重關(guān)閉不全。擴張完畢,應及早退出擴張器,收緊心室褥式縫合線以控制出血[圖1-13]。心室切口用1號絲線間斷縫合2~3針,并將已收緊的褥式縫合線結(jié)扎。心室縫線的邊距以離切口邊緣0.5cm較為合適,深度不必穿透心室壁,但也不宜縫合過淺,以防撕裂出血或日后形成假性心室壁瘤[圖1-14]。
退出手指,結(jié)扎、縫合心耳切口 退出示指之前,應將示指通過已擴大的二尖瓣孔伸至瓣膜下,檢查腱索和乳頭肌情況。如有瓣下粘連,可用指尖分開。在心耳切口以下用左手放好心耳鉗以后,邊逐漸退出手指,邊將心耳鉗夾住心耳;第二助手同時輕輕收緊荷包縫合線[圖1-15],然后用10號絲線在鉗下結(jié)扎心耳。結(jié)扎心耳及荷包縫合線時用力要合適,太緊可能將心耳勒斷或撕裂,太松則又可能脫落出血[圖1-16]。心耳殘端再用4號絲線間斷8形縫合2~4針[圖1-17]。
縫合心包及胸壁切口 心包縫合以前,應先將術(shù)中積聚在心包內(nèi)的血液及凝塊沖洗,吸盡,在心包下方近心尖處(一般在膈神經(jīng)后面)作2~3cm長的心包引流小切口;然后,拆除固定心包切緣的縫線及紗布,將心包縫合[圖1-18]。在第7肋間腑后線置胸腔引流管,吸盡胸腔內(nèi)積液,徹底止血以后,逐層縫合胸壁。
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