慢性潰瘍性結(jié)腸炎一般治療
一、慢性潰瘍性結(jié)腸炎西醫(yī)治療
一】內(nèi)科治療
潰瘍性結(jié)腸炎急性復作的結(jié)局主要取決于疾病的嚴重度，表現(xiàn)為全身癥狀，而與病期及病變范圍無關(guān)，如潰瘍性直腸炎除外不予考慮的話。
內(nèi)科治療應包括4個方面：
⑴臥床休息和全身支持治療：
包括液體和電解質(zhì)平衡，尤其是鉀的補充，低血鉀者應予糾正。同時要注意蛋白質(zhì)的補充，改善全身營養(yǎng)狀況，必要時應給予全胃腸道外營養(yǎng)支持，有貧血者可予輸血，胃腸道攝入時應盡量避免牛奶和乳制品。
?、屏前愤拎ぃˋzulfidine，SASP）
開始時給0.25g口服4次/d，以后增至1g 4次/d口服，在奏效后改為1g 3次/d或0.5g 4次/d。并可同時給甲硝唑0.2g 3次/d，3周后改甲硝唑肛栓0.2g 2次/d納肛，以后改0.2g 1次/d納肛，并持續(xù)應用3～6月。
?、瞧べ|(zhì)類固醇：
常用量為強的松5～10mg，3次/d，1～2周后，劑量遞減，每周減少5mg，直至最后5mg 1次/d或2.5mg 2次/d作為維持量?；蛴玫厝姿?.75～1.5mg 3次/d，同樣遞減至0.75mg qd或0.375mg bid作維持，但目前并不認為長期激素維持可防止復發(fā)。在急性復作期亦可用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg靜脈滴注，以及每晚用氫化考的松100mg加于60ml生理鹽水中作保留灌腸，在急性發(fā)作期應用激素治療的價值是肯定的，但在慢性期是否應持續(xù)使用激素則尚有分歧，由于它有一定副作用，故多數(shù)不主張長期使用。除皮質(zhì)類固醇外，也可用ACTH 20～40U靜脈點滴。
⑷免疫抑制劑：
在潰瘍性結(jié)腸炎中的價值尚屬可疑。據(jù)Rosenberg等報道硫唑嘌呤（azathioprine）在疾病惡化時并無控制疾病的作用，而在慢性病例中它卻有助于減少皮質(zhì)類固醇的使用。
除上述治療措施外，對腹瀉嚴重，出現(xiàn)夜間腹瀉的病例可給予抗膽堿酯類藥物或復方苯乙哌啶（止瀉寧），但忌用鴉片類藥物如可待因和復方樟腦酊，因為有誘發(fā)急性結(jié)腸擴張之可能。
二】外科治療
約有20%～30%潰瘍性結(jié)腸炎患者最終將需要手術(shù)治療。以往，在各種內(nèi)科治療方法失敗后，手術(shù)作為最后一種解決疾病的方法，而病員也處于急性或慢性疾病嚴重營養(yǎng)不良和虛弱的狀況下?，F(xiàn)在多主張較早施行手術(shù)，這種治療態(tài)度的變化是由于現(xiàn)在有好幾種手術(shù)可供選擇和嘗試，而手術(shù)的結(jié)果是良好的。
?、攀中g(shù)指征：
需急癥手術(shù)的指征有：①大量、難以控制的出血；②中毒性巨結(jié)腸伴臨迫或明確的穿孔，或中毒性巨結(jié)腸經(jīng)幾小時而不是數(shù)天治療無效者；③暴發(fā)性急性潰瘍性結(jié)腸炎對類固醇激素治療無效，亦即經(jīng)4～5d治療無改善者；④由于狹窄引致梗阻；⑤懷疑或證實有結(jié)腸癌。此外，還有幾種非急癥情況應考慮手術(shù)，如：⑥難治性慢性潰瘍性結(jié)腸炎是指反復發(fā)作惡化，慢性持續(xù)性癥狀，營養(yǎng)不良，軟弱，不能工作，不能參加正常社會活動和性生活；⑦當類固醇激素劑量減少后疾病即惡化，以致幾個月甚至幾年不能停止激素治療，這是不得不作結(jié)腸切除的手術(shù)指征；⑧兒童患慢性結(jié)腸炎而影響其生長發(fā)育時；⑨嚴重的結(jié)腸外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)炎，壞疽性膿皮病、或膽肝疾病等可能對手術(shù)有效應。
⑵手術(shù)選擇：
目前對慢性潰瘍性結(jié)腸炎有四種手術(shù)可供選用。各有優(yōu)缺點，因此應用嚴格的適應范圍，只有合理的選用才能取得最好的效果。
?、俳Y(jié)直腸全切除、回腸造口術(shù)：
這是最古老、最徹底的手術(shù)、無復發(fā)和癌變之慮，術(shù)后再也不需服藥。術(shù)后并發(fā)癥較少，手術(shù)可一期完成。但永久性回腸造口給病員帶來生活上的不便，精神上的痛苦和肉體上的折磨，無疑是病員最不愿接受的手術(shù)，因此這一術(shù)式應限用于具有低位直腸癌需作直腸切除者；有肛門疾病或肛門手術(shù)史的病員；以往曾作小腸切除或疑有克隆病不適宜作盆腔回腸袋手術(shù)者。
?、诮Y(jié)腸全切除、回直腸吻合術(shù)：
這是一個有爭議的手術(shù)，因為保留有病變的直腸，有疾病再活動和癌變的危險。然而這一手術(shù)操作簡便，避免永久性回腸造口，手術(shù)并發(fā)癥少。因此在Koch回腸造口術(shù)和回腸袋肛管吻合術(shù)問世前這是唯一可避免永久性回腸造口術(shù)的術(shù)式。贊成采用這一術(shù)式者認為至少可讓病員少受幾年回腸造口之苦，此手術(shù)主要適用于直腸無病變的患者。對結(jié)腸或直腸中有癌腫或間變的病例，直腸纖維化不能擴張者，有肛周疾病以及術(shù)后不能定期隨訪復查的病例均不宜選作此手術(shù)。
?、劭刂菩曰啬c造口術(shù)：
Koch首創(chuàng)在回腸造口前利用末端回腸建成一個儲存袋和一個乳頭瓣，以達到控制排便的目的，這是一個比較復雜的手術(shù)，并發(fā)癥較多，尤其是有關(guān)乳頭瓣的并發(fā)癥如瘺管形成，乳頭瓣滑動，壞死和瓣脫垂，其中以乳頭瓣滑動最為常見，也是最難應付的問題。雖然有許多改良以減少其發(fā)生，但尚無法消除。理論上Kocn回腸袋的地位更有了限制。一般，病員希望避免回腸造口術(shù)者宜選盆腔回腸袋手術(shù)；如病員已往已作結(jié)直腸全切除術(shù)或因低位直腸癌或肛門功能障礙不適宜作盆腔回腸袋手術(shù)者，則可選作Kocn回腸袋手術(shù)。但以往曾作小腸切除手術(shù)或小腸伴克隆病者則屬Kocn回腸袋手術(shù)的禁忌證。
?、芙Y(jié)直腸全切除、回腸袋肛管吻合術(shù)（IPAA）：
術(shù)手術(shù)主要適用于慢性潰瘍性結(jié)腸炎對內(nèi)科治療無效的病例，不間斷的腸道外表現(xiàn)，持續(xù)的少量出血，狹窄或粘膜嚴重間變的病例。位于直腸中段平面以上的癌腫病例且無播散者也是本手術(shù)的適應者。在急性情況下千萬別作此手術(shù)。另外在急癥結(jié)腸切除時，直腸不一定要切除，尤其在年輕患者；如臨床情況需要，直腸應予保留，以后還可以再作近端直腸切除，遠端直腸內(nèi)粘膜剝除，回腸袋肛管吻合術(shù)。
回腸袋肛管吻合術(shù)大致可分為3類：即雙腔回腸袋，包括J型、改良J型和側(cè)方回腸袋，三腔回腸袋（S形回腸袋）和四腔回腸袋（W形回腸袋）。每一種回腸袋各有優(yōu)缺點。
S形回腸袋肛管吻合術(shù)是最早出現(xiàn)的盆腔回腸袋手術(shù)，由Parks和Nicholls在1978年提出，最初他們用30cm末端回腸褶疊成三段，以后改進用50cm長分成15cm長三段和5cm長輸出管。結(jié)果有50%需插管排空，儲存袋炎是最常見并發(fā)癥。不少學者指出儲存袋過大和輸出管過長是導致滯留和儲存袋炎的二個主要原因。因此，目前主張取三段10～12cm回腸組成儲存袋，而輸出管長度則以2～4cm為宜。
J形儲存袋肛管吻合術(shù)系1980年Utsunomiya倡導，其優(yōu)點為排空好，滯留少，兩個相反方向蠕動的腸段可加強儲存功能。儲存袋由兩段12～15cm長末端回腸組成，然后將回腸袋的頂端拉下與肛管作端側(cè)吻合。
改良J形回腸袋肛管吻合術(shù)是Balcos設(shè)計的一種改良J形回腸袋，即將原J形袋的后跟處截斷，遠端段拉下與肛管作一逆蠕動的回腸肛管端端吻合術(shù)，輸出管長度同樣不宜超過4cm。這一手術(shù)兼具J形袋的優(yōu)點，由端側(cè)吻合變?yōu)槎硕宋呛暇图m正了J形袋的最大缺點。
旁側(cè)側(cè)側(cè)回腸袋肛管吻合術(shù)是1980年P(guān)eck提出的另一種雙腔回腸袋手術(shù)，手術(shù)分二期進行，第一期先作回腸肛管端端吻合術(shù)，然后在末端回腸30～40cm處作端式回腸造口。3～6個月后關(guān)閉回腸造口，并將近端回腸拉下在盆腔內(nèi)與遠端回腸作側(cè)側(cè)吻合，回腸袋成形術(shù)。理論上兩段回腸均為順蠕動，滯留更少，具有J形袋的全部優(yōu)點，而無J形袋的缺點。但實際上第二期手術(shù)極為困難，二期手術(shù)均系大手術(shù)，因此Peck本人現(xiàn)在已棄用這一手術(shù)。
W形回腸袋肛管吻合術(shù)則是將四段12cm長的末端回腸褶疊、切開、形成一個大腔，拉下與肛管作端側(cè)吻合。在操作上這一手術(shù)較為費時和困難，但由于形成的腔大，儲存功能較好。Nicholls和Pezim(1985)報道104例IPAA，比較J形、S形和W形回腸袋術(shù)后功能，包括正?？乇?、自行排便和容量三大指標，結(jié)果三項指標均以W形回腸袋最優(yōu)。Keighley等（1989）報道65例IPAA，主要比較J形與W形回腸袋術(shù)后并發(fā)癥與功能，結(jié)論是兩種回腸袋并無區(qū)別。Wexner(1989)報道114例主要為S形回腸袋，平均隨訪5年，總療效包括自行排空92%，清醒時排空91%，夜間控便76%，白天經(jīng)常失禁1例，夜間經(jīng)常失禁3例，總失敗率8%，術(shù)后恢復工作87%。Silva等（1991）報道88例IPAA，比較J形，S形和W形三種術(shù)式結(jié)果，以W形最佳，S形最差。最近，Gratz和Pemberton（1993）報道美國Mayo Clinic 1400例IPAA的經(jīng)驗，主要是J形回腸袋，全組僅2例術(shù)后死亡，1例死于激素引起的胃潰瘍穿孔，另1例死于肺栓塞。從長遠來看95%患者對手術(shù)感到滿意。但控便并不完善。少數(shù)病員仍有糞便溢逸，再者高達1/3患者有儲存袋炎，目前尚無有效的長期預防或治療的方法，因此還需進一步研究解決。然而在現(xiàn)有的四類手術(shù)中，結(jié)直腸全切除、回腸袋肛管吻合術(shù)不失為較為合理、可供選用的方式。
慢性潰瘍性結(jié)腸炎辨證論治
二.中醫(yī)療法
中醫(yī)認為本病主要是飲食不調(diào)，內(nèi)傷生冷，或脾胃素虛，不能勝濕，濕濁內(nèi)生，或感受寒濕濕熱。濕濁不化，下注大腸，凝滯氣血，蘊結(jié)化熱，化腐成膿，傷及腸絡(luò)則出現(xiàn)腹痛、腹瀉、粘液膿血便和里急后重等癥。
病久不愈，反復發(fā)作，脾病及腎，濕從寒化，則出現(xiàn)五更腹瀉，瀉下粘凍。
辨證論治
本人針對病因病機和臨床表現(xiàn)，經(jīng)反復觀察研究，以張仲景《傷寒論》半夏瀉心湯和王肯堂《證治準繩》四神丸辨證加減組成系列方劑：
半夏8-12g人參8-12g肉豆蔻6-10g五味子8-10g炙甘草6g
黃連6-12g干姜6-10g補骨子8-12g吳茱萸6-10g黃芩8g大棗10枚
水煎服，或水煎濃縮做丸散服。用量、加減和煎服法：視病情輕重、病程長短、個體差異和辨證結(jié)果而定。
濕熱重或濕熱傷津者，去吳茱萸、肉豆蔻合葛根芩連湯;蘊熱化毒者，加蒲公英、敗醬草;蘊熱傷血者，加地榆、當歸;濕滯氣郁者，加木香、玉片;脾胃虛弱者，去黃芩，減黃連，合四君子湯或參苓白術(shù)散;寒濕重者去黃芩，減黃連合理中湯;虛寒滑瀉不止者，合真人養(yǎng)臟湯。
