新生兒低體溫一般治療
新生兒低體溫西醫(yī)治療
一、治療
復(fù)溫，喂養(yǎng)，預(yù)防及(或)治療感染為處理原則，此外還應(yīng)積極處理潛在疾病。
1.復(fù)溫
處理低體溫最主要是復(fù)溫，一般都主張逐漸復(fù)溫，體溫愈低，復(fù)溫愈應(yīng)謹(jǐn)慎。復(fù)溫過快對已受冷應(yīng)激損害的新生兒有害，可造成休克、抽搐或呼吸暫停，這些可能是由于末梢血管擴(kuò)張、血流量不足、缺氧和腦缺血所致。慢復(fù)溫即置患兒于一溫暖的室內(nèi)，并以溫毛毯或小被包裹，一般用于輕度的低體溫。并可望于12～24h內(nèi)恢復(fù)到正常體溫。但對重度低溫者，其棕色脂肪及糖原耗竭，慢復(fù)溫常無效。目前多主張外加溫，進(jìn)行主動(dòng)復(fù)溫，以減少低溫對機(jī)體的損害。
(1)外加溫的方法：
是對低體溫患兒的體表供給外來熱源。
①溫毛毯包裹。
?、陔姛崦海涸O(shè)伺服控制或手控在38～40℃。
③溫水?。航?0℃溫水，10～15min，1～2次/d。
?、芘囵B(yǎng)箱或輻射加熱器：輕癥常用方法是，先將患兒放入26～28℃暖箱中，每小時(shí)提高箱溫1℃，直至30～32℃;或外熱源溫度較患兒皮膚溫度稍高(一般1℃)，以后每2～3小時(shí)向上調(diào)節(jié)，直到患兒皮膚溫度在中性溫度范圍，核心體溫可能于12～24h內(nèi)恢復(fù)正常。
?、菸⒉ㄆ鲝?fù)溫：人體經(jīng)短時(shí)間的微波輻射后產(chǎn)生的熱效應(yīng)，能穿透入人體內(nèi)3～5cm，體溫上升較快，平均6～7min可上升1℃，但應(yīng)注意防止燒傷及其他微波輻射的損害;照射時(shí)應(yīng)用細(xì)鋼絲網(wǎng)遮蓋眼及睪丸，操作應(yīng)小心以免患兒受微波損害。
(2)內(nèi)復(fù)溫或主動(dòng)中心復(fù)溫：
是指輸送熱源進(jìn)入體內(nèi)首先提高核心溫度。在成人及兒童意外低溫時(shí)曾用溫鹽水灌腸或胃灌洗;靜脈輸注溫化液體(37℃);溫化腹膜透析(透析液加溫至43℃)，以及體外血液溫化復(fù)溫。
2. 控制感染
感染可能是低溫的誘因，也可能是一種并發(fā)癥，其表現(xiàn)可能不明顯。每個(gè)低溫的患兒應(yīng)給予抗生素進(jìn)行治療或預(yù)防感染，藥物選擇應(yīng)按不同的病原菌而定，在血培養(yǎng)報(bào)告前一般先用氨芐西林(氨芐青霉素)150～200mg/(kg·d)及慶大霉素4～6mg/(kg·d)或阿米卡星(丁胺卡那霉素)10～15mg/(kg·d)。如果尿排出量于復(fù)溫后不增加，氨基糖苷類藥物應(yīng)慎用，劑量應(yīng)減小，并應(yīng)監(jiān)測血藥濃度。
3. 喂養(yǎng)與液體療法
在復(fù)溫過程中應(yīng)補(bǔ)充熱量，限制液體入量，糾正酸中毒和微循環(huán)障礙等。復(fù)溫加速組織代謝過程，增加葡萄糖代謝需求。由于糖原儲(chǔ)備于冷應(yīng)激時(shí)已耗竭，故易于發(fā)生低血糖。能量的供應(yīng)于復(fù)溫開始時(shí)即應(yīng)給予，但因?yàn)榈腕w溫及循環(huán)紊亂，對食物的消化吸收功能受到抑制，壞死性小腸結(jié)腸炎、胃食管反流、氣管內(nèi)吸入及呼吸紊亂可能發(fā)生。低溫時(shí)不給口服任何液體而代以靜脈輸注10%葡萄糖液或1/5張的液體60～80ml/(kg·d)。新生兒低溫時(shí)葡萄糖耐量降低，葡萄糖靜注速度以不超過6mg/(kg·min)為宜。當(dāng)體溫上升到正常后開始喂養(yǎng)，開始時(shí)每天供應(yīng)50 kcal/kg的基礎(chǔ)熱量，60～80ml/kg總液量。以后隨病情好轉(zhuǎn)而逐漸增加到正常需要量。復(fù)溫后，如少尿無好轉(zhuǎn)，液體總量應(yīng)限制。代謝性酸中毒可用碳酸氫鈉糾正，按公式：總NaHC03(mmol)=0.3×BE×kg體重，一般先以半量靜滴，速度為1mmol/min，余量在2～3h內(nèi)輸入。
4.心血管系統(tǒng)的支持
新生兒硬腫時(shí)心肌酶譜均增加，EKG異制;低溫時(shí)脈沖多普勒超聲檢查示肺血管壓力或阻力增高，LA/AO(左房/主動(dòng)脈根部)比率較正常增高，于復(fù)溫時(shí)LA/AO比率更顯增加，所有這些提示低溫新生兒心肌受損，心功能不全，血漿容量增加。復(fù)溫時(shí)限制液量，使用利尿藥，甚至用正性肌力藥物是合理的。多巴胺能增強(qiáng)心肌收縮力，提高心率，選擇性擴(kuò)張腎血管，其劑量為5～10mg加于10%葡萄糖溶液中靜滴，速度為5～10μg/(kg·min)。東莨若堿0.1～0.2mg/(kg·d)常用以改進(jìn)微循環(huán)，嚴(yán)重病例于需要時(shí)可另靜推一次。利尿藥應(yīng)給予，以增加尿量，減低高容量血癥，一般常用呋塞米(速尿)0.5～1mg/kg，1次/d。
5.肺出血的治療
肺出血的機(jī)制尚不清楚，彌漫性血管內(nèi)凝血可能是重要的原因之一。對中等度或重度低溫的病例可試用肝素治療.其應(yīng)用指征是：
(1)末梢循環(huán)不良，收縮壓≤5.3kPa(40mmHg)。
(2)血膜片中見到紅細(xì)胞變形或紅細(xì)胞碎片。
(3)血小板≤6×109/L，纖維蛋白原≤1.5g/L，F(xiàn)DP≥10μg/ml。開始劑量為0.5～1mg/kg靜推，以后每6～8小時(shí)靜滴，0.5mg/kg一次。當(dāng)病情顯著好轉(zhuǎn)或PT及CT轉(zhuǎn)正常，可改為8～12小時(shí)1次或停用。當(dāng)肝素化時(shí)，應(yīng)及時(shí)(常于第2次肝素用后)輸新鮮血5～10ml/kg以補(bǔ)充凝血因子，并備好硫酸魚精蛋白以防急需。如大量肺出血發(fā)生，藥物治療難以收效，可試用人工呼吸機(jī)治療，部分患兒可獲存活。
6.其他治療
甲狀腺素可促進(jìn)代謝，增加產(chǎn)熱。甲狀腺粉口服曾用于治療本病，并收到較好的療效，但尚需進(jìn)一步觀察。劑量為4～6mg/(kg·d)(相當(dāng)于左甲狀腺素鈉6～10μg/(kg·d)。
如低體溫只是新生兒某些疾病的一個(gè)表現(xiàn)，則應(yīng)在合理的環(huán)境溫度和充分保溫條件下，以治療原發(fā)病為主。
二、預(yù)后
一般因保暖不當(dāng)、喂養(yǎng)過遲，低體溫持續(xù)時(shí)間較短者，經(jīng)積極治療，患兒多能順利恢復(fù)體溫，預(yù)后良好;由某些疾病引起低體溫，常是晚期表現(xiàn)，預(yù)后不良，病死率為25%～75%，視疾病的嚴(yán)重度、受寒時(shí)間、潛在的疾病、胎齡及出生體重不同而不同。低體溫持續(xù)的時(shí)間較體溫降低的程度對預(yù)后影響更大。如低體溫持續(xù)時(shí)間過長，血?dú)夥治鲇忻黠@代謝性酸中毒，重癥發(fā)生多臟器損害/并發(fā)DIC，有出血傾向，肺出血和急性腎功能衰竭，均影響預(yù)后。多數(shù)患兒死于復(fù)溫時(shí)肺出血，或死于循環(huán)、呼吸及(或)腎功能衰竭。存活者未發(fā)現(xiàn)后遺癥。耳蝸電位及腦干聽覺誘發(fā)電位的系列檢查，其異常為一過性，未見留有永久性的損害。
