弱視一般治療
弱視西醫(yī)治療
消除抑制，提高視力，矯正眼位，訓(xùn)練黃斑固視和融合功能，以達(dá)到恢復(fù)兩眼視功能。弱視的治療效果與年齡及固視性質(zhì)有關(guān)，5～6歲較佳，8歲后較差;中心固視較佳，旁中心固視較差。
1.遮蓋法
遮蓋法(occlusion)有一個很悠久的歷史。隨著對致病的病理生理學(xué)認(rèn)識的提高，疾病的處理也相應(yīng)地改善。早在1743年de Buffon認(rèn)為弱視眼視力的下降是產(chǎn)生斜視的原因，因而建議遮蓋注視眼。以后很多年人們認(rèn)為弱視是一種先天遺傳性異常，因而放棄了甚至反對遮蓋療法。后來學(xué)者們認(rèn)識到弱視是一種功能性異常，是對斜視的知覺性適應(yīng)，所以又恢復(fù)了遮蓋療法，直到目前它還是治療弱視的主要和最有效的方法。
遮蓋法有傳統(tǒng)遮蓋法(蓋主眼，強(qiáng)迫弱視眼注視)及倒轉(zhuǎn)遮蓋法(蓋旁中心注視弱視眼，使之轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁?。遮蓋法也可以是完全性或部分性，前者是指全日遮蓋(睡眠時可以去除，但在起床后立即蓋上)，后者是指每天遮蓋數(shù)小時。治療發(fā)育性弱視，初起時必須全天遮蓋，以后為維持鞏固所獲得的視力，可以施行部分遮蓋法。目前學(xué)者們都主張遮蓋主眼，強(qiáng)迫弱視眼注視。遮蓋法可以清除由于刺激注視眼而造成的對弱視眼的抑制作用。
Scott報(bào)道斜視性及屈光參差性弱視經(jīng)全天傳統(tǒng)遮蓋療法后可獲得極為滿意的結(jié)果。遮蓋療法對大年齡組(7～9歲)兒童也有效，但療程較小年齡組長。50%～66%的患兒在治療停止后能維持所獲得的視力。
von Noorden主張1歲兒童采取3∶1規(guī)律，即遮蓋主眼3天，遮蓋弱視眼1天，促使主眼注視，以免發(fā)生遮蓋性弱視。兩歲兒童可采用4∶1規(guī)律，3～4歲兒童蓋主眼時間可適當(dāng)延長。采用3∶1或4∶1遮蓋法而弱視眼無改善時也可適當(dāng)延長遮蓋時間，但同時需加強(qiáng)復(fù)診，每次間隔不得超過3周。復(fù)診時必須檢查雙眼視力。
在復(fù)查主眼時應(yīng)先摘除眼罩5min使主眼適應(yīng)室內(nèi)光線及周圍環(huán)境。如果發(fā)現(xiàn)主眼視力下降，可先在該眼遠(yuǎn)視鏡片前鏡片前加負(fù)球鏡片后再查視力，因?yàn)楸徽谏w的主眼可能一時不能適應(yīng)充分矯正的遠(yuǎn)視鏡片，致使視力減退，引起誤診。如果主眼視力確實(shí)下降，則遮蓋弱視眼肯定比打開雙眼更較優(yōu)越。遮蓋弱視眼可主動促進(jìn)主眼的功能，還能阻止由于打開雙眼所致的競爭性作用。
Scott建議復(fù)診時在查雙眼視力前，先打開被遮蓋眼45min讓患者充分使用主眼。如果弱視眼未曾完全恢復(fù)，則非弱視眼仍為主眼，應(yīng)繼續(xù)遮蓋主眼。待弱視眼已獲得最好視力后，則將全日遮蓋改為部分遮蓋。關(guān)于用遮蓋療法治療弱視眼的期限問題，一般在患兒9歲時可停止遮蓋。但在劉家琦等報(bào)道用遮蓋療法的274例中，9～13歲組中最后獲得≥1.0視力者占42.22%，0.6～0.9者占37.78%。故認(rèn)為應(yīng)當(dāng)治療每一個可以救治的弱視眼。
采用遮蓋療法時，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持直到雙眼視力相等為止，初診時視力極低者例外。持續(xù)遮蓋3個月而弱視眼視力不再繼續(xù)提高時，可以終止遮蓋療法。弱視治療所需時間因人而異，年齡越小，所需時間越短。如果治療有效則初起時(前3個月)弱視眼視力的提高相當(dāng)迅速，到達(dá)一定水平后速度減慢。
Callahan及von Noorden報(bào)道除了常規(guī)遮蓋之外，可根據(jù)年齡及弱視眼視力，令患者用弱視眼做些用精細(xì)目力的工作，如描畫、穿珠子、穿針及刺繡等以刺激視覺，促進(jìn)視力的提高。在他用不同方法治療的3組中，以常規(guī)遮蓋加精細(xì)作業(yè)組的效果最好，視力進(jìn)步得最多也最快。
Dale建議為0～1歲嬰兒，遮蓋健眼3天，蓋弱視眼1天，每10天復(fù)診1次;為1～3歲兒童，遮蓋主眼4天，蓋弱視眼1天，每3～4周復(fù)診1次;為4～6歲兒童遮蓋主眼6天，蓋弱視眼1天，每6周復(fù)診1次;6歲以上兒童全天遮蓋，無需蓋弱視眼，每3～4個月復(fù)查1次。對治療弱視有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以酌情修改此計(jì)劃。本計(jì)劃的優(yōu)點(diǎn)是除了防止發(fā)生遮蓋性弱視之外，還可以適當(dāng)延長復(fù)診間隔時間。
本安排適用于各種因素引起的發(fā)育性弱視。伴有斜視者手術(shù)前應(yīng)先用遮蓋法提高弱視眼的視力;屈光參差性弱視可矯正屈光不正，同時遮蓋屈光不正較低的那只眼;形覺剝奪性弱視，患者如有白內(nèi)障，則應(yīng)盡早摘出，術(shù)后配戴接觸鏡使視網(wǎng)膜產(chǎn)生清晰物像。如為單側(cè)白內(nèi)障，除盡早摘出白內(nèi)障、配戴接觸鏡之外，還應(yīng)同時遮蓋主眼治療剝奪性弱視。
用傳統(tǒng)遮蓋法治療潛伏性眼球震顫和弱視也有效。潛伏性眼球震顫的特征是當(dāng)一眼注視時即發(fā)生眼球震顫，雙眼注視時震顫消失。所有病例幾乎都伴有斜眼和斜視性弱視。這種病例不易處理。一般認(rèn)為傳統(tǒng)遮蓋法無效，甚至是禁忌的。von Noorden等報(bào)道的12例眼球震顫和斜視性弱視病例中，11例經(jīng)傳統(tǒng)遮蓋法治療后，視力明顯進(jìn)步。
(1)壓抑療法(penalization)：
原理是利用過矯或欠矯鏡片以及每天點(diǎn)滴阿托品以壓抑主眼功能，弱視眼則戴正常矯正鏡片看遠(yuǎn)或戴過矯鏡片以利看近。具體方法如下：
?、賶阂纸⊙劭唇航⊙勖刻斓?%阿托品溶液，戴矯正眼鏡，在弱視眼矯正鏡片上再加 2.00或 3.00球鏡，這就強(qiáng)迫患者用健眼看遠(yuǎn)用弱視眼看近(圖7)。
?、趬阂种餮劭催h(yuǎn)：主眼滴阿托品并在矯正鏡片上過矯 3.00球鏡使之看遠(yuǎn)不清，但能看近;弱視眼戴全部矯正鏡片以便看遠(yuǎn)(圖8)。
?、弁耆珘阂郑褐餮鄣伟⑼衅反髑烦C鏡片，一般減去5.00球鏡(可用負(fù)鏡片或減少正鏡片);弱視眼戴矯正鏡片。這使主眼既不能看近也不能看遠(yuǎn)。
④選擇性壓抑：
A.調(diào)節(jié)性集合過強(qiáng)者：主眼滴阿托品，戴矯正鏡片，弱視眼戴雙光鏡片促進(jìn)看近并減輕或消除看近時的內(nèi)斜。
B.維持鞏固療效：交替壓抑雙眼。主眼停用阿托品，配兩副眼鏡，一副右眼過矯 3.00球鏡，一副左眼過矯 3.00，隔天交替戴這兩副眼鏡。患兒一天用右眼看遠(yuǎn)，隔1天用左眼看遠(yuǎn)，以防止弱視復(fù)發(fā)。
壓抑看近是最常用的辦法，壓抑看遠(yuǎn)和完全壓抑有時不能保證起作用，因?yàn)榛純褐恍枵坨R就可以用主眼看遠(yuǎn)。完全壓抑為高度遠(yuǎn)視有效，摘除眼鏡對患者不利，因?yàn)橹餮蹜?yīng)用阿托品看近不清，又欠矯了5.00屈光度，看遠(yuǎn)也模糊。
壓抑療法的最大缺點(diǎn)之一是它只適用于中度弱視，視力低于20/60時，患兒可能仍愿意用過阿托品的主眼看近，因?yàn)楹笳叩囊暳θ匀槐热跻曆酆谩?/p>
壓抑療法在歐洲較為盛行，對于它的確切療效，有人持觀望態(tài)度：a.因?yàn)榘⑼衅肥刮锵衲：]有消除由于刺激主眼引起的對弱視眼的抑制作用;b.除了輕度弱視阿托品不能充分降低主眼視力致使患者仍不愿用弱視眼注視;c.為了用主眼注視以便獲得更好視力，患兒經(jīng)常摘除眼鏡，但壓抑看近和完全壓抑(為高度遠(yuǎn)視)仍為學(xué)者們所樂用。
長期在健眼使用阿托品也可能引起遮蓋性弱視。von Noorden曾報(bào)道由于健眼長期使用阿托品而引起遮蓋性弱視。因此在視覺尚未成熟的嬰幼兒，長期單側(cè)使用阿托品也應(yīng)慎重。
Frank等報(bào)道用屈光性壓抑療法(refractive penalization)治療弱視，即主眼不滴阿托品，僅在原有矯正鏡片上加 3.00球鏡，也可取得較好結(jié)果。本法對學(xué)齡弱視兒童(可用主眼完成學(xué)校作業(yè))及為鞏固維持療效，防止復(fù)發(fā)者尤為適宜。
壓抑療法的優(yōu)點(diǎn)是無需蓋眼，患兒及家長容易接受，可防止遮蓋性弱視。戴鏡后弱視眼視力能有所提高，斜視度可以減少或消失，也適用于潛伏性眼球震顫。不足之處是療程長，費(fèi)用高，但為延誤了治療時機(jī)的學(xué)齡兒童，弱視眼原始視力大于0.1以及不能堅(jiān)持遮蓋或應(yīng)用遮蓋法失敗者可以試用。Stark總結(jié)了大量臨床資料，認(rèn)為壓抑療法不如傳統(tǒng)遮蓋法有效。
(2)視刺激療法(CAM)：
Blakemore和Campbell發(fā)現(xiàn)動物和人的腦皮質(zhì)感光細(xì)胞對不同的空間頻率有很好的反應(yīng)，神經(jīng)元對空間頻率能作靈敏的調(diào)整。英國劍橋大學(xué)的學(xué)者們根據(jù)這個機(jī)制設(shè)計(jì)了一種新的弱視治療儀，命名為CAM刺激儀(視刺激儀)(圖9);利用反差強(qiáng)、空間頻率不同的條柵作為刺激源來刺激弱視眼以提高視力。條柵越細(xì)，空間頻率越高。為了讓大多數(shù)感光細(xì)胞都得到訓(xùn)練，這個刺激儀的條柵可以轉(zhuǎn)動，這樣就能使弱視眼的感光細(xì)胞在各個方位上都能接受不同空間頻率條柵的刺激。
治療儀中央有一個能旋轉(zhuǎn)的軸心。把一個對比度強(qiáng)的黑白條柵圓盤放在軸心上。該盤旋轉(zhuǎn)時則在各條子午線上都可以引起刺激反應(yīng)。在條柵轉(zhuǎn)盤上面再放一個畫有圖案的透明塑料圓盤。用患兒能識別的最高空間頻率的條柵作為他的閾值。平日無需蓋眼，治療時遮蓋主眼。接通電源使條柵盤旋轉(zhuǎn)，令患兒用弱視眼在有圖案的塑料圓盤上描畫，每次7min，每天1次或每周2～3次。開始時治療可以頻繁些，隨著視力的提高逐漸延長治療間隔時間直至每周1次。在間隔期間也無需蓋眼。一般做過2～3次后，視力都能有所提高。本療法簡便，療程短，又因平日無需蓋眼，患兒及家長均能積極配合，治療時的描畫尤為兒童所欣賞，故多能完成弱視療程。
Campbell首先作關(guān)于用CAM刺激儀治療弱視的報(bào)道，經(jīng)過3次，每次7min，治療后，73%獲得6/12，而其中75%曾接受過傳統(tǒng)或微小遮蓋療法的。認(rèn)為這個方法是治療斜視性和屈光參差性弱視的一個突破性進(jìn)展，視力可以提高得更迅速、更完善。Watson也報(bào)道用CAM治療儀取得令人鼓舞的療效。但以后的作者們都未能證實(shí)他們的結(jié)果。國內(nèi)郭靜秋等報(bào)道的治愈率為28.79%，有效率僅為50.26%。
本療法的最好適應(yīng)證為中心注視性弱視及屈光不正性弱視，療程可以大為縮短。中心注視者的原始視力在0.1～0.2者一般經(jīng)過10～15次治療，視力可以進(jìn)步到1.0(以往則需遮蓋3～6個月)。
在治療屈光不正性弱視時，雖然兩眼原始視力相等，但主眼總是很快地升高到1.0，而居劣勢的一只眼則需繼續(xù)治療數(shù)周，有時因劣勢眼進(jìn)步太慢或停滯不前而酌情改用壓抑療法或交替遮蓋。但當(dāng)主眼已治愈，視力尚未鞏固，任何長期遮蓋主眼的辦法(傳統(tǒng)遮蓋或紅色濾光片療法)都有可能引起主眼視力下降，應(yīng)當(dāng)予以警惕。
本療法不能治療各種類型的弱視，總的療效也遠(yuǎn)不及傳統(tǒng)遮蓋法或綜合療法。旁中心注視者效果差。
在治療過程中有可能引起難于克服的復(fù)視。在發(fā)現(xiàn)復(fù)視可疑時，立即停止治療。本療法的作用機(jī)制目前尚屬推論，還有待進(jìn)一步研究。
2.后像療法
由最初開始，弱視的治療僅限于遮蓋健眼和利用多種辦法刺激弱視眼，使該眼視力提高。直到40年代Bangerter系統(tǒng)地研究主動提高旁中心注視性弱視的療法，設(shè)計(jì)了一種用強(qiáng)光炫耀旁中心弱視眼的周邊部視網(wǎng)膜，包括旁中心注視區(qū)，使之產(chǎn)生抑制;同時用黑色圓盤遮擋保護(hù)黃斑，使它不受到強(qiáng)光的炫耀，然后在室內(nèi)閃爍燈下訓(xùn)練提高弱視眼黃斑功能。這種療法稱為增視療法。
其后Cupper又加以改進(jìn)。用一個能發(fā)射強(qiáng)光的改良檢眼鏡-后像鏡(euthyscope)操作。治療前先作散瞳檢影驗(yàn)光，矯正屈光不正。遮蓋弱視眼，目的是為了使弱視眼的旁中心注視減弱或消退以利治療。
在治療期間平日也蓋弱視眼，防止鞏固旁中心注視。治療時遮蓋主眼。每次治療完畢仍蓋旁中心注視眼，待弱視眼轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁暫螅挠脗鹘y(tǒng)遮蓋法繼續(xù)治療。
治療開始時，醫(yī)生用后像鏡觀察弱視眼的眼底，把保護(hù)黃斑的小黑圓盤正好蓋在黃斑中心凹上，但注意避免把旁中心注視點(diǎn)一起蓋起來。位置擺好后，加大后像鏡的亮度，炫耀包括旁中心注視點(diǎn)在內(nèi)的視網(wǎng)膜。一般炫耀20～30s后關(guān)閉電源。令患者注視墻上白屏上的后像。起初為正后像(中心有黑圓盤的亮圈)，以后轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)后像(中心為白色周邊為暗黑色圈)，為了加強(qiáng)后像，室內(nèi)有自動控制的交替點(diǎn)滅燈照明。在負(fù)后像出現(xiàn)后，令患者以負(fù)后像中心光亮區(qū)對準(zhǔn)重疊屏上的視標(biāo)并令其用小棍去指點(diǎn)，通過手、眼合作來加強(qiáng)正常定位功能。視標(biāo)可以為十字或Snellen E字(圖10)。
弱視眼必然用其黃斑(未炫耀區(qū))注視，因?yàn)殪乓^的旁中心注視點(diǎn)的負(fù)后像是個黑暗區(qū)，而被保護(hù)的黃斑是個能看得見的白色光亮區(qū)。后像消失后可如法再炫耀1～2次，最好每天治療2～3次，每次炫耀2～3遍，持續(xù)15～20min。
視力進(jìn)步后將保護(hù)黃斑的小黑盤由5°改為3°，使弱視眼的注視點(diǎn)逐漸向黃斑中心凹移位。繼續(xù)治療直到旁中心注視變?yōu)橹行淖⒁暎缓笤倮^續(xù)用傳統(tǒng)遮蓋法。
在1950年左右后像療法極為盛行，但目前已很少使用。該法費(fèi)人力，耗時間，購置設(shè)備昂貴，又不適用于學(xué)齡前兒童，他們不能合作，大多數(shù)病例視力提高不顯著也不持久。但為年齡較大，原始視力較差，經(jīng)用其他療法無效的旁中心注視者可以試用。
(1)紅色濾光片療法：
Brinker首先報(bào)道用紅色濾光片法治療旁中心注視性弱視。本療法是根據(jù)視網(wǎng)膜的解剖生理設(shè)計(jì)的。黃斑中心凹僅含視錐細(xì)胞，由中心凹向周邊移行，視錐細(xì)胞急驟減少，視桿細(xì)胞逐漸增多。視桿細(xì)胞對光譜的紅色末端不敏感，在紅光下看不清，而視錐細(xì)胞則敏感，在紅光下能看清。
平日遮蓋健眼，在弱視眼矯正鏡片上加一塊有一定規(guī)格的紅膠片(波片短于640.0nm的紅光不能濾過)?？蓪⒓t膠片按鏡框的大小和形狀剪下，用膠布條將它粘在鏡框上(圖11)。紅膠片可能促使旁中心注視眼自發(fā)地轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁?，因?yàn)槿绻€用對紅光不敏感的桿細(xì)胞多的區(qū)域看，物像不清。
在Brinker報(bào)道的8例中，5例成功。Brinker有意識的在視鏡上安上一塊合乎規(guī)格的紅玻璃檢查病人。發(fā)現(xiàn)用紅玻璃檢查時，患者用黃斑注視視鏡里的黑星，用白光檢查時，患者則改用旁中心注視。
游走性和離黃斑中心凹較遠(yuǎn)的旁中心注視眼采用紅色濾光片療法尤為適宜。深度弱視患者不適于用此療法，因?yàn)榧佑眉t色膠片后，可見光線減少，視力進(jìn)一步下降2～3行，造成行動困難，容易發(fā)生事故。此外戴紅色膠片鏡框醒目，極不美觀，患者除非高度合作，一般不易接受。
(2)傳統(tǒng)遮蓋法：
Malik比較了用傳統(tǒng)遮蓋法、倒轉(zhuǎn)遮蓋法和紅色濾光膠片法治療旁中心注視弱視后，認(rèn)為傳統(tǒng)遮蓋法是治療旁中心注視弱視最有效的辦法，視力的提高和注視點(diǎn)的轉(zhuǎn)變都是最快和最多，應(yīng)優(yōu)先采用。
3.綜合療法
劉家琦等總結(jié)分析了經(jīng)綜合治療的931例(1332眼)弱視，總治愈率(視力≥1.0)占72.73%，3歲及5歲組分別為86.03%及84.82%，81.07%建立了立體視。綜合療法的療效提高了18.95%，也遠(yuǎn)比國內(nèi)、外的報(bào)道明顯優(yōu)越(表1)。
弱視辨證論治
弱視中醫(yī)治療
1.中醫(yī)療法：
中醫(yī)認(rèn)為弱視多由于先天稟賦不足，后天脾胃失養(yǎng)導(dǎo)致精氣不能上承濡養(yǎng)于目，陰陽失調(diào)，目失所養(yǎng)，神光發(fā)越無能，視力低下。治療采用辨證論治等綜合療法。
肝腎不足 眼目干澀昏花，頭暈耳鳴，腰酸乏力，健忘多夢，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。治以補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血，方選四物五子湯：熟地、當(dāng)歸、川芎、白芍、枸杞子、女貞子、車前子、菟絲子、五味子等。
氣血虧損 視物昏朦，眼位偏斜，頭暈神疲，少氣乏力，食納不佳，面色淡白，舌嫩苔薄白，脈沉細(xì)弱。治以補(bǔ)益氣血，方選八珍湯：熟地、當(dāng)歸、川芎、白芍、黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、焦三仙等。
脾胃虛弱 視物不清或舉瞼無力，面色微黃無華，肌肉消瘦，食欲不振，身倦乏力，便溏，舌淡嫩苔薄白，脈緩弱。治以補(bǔ)氣健脾和胃，方選參苓白術(shù)湯：黨參、山藥、白術(shù)、炙甘草、薏苡仁、砂仁、扁豆、焦三仙等。
氣虛血瘀 視物不明，面色微白，身倦乏力，自汗，舌淡苔薄白，脈虛弱無力。治以補(bǔ)氣活血通絡(luò)，方選補(bǔ)陽還五湯：當(dāng)歸、川芎、白芍、黨參、黃芪、地龍、紅花、桃仁等。
弱視治療時間長，患者應(yīng)配合醫(yī)生治療。小兒肺脾腎多不足，心肝多有余，固護(hù)肺脾腎將有積極作用;飲食應(yīng)合理起居應(yīng)有常
