肝腎綜合征一般治療
一、治療
HRS本身無(wú)特殊治療，主要為對(duì)癥處理，鑒于嚴(yán)重肝病是HRS發(fā)生的基礎(chǔ)，肝功能改善是肝腎綜合征恢復(fù)的前提，故應(yīng)首先治療肝病，對(duì)HRS患者應(yīng)積極選擇各種有效改善肝功能的治療措施進(jìn)行治療，這對(duì)預(yù)防和治療功能性腎衰竭也有很大意義，至于腎衰應(yīng)從下列幾方面進(jìn)行治療。
1.防治腎衰的誘因
主要防治消化道出血，避免過(guò)量利尿和大量多次的放腹水，預(yù)防感染，慎用腎毒性藥物如卡那霉素，慶大霉素等，防治電解質(zhì)紊亂，肝性腦病，低血壓等誘因及并發(fā)癥。
2.一般支持療法
適當(dāng)限制液體，糾正電解質(zhì)紊亂，低蛋白質(zhì)和高糖，給高熱量飲食，避免使用減低腎血流量的藥物如去甲腎上腺素等。
3.特異性治療
(1)擴(kuò)容治療：
有認(rèn)為功能性腎衰竭患者的血容量高于正常，擴(kuò)容治療效果不好，且易誘發(fā)食管靜脈破裂出血及肺水腫，建議禁用，但對(duì)低排高阻型者，應(yīng)用擴(kuò)容治療后，可暫時(shí)改善腎功能，增加尿量，但不一定都能延長(zhǎng)存活時(shí)間，因此，對(duì)有過(guò)量利尿，大量或多次放腹水，出血，脫水等引起血容量減低的因素，或血流動(dòng)力學(xué)是低排高阻型的患者，可用擴(kuò)容治療，一般可用右旋糖酐，清蛋白，血漿，全血或腹水過(guò)濾濃縮回輸?shù)葦U(kuò)容。
(2)改善腎血流量的血管活性藥物：
①八肽加壓素(或苯賴加壓素)：是一種能糾正和改善血流動(dòng)力學(xué)障礙的血管活性藥物，可降低腎血管阻力，增加腎皮質(zhì)血流量，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，開始可用小劑量0.001μg/min，當(dāng)動(dòng)脈壓上升0.67kPa(5mmHg)以上時(shí)，可使腎血流量及腎皮質(zhì)血流量增加，—般認(rèn)為適用于有低血壓的功能性腎衰竭患者。
?、陂g羥胺：是提高全身動(dòng)脈壓的血管活性藥，短期應(yīng)用能增加尿量，但對(duì)腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率沒(méi)有影響，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴間羥胺200～1000μg/min，使血壓較治療前上升4kPa(30～40mmHg)，可使尿量，尿鈉排出增加，肌酐清除率，對(duì)氨馬尿酸清除率改善，適用于高排低阻型功能性腎衰竭患者，可糾正高排出量，減少動(dòng)-靜脈分流，使血流不分流至身體其他部位，因而腎血流量增加，腎功能改善。
?、鄱喟桶罚旱退俟嘧⒍喟桶罚d奮心臟β受體，且對(duì)腎，腸系膜血管中的多巴胺受體有興奮作用，表現(xiàn)為心收縮和心排出量增加，腎血管舒張，使腎血流量增加，血漿腎素活性降低，但對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率，排尿量及尿鈉排出量均無(wú)顯著改善，故其療效尚不能肯定。
?、芮傲邢偎谹1：是一種強(qiáng)烈血管擴(kuò)張劑，可解除腎血管痙攣，增加腎血漿流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，增加尿鈉排出量，但對(duì)腎血漿流量<150ml/min的患者，常無(wú)明顯療效，一般劑量為靜脈點(diǎn)滴0.1μg/(kg·min)，若劑量>1μg/(kg·min)，則可引起血壓下降。
此外，尚有酚芐明(苯氧芐胺)，它是一種α受體阻滯藥，可使腎血管擴(kuò)張，腎血漿流量增加，但對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率的影響較小，其他如乙酰膽堿，酚妥拉明，罌粟堿，氨茶堿，甘露醇，血管緊張素及異丙腎上腺素等，均無(wú)明顯療效，且有一定的副作用。
?、萸傲邢偎谽1：50～200μg/次加于5%葡萄糖溶液300ml內(nèi)緩慢滴注，1～2周，可改善肝腎綜合征時(shí)的腎血管收縮及腎小球?yàn)V過(guò)率減低。
(3)防治內(nèi)毒素血癥藥物：
?、偃楣蔷哂忻黠@抑制內(nèi)源性PAF生成的作用，對(duì)肝硬化內(nèi)毒素血癥的防治有良好效果。
②血小板活化因子特異性拮抗劑：如CV-3988，WEB2170，BN52063，都已開始用于臨床。
(4)鈣通道阻滯藥：
適用于進(jìn)行性肝硬化，特別有少尿性腎衰時(shí)，常用藥維拉帕米，可迅速改善微循環(huán)，顯著減少肝內(nèi)分流，使肝功能和腎功能都得到改善。
(5)腎上腺皮質(zhì)激素：
有應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療功能性腎衰竭而獲得顯著療效的報(bào)告，這可能由于改善了肝功能，繼而使腎功能也得到了改善，但由于觀察病例尚少，可在其他治療均無(wú)效時(shí)作試驗(yàn)性治療。
(6)靜脈回輸濃縮腹水：
近年來(lái)通過(guò)超濾器(平板型或中空纖維型透析器)將自身腹水濃縮作靜脈回輸，對(duì)消除大量腹水有效，腹水回輸可補(bǔ)充人血白蛋白，增加血漿膠體滲透壓，增加有效循環(huán)容量，對(duì)治療頑固性腹水有一定療效，肝硬化腹水時(shí)少量多次放腹水的療效不肯定，單純放腹水會(huì)丟失較多蛋白質(zhì)，加重低蛋白血癥，常導(dǎo)致低血容量，直立性低血壓，腹水再形成，漏液或感染等，同時(shí)對(duì)肝硬化患者還有誘發(fā)肝性腦病的危險(xiǎn)，腹水回輸療法可在短時(shí)間內(nèi)回收大量蛋白質(zhì)，不僅費(fèi)用低于藥用白蛋白，而且還能避免許多放腹水的并發(fā)癥，腹水回輸提高了血漿滲透壓，起到擴(kuò)容作用，可明顯改善癥狀。
?、俪Ｓ酶顾剌敺椒ǎ?/p>
A.體外濃縮法：腹水放出后，經(jīng)過(guò)高流量濾過(guò)器，腹水中的水分以超濾液的形式除去，濃縮的腹水再輸入靜脈，此法適用于含蛋白較低的腹水，方法簡(jiǎn)單，不需要體外循環(huán)。
B.體內(nèi)濃縮法：放出的腹水不必濃縮，直接輸入靜脈回路，通過(guò)血液透析或血液濾過(guò)除去水分，腹水相當(dāng)于置換液，根據(jù)腹水輸入的速度調(diào)節(jié)超濾速度，保持容量平衡，本法適用于含蛋白量較高的腹水，需要體外循環(huán)，建立血液通路，肝素化，透析機(jī)和一定的血液凈化技術(shù)。
C.腹水透析：腹腔穿刺導(dǎo)管接Y形管，按單針透析方法連接“動(dòng)靜脈”回路與透析器，用腹水代替血液進(jìn)行單針透析，腹水流量為200ml/min，透析液流量為500ml/min，時(shí)間為2～5h/次。
?、诟顾剌斪⒁馐马?xiàng)：
A.回輸腹水必須為無(wú)菌性漏出液，除外感染性，血性或癌性腹水。
B.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。
C.腹水輸入靜脈回路時(shí)，必須通過(guò)濾網(wǎng)，防止栓塞。
D.腹水容器內(nèi)加入適量肝素，防止凝固。
E.注意容量平衡。
(7)血液凈化：
選擇病例早期應(yīng)用，對(duì)糾正體液負(fù)荷過(guò)多，高鉀血癥，氮質(zhì)血癥，酸中毒有一定療效，血液透析應(yīng)注意并發(fā)癥，如出血，低血壓等，對(duì)肝功能可望好轉(zhuǎn)者，也應(yīng)及時(shí)給予透析治療，以延長(zhǎng)生命，等待肝功能恢復(fù)，如中毒性肝病時(shí)，血液灌流(HP)治療肝性腦病，可使病人意識(shí)有不同程度的改善和恢復(fù)，HP治療肝性腦病的適應(yīng)證主要是暴發(fā)性肝衰竭，早期應(yīng)用可提高存活率，其作用機(jī)制認(rèn)為是HP清除了某些致肝性腦病的物質(zhì)，如芳香族氨基酸，膽汁酸，硫醇，中分子物質(zhì)，假性神經(jīng)遞質(zhì)，Na -K -ATP酶抑制物等，HP可引起血小板減少和血循環(huán)中凝血因子的缺陷，為了解決這一矛盾，常在灌流時(shí)注入血小板和干凍血漿，理想的HP頻率認(rèn)為每12小時(shí)1次較符合肝性腦病時(shí)毒性物質(zhì)從腦中轉(zhuǎn)移到血流的時(shí)間，有人設(shè)想，血液透析器和血液灌流器串聯(lián)使用，可起到部分人工肝的作用，對(duì)急性腎衰也是一種很理想的治療，從而對(duì)HRS的治療可能收到較好效果。
(8)新型人工肝：
以血漿置換和血液透析相結(jié)合的新型人工肝裝置，提高存活率明顯，此裝置適用于等待作肝移植的患者。
(9)外科手術(shù)治療：
?、匍T腔或脾腎靜脈吻合術(shù)：曾有應(yīng)用門腔靜脈吻合術(shù)或脾腎靜脈吻合術(shù)治療肝腎綜合征獲得腎功能恢復(fù)的病例報(bào)告。
?、诟骨?頸靜脈分流術(shù)，經(jīng)多年臨床應(yīng)用，認(rèn)為其療效較好，在分流術(shù)后，腎功能明顯改善，鹽和水排出明顯增加，血中醛固酮，腎素活性，去甲腎上腺素和抗利尿激素亦同時(shí)顯著降低，并發(fā)癥有發(fā)熱，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，分流管閉塞，低鉀血癥，感染和腹水漏出，較少見的并發(fā)癥是靜脈曲張出血，腸梗阻，肺水腫，空氣栓塞和氣胸，此方法可選擇地應(yīng)用于腹水患者，而不能作為肝腎綜合征的肯定治療方法，近年來(lái)又發(fā)展了帶泵的新的分流管(Denver分流和Cordis-Hakim腹水瓣)，可減少阻塞的機(jī)會(huì)，但并發(fā)癥仍不少。
?、鄹我浦玻涸桓我浦渤晒Γ颊呱裰巨D(zhuǎn)清，血膽紅素下降，凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常，尿量及尿鈉排出量增多，血尿素氮及肌酐下降，肌酐清除率增高，肝功能恢復(fù)較快，腎功能約在移植后2周逐漸恢復(fù)，遠(yuǎn)期預(yù)后取決于移植肝的存活情況。
二、預(yù)后
HRS多合并于失代償性肝硬化和嚴(yán)重肝病，故常先有肝功能衰竭，HRS一旦出現(xiàn)，預(yù)后極差，死亡率極高，氮質(zhì)血癥發(fā)生后平均壽命少于6周，HRS出現(xiàn)少尿，氮質(zhì)血癥，低血鈉，高血鉀，低血壓，深度昏迷者，罕有存活者，多數(shù)死于肝功能衰竭，上消化道出血或嚴(yán)重感染，少數(shù)死于腎衰，少數(shù)存活者先有肝功能的改善，然后腎功能才逐漸得以恢復(fù)，如經(jīng)治療后肝病能夠迅速改善，或能找出腎衰的誘因并能及時(shí)去除者，預(yù)后較好。
肝腎綜合征辨證論治
三、中醫(yī)治療
根據(jù)肝腎綜合征本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，中醫(yī)辨證治療應(yīng)以調(diào)肝、健脾、益腎、祛邪為法，或扶正為主，或祛邪為先，或虛實(shí)并治。常分以下5型論治：
1.肝郁氣滯，水濕內(nèi)阻
證見尿少尿閉，惡心嘔吐，納呆腹脹，腹有振水音，下肢或周身水腫，頭痛煩躁，甚則抽搐昏迷，舌苔膩，脈實(shí)有力。治宜疏肝解郁，健脾利濕。方選柴胡疏肝散合胃苓湯加減：柴胡、白芍、川芎、制香附、蒼白術(shù)、厚樸、茯苓、澤瀉、砂仁、車前子。
2.脾腎陽(yáng)虛，水濕泛濫
證見面色晦滯或慘白，畏寒肢冷，神倦便溏，腹脹如鼓，或伴肢體水腫，脘悶納呆，惡心嘔吐，小便短少，舌苔白而潤(rùn)，脈沉細(xì)或濡細(xì)。治宜健脾溫腎，化氣行水。方選附子理中湯合五苓散加減：附子、黨參、白術(shù)、干姜、肉桂、澤瀉、茯苓、車前子、大腹皮。若嘔吐甚者，加半夏、吳萸以溫胃止嘔。
3.肝腎陰虛，濕熱互結(jié)
證見腹大脹滿，甚則青筋暴露，煩熱口苦，渴而不欲飲，小便短少赤澀，大便稀薄而熱臭，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜滋養(yǎng)肝腎，清熱祛濕。方選一貫煎合茵陳蒿湯加減：北沙參、麥冬、生地、枸杞、澤瀉、豬苓、茯苓、茵陳、生大黃、梔子、滑石。若舌絳、少津，加玄參、石斛以清熱生津;齒鼻衄血，加仙鶴草、鮮茅根以涼血止血。
4.濁毒壅滯，胃氣上逆：
證見納呆腹?jié)M，惡心嘔吐，大便秘結(jié)或溏，小便短澀，舌苔黃膩而垢濁或白厚膩，脈虛數(shù)。治宜扶正降濁，和胃止嘔。方選黃連溫膽湯合溫脾湯加減：人參、附子、生大黃、黃連、姜半夏、生姜、茯苓、竹茹。若濁毒壅滯，便溏，苔白厚膩，嘔吐清水，上方生大黃改為制大黃，去黃連，加肉桂、吳萸以增溫中止嘔之功。
5.邪陷心肝，血熱風(fēng)動(dòng)：
證見頭痛目眩，或神昏譫語(yǔ)，循衣摸床，唇舌手指震顫，甚則四肢抽搐痙攣，牙宣鼻衄，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)而數(shù)。治宜涼血清熱，熄風(fēng)止痙。方選犀角地黃湯合羚羊鉤藤湯加減：水牛角、生地、丹皮、鉤藤、菊花、赤白芍、竹茹、茯神、甘草、羚羊角、地龍。若見大量吐血便血，須配合輸血、輸液及其他止血方法搶救;氣隨血脫汗出肢冷，脈微細(xì)欲絕者，急用獨(dú)參湯以扶元救脫;病至肝腎陰竭，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，見口臭神昏、抽搐者，合用紫雪丹或安宮牛黃丸以鎮(zhèn)痙熄風(fēng)，平肝開竅。
