妊娠合并肺結(jié)核一般治療
妊娠合并肺結(jié)核治療
妊娠合并肺結(jié)核診斷明確后，應(yīng)請(qǐng)呼吸科醫(yī)師會(huì)診協(xié)商處理。
1、加強(qiáng)產(chǎn)前保健：
多數(shù)患者在孕前已明確診斷而及時(shí)治療，妊娠均可獲良好結(jié)局，如健康教育及孕期保健的重要性未被普遍重視，個(gè)別肺結(jié)核重度患者，一旦懷孕可發(fā)生不良后果。
2.播散性或纖維空洞型肺結(jié)核未經(jīng)治療者，
應(yīng)在孕6～8周內(nèi)，行人工流產(chǎn)術(shù)后，經(jīng)治療病情穩(wěn)定后再妊娠。
3.一般治療
及時(shí)治療妊娠嘔吐，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白和富有多種維生素的食物，肺結(jié)核活動(dòng)期應(yīng)臥床休息，房間內(nèi)保持通風(fēng)、陽(yáng)光充足。
4..抗結(jié)核藥物治療
妊娠期已不主張應(yīng)用鏈霉素。目前治療肺結(jié)核的方法多采用美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心及胸科協(xié)會(huì)推薦的方案?？捎?～4種藥聯(lián)用，總療程為6～9個(gè)月。藥物的數(shù)目可以依據(jù)有無(wú)結(jié)核菌的抗藥性而調(diào)整。
以下幾個(gè)因素可以提高治療的效果：恰當(dāng)?shù)乃幬飫┝?多藥聯(lián)用;足夠療程。藥物可以每天給藥也可以間斷給藥，或兩種方法交替?？梢罁?jù)病人的依從性而采用不同的給藥方法。對(duì)依從性不好的病人要密切監(jiān)督，改用每周2～3次給藥，能提高病人的依從性從而改善病人的預(yù)后。近年來(lái)有固定劑量的復(fù)合劑問世，便于臨床監(jiān)督，對(duì)提高患者用藥物依從性方面都有較大的幫助。
治療結(jié)核病的藥物較多，但不同的抗結(jié)核藥對(duì)孕婦有好的一面，但也有不利的一面。常用的一線抗結(jié)核病藥為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。
(1)異煙肼：
是最早使用的有效抗結(jié)核病藥。對(duì)結(jié)核桿菌有良好的抗菌作用，療效較好，用量較小，毒性相對(duì)較低，易為病人所接受?？梢钥诜改c吸收良好且價(jià)格低廉。藥物可以在全身各種體腔及體液中保持較高的濃度，甚至可以殺死干酪樣病灶里的細(xì)菌。
其用法與用量：10～15mg/(kg.d)
副作用：其發(fā)生與其干擾維生素B6(吡哆醇)的合成有關(guān)。最常見的是肝毒性即藥物性肝炎。另外，還有部分病人表現(xiàn)為外周神經(jīng)損傷，少數(shù)可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如癲癇發(fā)作等為預(yù)防前述副作用，可以同時(shí)加用維生素B6。有文獻(xiàn)報(bào)道用異煙肼的孕婦新生兒癲癇發(fā)生率較高，但用維生素B6可以減少新生兒癲癇的發(fā)生。
盡管異煙肼可以穿過(guò)胎盤，也可以在乳汁中，但目前尚未發(fā)現(xiàn)有致畸作用，因而在孕期甚至在孕早期也是可以使用的。
在這接近50年的使用歷史中，雖然有的病人所感染的結(jié)核菌已經(jīng)產(chǎn)生了耐藥性，但絕大多數(shù)醫(yī)生仍認(rèn)為它是治療結(jié)核病的一個(gè)不可缺少的主藥。
(2)利福平：
是一種口服殺菌劑，經(jīng)胃腸道吸收后可分布到全身組織與細(xì)胞，其作用機(jī)制是抑制結(jié)核菌DNA依賴性RNA多聚酶，
副作用為可引起藥物性肝炎、惡心嘔吐、皮膚過(guò)敏、發(fā)熱反應(yīng)、紫癜及血小板減少等。利福平可能對(duì)胎兒有潛在性副作用，可能會(huì)增加先天性畸形的發(fā)生率，但臨床研究目前尚未證實(shí)該藥會(huì)增加出生缺陷。另外，利福平是一種P450氧化系統(tǒng)的強(qiáng)力調(diào)節(jié)劑，可使多種藥物在體內(nèi)加速降解。因此在使用其他藥物時(shí)應(yīng)注意相互作用，以免引起其他藥物療效下降。
其用法與用量：10～20mg/(kg.d)，
(3)吡嗪酰胺：
是20世紀(jì)50年代開發(fā)的一種治療結(jié)核的有效藥物，口服吸收良好，小劑量有抑菌作用，大劑量有殺菌作用，在酸性環(huán)境中發(fā)揮最佳作用，可自由進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因而可以殺死細(xì)胞內(nèi)的病菌，從腎臟中排泄。
副作用：盡管吡嗪酰胺有肝毒性作用，但與利福平及異煙肼合用，但與利福平及異煙肼合用并不增加肝功能異常的發(fā)生率。另外，本藥可增加血中尿酸濃度，同時(shí)又有抑制腎臟排泄尿酸，因而長(zhǎng)時(shí)間使用可并發(fā)痛風(fēng)癥，但一般不需停藥。由于目前尚無(wú)對(duì)胎兒致畸方面的資料，因而有些學(xué)者不推薦用于妊娠合并結(jié)核，但仍有不少醫(yī)師把吡嗪酰胺用于妊娠合并結(jié)核，也沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有何副作用。
其用法與用量：15～30mg/(kg.d)。
(4)乙胺丁醇：
也是一種毒性較低吸收較好的抗結(jié)核藥，較小劑量(15mg/kg)即起到抑菌作用，而較大劑量(25mg/kg)則有殺菌作用。其真正的藥理作用尚不清楚。
其主要副作用是可能引起視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視物模糊、中樞性視野缺損及紅綠色盲，這一副作用隨著用藥劑量的增大及用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而加重。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明乙胺丁醇可致畸，但人類使用的劑量目前尚未發(fā)現(xiàn)增加出生缺陷的報(bào)道。
其用法與用量：15～25mg/(kg.d)。
(5)其他抗結(jié)核病藥：
有對(duì)氨基水楊酸、乙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、卷曲霉素、鏈霉素、卡那霉素等，由于對(duì)胎兒有較大的副作用，病人耐受性差，因而在孕期不作常規(guī)使用。還有一些藥物具有抗結(jié)核作用，只是在耐藥嚴(yán)重的患者使用，而不作常規(guī)使用，如阿齊霉素、阿米卡星、氯法齊明(氯苯吩嗪)及環(huán)絲氨酸等。如對(duì)氨水楊酸(PAS) 雖未見PAS有致畸胎毒副作用的報(bào)道，但由于該藥胃腸道反應(yīng)劇烈，妊娠期婦女很難耐受，使應(yīng)用受到限制。氟喹諾酮類 能抑制軟骨發(fā)育，造成關(guān)節(jié)軟骨糜爛或水瘤形成，屬于禁忌藥物。
5.手術(shù)治療
很少采用。一般認(rèn)為如肺部病變適合手術(shù)，孕婦并非禁忌，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，僅限于對(duì)病灶局限、反復(fù)咯血或肺結(jié)核瘤、空洞經(jīng)保守治療無(wú)效，考慮手術(shù)療法對(duì)母兒有利者。
施行手術(shù)時(shí)間，宜在妊娠16～28周內(nèi)。術(shù)式應(yīng)根據(jù)病變程度和范圍而定，包括肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除或單側(cè)肺切除。有學(xué)者認(rèn)為，妊娠期或妊娠前施行胸腔手術(shù)，不影響本次或以后的妊娠，其產(chǎn)程進(jìn)程、分娩和嬰兒預(yù)后與未接受手術(shù)者無(wú)顯著差異。
6.產(chǎn)科處理
(1)孕期處理：
凡是病情可以妊娠者，抗結(jié)核治療和孕期保健必須同時(shí)進(jìn)行。對(duì)嚴(yán)重患者應(yīng)在結(jié)核病療養(yǎng)院或家中對(duì)她們行孕期保健檢查，特別注意精神安慰和鼓勵(lì)，消除思想負(fù)擔(dān)，有利防止高血壓等妊娠并發(fā)癥。
(2)分娩期的處理：
產(chǎn)程開始更注意熱能的供應(yīng)和休息，防止由熱能供應(yīng)不足或精神緊張而引起的宮縮乏力。第二產(chǎn)程多需產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)，以免疲勞過(guò)度使病情加重。如需剖宮產(chǎn)者，均行硬膜外麻醉為妥。產(chǎn)后注意出血感染。
如母親分娩時(shí)痰檢為陽(yáng)性，且嬰兒情況良好，則應(yīng)給嬰兒3個(gè)月的預(yù)防性化療(異煙肼5mg/Kg每日一次)，而不接種卡介苗。3個(gè)月后結(jié)核菌素試驗(yàn)如為陰性，可停用異煙肼，接種卡介苗;如為陽(yáng)性，再化療3個(gè)月;如結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性可給嬰兒接種卡介苗;若嬰兒有結(jié)核中毒癥狀，表現(xiàn)低熱、吃奶少、咳嗽、消瘦等癥狀時(shí)，應(yīng)給予全程抗結(jié)核治療，以預(yù)防結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生。
(3)產(chǎn)褥期的處理：
對(duì)于活動(dòng)性肺結(jié)核產(chǎn)婦，必須延長(zhǎng)休息和繼續(xù)抗結(jié)核治療及增加營(yíng)養(yǎng)，并積極防治產(chǎn)褥期感染。新生兒應(yīng)與患母隔離，并及時(shí)接種卡介苗。如果產(chǎn)婦為播散性肺結(jié)核患者，則其嬰兒需用INH每日15～20mg/kg，持續(xù)1年;如果結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)及胸片均陰性，則可用卡介苗;如皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性而胸片陰性，則需繼用INH1年;如皮膚試驗(yàn)及胸片均為陽(yáng)性，則需另加他抗結(jié)核藥物。
7.關(guān)于終止妊娠和絕育問題
如果孕婦合并肺結(jié)核充分接受了抗結(jié)核藥物的治療，結(jié)核對(duì)孕期、產(chǎn)褥期的婦女和胎兒不會(huì)造成不良影響，對(duì)大多數(shù)結(jié)核病患者，不提倡療病性流產(chǎn)。但如有以下情況時(shí)應(yīng)終止妊娠：
(1)妊娠劇吐經(jīng)保守治療無(wú)效者;
(2)結(jié)核病伴心、肝、腎功能不全，不能耐受妊娠、自然分娩及剖宮產(chǎn)術(shù);
(3)嚴(yán)重的活動(dòng)性肺結(jié)核伴有肺功能減退，估計(jì)不能耐受繼續(xù)妊娠及分娩者;
(4)活動(dòng)性結(jié)核需要及時(shí)治療，而藥物又對(duì)胎兒發(fā)育有不良影響者;
(5)肺結(jié)核合并反復(fù)咯血者;
(6)糖尿病孕婦合并結(jié)核病者;
(7)HIV感染或AIDS孕婦合并結(jié)核病者;
(8)各型肺結(jié)核進(jìn)展期病變廣泛及有空洞形成者;
(9)耐多藥結(jié)核菌感染者;
(10)已有子女的婦女，應(yīng)規(guī)勸其終止妊娠和考慮施行絕育術(shù)。
8.新生兒處理
(1)患活動(dòng)性結(jié)核的母親在接觸嬰兒前，應(yīng)至少抗結(jié)核治療3周以上，而且嬰兒也應(yīng)進(jìn)行INH預(yù)防性治療。
(2)患活動(dòng)性肺結(jié)核的孕婦分娩后，如果新生兒不能立即給予INH預(yù)防治療或母親對(duì)INH耐藥，應(yīng)給新生兒接種凍干卡介苗，預(yù)防感染。
(3)若無(wú)活動(dòng)性結(jié)核的母親已接受預(yù)防性治療且又無(wú)再次發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核的證據(jù)時(shí)，可以接觸新生兒。
