慢性潰瘍性結(jié)腸炎一般治療
一、慢性潰瘍性結(jié)腸炎西醫(yī)治療
一】?jī)?nèi)科治療
潰瘍性結(jié)腸炎急性復(fù)作的結(jié)局主要取決于疾病的嚴(yán)重度，表現(xiàn)為全身癥狀，而與病期及病變范圍無關(guān)，如潰瘍性直腸炎除外不予考慮的話。
內(nèi)科治療應(yīng)包括4個(gè)方面：
⑴臥床休息和全身支持治療：
包括液體和電解質(zhì)平衡，尤其是鉀的補(bǔ)充，低血鉀者應(yīng)予糾正。同時(shí)要注意蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，必要時(shí)應(yīng)給予全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持，有貧血者可予輸血，胃腸道攝入時(shí)應(yīng)盡量避免牛奶和乳制品。
?、屏前愤拎ぃˋzulfidine，SASP）
開始時(shí)給0.25g口服4次/d，以后增至1g 4次/d口服，在奏效后改為1g 3次/d或0.5g 4次/d。并可同時(shí)給甲硝唑0.2g 3次/d，3周后改甲硝唑肛栓0.2g 2次/d納肛，以后改0.2g 1次/d納肛，并持續(xù)應(yīng)用3～6月。
?、瞧べ|(zhì)類固醇：
常用量為強(qiáng)的松5～10mg，3次/d，1～2周后，劑量遞減，每周減少5mg，直至最后5mg 1次/d或2.5mg 2次/d作為維持量?；蛴玫厝姿?.75～1.5mg 3次/d，同樣遞減至0.75mg qd或0.375mg bid作維持，但目前并不認(rèn)為長(zhǎng)期激素維持可防止復(fù)發(fā)。在急性復(fù)作期亦可用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg靜脈滴注，以及每晚用氫化考的松100mg加于60ml生理鹽水中作保留灌腸，在急性發(fā)作期應(yīng)用激素治療的價(jià)值是肯定的，但在慢性期是否應(yīng)持續(xù)使用激素則尚有分歧，由于它有一定副作用，故多數(shù)不主張長(zhǎng)期使用。除皮質(zhì)類固醇外，也可用ACTH 20～40U靜脈點(diǎn)滴。
?、让庖咭种苿?p class="article_content_text">在潰瘍性結(jié)腸炎中的價(jià)值尚屬可疑。據(jù)Rosenberg等報(bào)道硫唑嘌呤（azathioprine）在疾病惡化時(shí)并無控制疾病的作用，而在慢性病例中它卻有助于減少皮質(zhì)類固醇的使用。
除上述治療措施外，對(duì)腹瀉嚴(yán)重，出現(xiàn)夜間腹瀉的病例可給予抗膽堿酯類藥物或復(fù)方苯乙哌啶（止瀉寧），但忌用鴉片類藥物如可待因和復(fù)方樟腦酊，因?yàn)橛姓T發(fā)急性結(jié)腸擴(kuò)張之可能。
二】外科治療
約有20%～30%潰瘍性結(jié)腸炎患者最終將需要手術(shù)治療。以往，在各種內(nèi)科治療方法失敗后，手術(shù)作為最后一種解決疾病的方法，而病員也處于急性或慢性疾病嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和虛弱的狀況下?，F(xiàn)在多主張較早施行手術(shù)，這種治療態(tài)度的變化是由于現(xiàn)在有好幾種手術(shù)可供選擇和嘗試，而手術(shù)的結(jié)果是良好的。
⑴手術(shù)指征：
需急癥手術(shù)的指征有：①大量、難以控制的出血；②中毒性巨結(jié)腸伴臨迫或明確的穿孔，或中毒性巨結(jié)腸經(jīng)幾小時(shí)而不是數(shù)天治療無效者；③暴發(fā)性急性潰瘍性結(jié)腸炎對(duì)類固醇激素治療無效，亦即經(jīng)4～5d治療無改善者；④由于狹窄引致梗阻；⑤懷疑或證實(shí)有結(jié)腸癌。此外，還有幾種非急癥情況應(yīng)考慮手術(shù)，如：⑥難治性慢性潰瘍性結(jié)腸炎是指反復(fù)發(fā)作惡化，慢性持續(xù)性癥狀，營(yíng)養(yǎng)不良，軟弱，不能工作，不能參加正常社會(huì)活動(dòng)和性生活；⑦當(dāng)類固醇激素劑量減少后疾病即惡化，以致幾個(gè)月甚至幾年不能停止激素治療，這是不得不作結(jié)腸切除的手術(shù)指征；⑧兒童患慢性結(jié)腸炎而影響其生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)；⑨嚴(yán)重的結(jié)腸外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)炎，壞疽性膿皮病、或膽肝疾病等可能對(duì)手術(shù)有效應(yīng)。
?、剖中g(shù)選擇：
目前對(duì)慢性潰瘍性結(jié)腸炎有四種手術(shù)可供選用。各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此應(yīng)用嚴(yán)格的適應(yīng)范圍，只有合理的選用才能取得最好的效果。
?、俳Y(jié)直腸全切除、回腸造口術(shù)：
這是最古老、最徹底的手術(shù)、無復(fù)發(fā)和癌變之慮，術(shù)后再也不需服藥。術(shù)后并發(fā)癥較少，手術(shù)可一期完成。但永久性回腸造口給病員帶來生活上的不便，精神上的痛苦和肉體上的折磨，無疑是病員最不愿接受的手術(shù)，因此這一術(shù)式應(yīng)限用于具有低位直腸癌需作直腸切除者；有肛門疾病或肛門手術(shù)史的病員；以往曾作小腸切除或疑有克隆病不適宜作盆腔回腸袋手術(shù)者。
?、诮Y(jié)腸全切除、回直腸吻合術(shù)：
這是一個(gè)有爭(zhēng)議的手術(shù)，因?yàn)楸Ａ粲胁∽兊闹蹦c，有疾病再活動(dòng)和癌變的危險(xiǎn)。然而這一手術(shù)操作簡(jiǎn)便，避免永久性回腸造口，手術(shù)并發(fā)癥少。因此在Koch回腸造口術(shù)和回腸袋肛管吻合術(shù)問世前這是唯一可避免永久性回腸造口術(shù)的術(shù)式。贊成采用這一術(shù)式者認(rèn)為至少可讓病員少受幾年回腸造口之苦，此手術(shù)主要適用于直腸無病變的患者。對(duì)結(jié)腸或直腸中有癌腫或間變的病例，直腸纖維化不能擴(kuò)張者，有肛周疾病以及術(shù)后不能定期隨訪復(fù)查的病例均不宜選作此手術(shù)。
?、劭刂菩曰啬c造口術(shù)：
Koch首創(chuàng)在回腸造口前利用末端回腸建成一個(gè)儲(chǔ)存袋和一個(gè)乳頭瓣，以達(dá)到控制排便的目的，這是一個(gè)比較復(fù)雜的手術(shù)，并發(fā)癥較多，尤其是有關(guān)乳頭瓣的并發(fā)癥如瘺管形成，乳頭瓣滑動(dòng)，壞死和瓣脫垂，其中以乳頭瓣滑動(dòng)最為常見，也是最難應(yīng)付的問題。雖然有許多改良以減少其發(fā)生，但尚無法消除。理論上Kocn回腸袋的地位更有了限制。一般，病員希望避免回腸造口術(shù)者宜選盆腔回腸袋手術(shù)；如病員已往已作結(jié)直腸全切除術(shù)或因低位直腸癌或肛門功能障礙不適宜作盆腔回腸袋手術(shù)者，則可選作Kocn回腸袋手術(shù)。但以往曾作小腸切除手術(shù)或小腸伴克隆病者則屬Kocn回腸袋手術(shù)的禁忌證。
④結(jié)直腸全切除、回腸袋肛管吻合術(shù)（IPAA）：
術(shù)手術(shù)主要適用于慢性潰瘍性結(jié)腸炎對(duì)內(nèi)科治療無效的病例，不間斷的腸道外表現(xiàn)，持續(xù)的少量出血，狹窄或粘膜嚴(yán)重間變的病例。位于直腸中段平面以上的癌腫病例且無播散者也是本手術(shù)的適應(yīng)者。在急性情況下千萬別作此手術(shù)。另外在急癥結(jié)腸切除時(shí)，直腸不一定要切除，尤其在年輕患者；如臨床情況需要，直腸應(yīng)予保留，以后還可以再作近端直腸切除，遠(yuǎn)端直腸內(nèi)粘膜剝除，回腸袋肛管吻合術(shù)。
回腸袋肛管吻合術(shù)大致可分為3類：即雙腔回腸袋，包括J型、改良J型和側(cè)方回腸袋，三腔回腸袋（S形回腸袋）和四腔回腸袋（W形回腸袋）。每一種回腸袋各有優(yōu)缺點(diǎn)。
S形回腸袋肛管吻合術(shù)是最早出現(xiàn)的盆腔回腸袋手術(shù)，由Parks和Nicholls在1978年提出，最初他們用30cm末端回腸褶疊成三段，以后改進(jìn)用50cm長(zhǎng)分成15cm長(zhǎng)三段和5cm長(zhǎng)輸出管。結(jié)果有50%需插管排空，儲(chǔ)存袋炎是最常見并發(fā)癥。不少學(xué)者指出儲(chǔ)存袋過大和輸出管過長(zhǎng)是導(dǎo)致滯留和儲(chǔ)存袋炎的二個(gè)主要原因。因此，目前主張取三段10～12cm回腸組成儲(chǔ)存袋，而輸出管長(zhǎng)度則以2～4cm為宜。
J形儲(chǔ)存袋肛管吻合術(shù)系1980年Utsunomiya倡導(dǎo)，其優(yōu)點(diǎn)為排空好，滯留少，兩個(gè)相反方向蠕動(dòng)的腸段可加強(qiáng)儲(chǔ)存功能。儲(chǔ)存袋由兩段12～15cm長(zhǎng)末端回腸組成，然后將回腸袋的頂端拉下與肛管作端側(cè)吻合。
改良J形回腸袋肛管吻合術(shù)是Balcos設(shè)計(jì)的一種改良J形回腸袋，即將原J形袋的后跟處截?cái)啵h(yuǎn)端段拉下與肛管作一逆蠕動(dòng)的回腸肛管端端吻合術(shù)，輸出管長(zhǎng)度同樣不宜超過4cm。這一手術(shù)兼具J形袋的優(yōu)點(diǎn)，由端側(cè)吻合變?yōu)槎硕宋呛暇图m正了J形袋的最大缺點(diǎn)。
旁側(cè)側(cè)側(cè)回腸袋肛管吻合術(shù)是1980年P(guān)eck提出的另一種雙腔回腸袋手術(shù)，手術(shù)分二期進(jìn)行，第一期先作回腸肛管端端吻合術(shù)，然后在末端回腸30～40cm處作端式回腸造口。3～6個(gè)月后關(guān)閉回腸造口，并將近端回腸拉下在盆腔內(nèi)與遠(yuǎn)端回腸作側(cè)側(cè)吻合，回腸袋成形術(shù)。理論上兩段回腸均為順蠕動(dòng)，滯留更少，具有J形袋的全部?jī)?yōu)點(diǎn)，而無J形袋的缺點(diǎn)。但實(shí)際上第二期手術(shù)極為困難，二期手術(shù)均系大手術(shù)，因此Peck本人現(xiàn)在已棄用這一手術(shù)。
W形回腸袋肛管吻合術(shù)則是將四段12cm長(zhǎng)的末端回腸褶疊、切開、形成一個(gè)大腔，拉下與肛管作端側(cè)吻合。在操作上這一手術(shù)較為費(fèi)時(shí)和困難，但由于形成的腔大，儲(chǔ)存功能較好。Nicholls和Pezim(1985)報(bào)道104例IPAA，比較J形、S形和W形回腸袋術(shù)后功能，包括正?？乇恪⒆孕信疟愫腿萘咳笾笜?biāo)，結(jié)果三項(xiàng)指標(biāo)均以W形回腸袋最優(yōu)。Keighley等（1989）報(bào)道65例IPAA，主要比較J形與W形回腸袋術(shù)后并發(fā)癥與功能，結(jié)論是兩種回腸袋并無區(qū)別。Wexner(1989)報(bào)道114例主要為S形回腸袋，平均隨訪5年，總療效包括自行排空92%，清醒時(shí)排空91%，夜間控便76%，白天經(jīng)常失禁1例，夜間經(jīng)常失禁3例，總失敗率8%，術(shù)后恢復(fù)工作87%。Silva等（1991）報(bào)道88例IPAA，比較J形，S形和W形三種術(shù)式結(jié)果，以W形最佳，S形最差。最近，Gratz和Pemberton（1993）報(bào)道美國(guó)Mayo Clinic 1400例IPAA的經(jīng)驗(yàn)，主要是J形回腸袋，全組僅2例術(shù)后死亡，1例死于激素引起的胃潰瘍穿孔，另1例死于肺栓塞。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看95%患者對(duì)手術(shù)感到滿意。但控便并不完善。少數(shù)病員仍有糞便溢逸，再者高達(dá)1/3患者有儲(chǔ)存袋炎，目前尚無有效的長(zhǎng)期預(yù)防或治療的方法，因此還需進(jìn)一步研究解決。然而在現(xiàn)有的四類手術(shù)中，結(jié)直腸全切除、回腸袋肛管吻合術(shù)不失為較為合理、可供選用的方式。
慢性潰瘍性結(jié)腸炎辨證論治
二.中醫(yī)療法
中醫(yī)認(rèn)為本病主要是飲食不調(diào)，內(nèi)傷生冷，或脾胃素虛，不能勝濕，濕濁內(nèi)生，或感受寒濕濕熱。濕濁不化，下注大腸，凝滯氣血，蘊(yùn)結(jié)化熱，化腐成膿，傷及腸絡(luò)則出現(xiàn)腹痛、腹瀉、粘液膿血便和里急后重等癥。
病久不愈，反復(fù)發(fā)作，脾病及腎，濕從寒化，則出現(xiàn)五更腹瀉，瀉下粘凍。
辨證論治
本人針對(duì)病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)，經(jīng)反復(fù)觀察研究，以張仲景《傷寒論》半夏瀉心湯和王肯堂《證治準(zhǔn)繩》四神丸辨證加減組成系列方劑：
半夏8-12g人參8-12g肉豆蔻6-10g五味子8-10g炙甘草6g
黃連6-12g干姜6-10g補(bǔ)骨子8-12g吳茱萸6-10g黃芩8g大棗10枚
水煎服，或水煎濃縮做丸散服。用量、加減和煎服法：視病情輕重、病程長(zhǎng)短、個(gè)體差異和辨證結(jié)果而定。
濕熱重或濕熱傷津者，去吳茱萸、肉豆蔻合葛根芩連湯;蘊(yùn)熱化毒者，加蒲公英、敗醬草;蘊(yùn)熱傷血者，加地榆、當(dāng)歸;濕滯氣郁者，加木香、玉片;脾胃虛弱者，去黃芩，減黃連，合四君子湯或參苓白術(shù)散;寒濕重者去黃芩，減黃連合理中湯;虛寒滑瀉不止者，合真人養(yǎng)臟湯。
