膽管癌一般治療
一、膽管癌西醫(yī)治療
1.手術(shù)治療
膽管癌切除的手術(shù)方式一般根據(jù)腫瘤所在的部位及分型不同而采取相應(yīng)術(shù)式。根據(jù)Bismuth-Corlette臨床分型，對(duì)Ⅰ型腫瘤可采取腫瘤及肝外膽管切除(包括低位切斷膽總管、切除膽囊、清除肝門(mén)部淋巴結(jié));Ⅱ型行腫瘤切除加尾葉切除，為了便于顯露可切除肝方葉，其余范圍同Ⅰ型;Ⅲa型應(yīng)在上述基礎(chǔ)上同時(shí)切除右半肝，Ⅲb型同時(shí)切除左半肝;Ⅳ型腫瘤侵犯范圍廣，切除難度大，可考慮全肝切除及肝移植術(shù)。尾狀葉位于第一肝門(mén)后，其肝管短、距肝門(mén)膽管匯合部近，左右2支尾狀葉肝管分別匯入左右肝管或左肝管和左后肝管。肝門(mén)部膽管癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，但沿膽管及膽管周?chē)M織浸潤(rùn)擴(kuò)散十分常見(jiàn)。侵犯匯合部肝管以上的膽管癌均有可能侵犯尾葉肝管和肝組織，有一組報(bào)道占97%。因而，尾狀葉切除應(yīng)當(dāng)是肝門(mén)區(qū)膽管癌根治性切除的主要內(nèi)容。膽管癌細(xì)胞既可直接浸潤(rùn)，也可通過(guò)血管、淋巴管，或通過(guò)神經(jīng)周?chē)g隙，轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)外膽管及肝十二指腸韌帶結(jié)締組織內(nèi)，因此，手術(shù)切除膽管癌時(shí)仔細(xì)解剖、切除肝門(mén)區(qū)神經(jīng)纖維、神經(jīng)叢，有時(shí)甚至包括右側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)，應(yīng)當(dāng)是膽管癌根治性切除的基本要求之一。同時(shí)，盡可能徹底地將肝十二指腸韌帶內(nèi)結(jié)締組織連同脂肪淋巴組織一并清除，實(shí)現(xiàn)肝門(mén)區(qū)血管的“骨骼化”。近年肝門(mén)部膽管癌的手術(shù)切除率有明顯提高，切除率已由過(guò)去的10%提高到50%左右。
①切口：
多采用右肋緣下斜切口或上腹部屋頂樣切口，可獲得較好的暴露。
?、谔讲椋?p class="article_content_text">切斷肝圓韌帶，系統(tǒng)探查腹腔，確定病變范圍。如有腹膜種植轉(zhuǎn)移或廣泛轉(zhuǎn)移，根治性手術(shù)已不可能，不應(yīng)勉強(qiáng)。必要時(shí)對(duì)可疑病變?nèi)』顧z行組織冰凍切片病理檢查。肝門(mén)部腫瘤的探查可向上拉開(kāi)肝方葉，分開(kāi)肝門(mén)板，進(jìn)入肝門(mén)橫溝并向兩側(cè)分離，一般可以發(fā)現(xiàn)在橫溝深部的硬結(jié)，較固定，常向肝內(nèi)方向延伸，此時(shí)應(yīng)注意檢查左右肝管的受累情況。繼而，術(shù)者用左手食指或中指伸入小網(wǎng)膜孔，拇指在肝十二指腸韌帶前，觸摸肝外膽管的全程、肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈主干，了解腫瘤侵犯血管的情況?？山Y(jié)合術(shù)中超聲、術(shù)中造影等，并與術(shù)前影像學(xué)檢查資料進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)一步掌握腫瘤分瘤分型和分期。根據(jù)探查結(jié)果，調(diào)整或改變術(shù)前擬定的手術(shù)方式。
?、邰裥湍懝馨┑那谐?p class="article_content_text">決定行腫瘤切除后，首先解剖肝十二指腸韌帶內(nèi)組織。貼十二指腸上部剪開(kāi)肝十二指腸韌帶前面的腹膜，分離出位于右前方的肝外膽管，繼而解剖分離肝固有動(dòng)脈及其分支，再解剖分離位于后方的門(mén)靜脈干。3種管道分離后均用細(xì)硅膠管牽開(kāi)。然后解剖Calot三角，切斷、結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，將膽囊從膽囊床上分離下來(lái)，膽囊管暫時(shí)可不予切斷。
在十二指腸上緣或更低部位切斷膽總管，遠(yuǎn)端結(jié)扎;以近端膽總管作為牽引，向上將膽總管及肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴、脂肪、神經(jīng)、纖維組織整塊從門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈上分離，直至肝門(mén)部腫瘤上方。此時(shí)肝十二指腸韌帶內(nèi)已達(dá)到“骨骼化”。有時(shí)需將左、右肝管的匯合部顯露并與其后方的門(mén)靜脈分叉部分開(kāi)。然后在距腫瘤上緣約1.0cm處切斷近端膽管。去除標(biāo)本，送病理檢驗(yàn)。如膽管上端切緣有癌殘留，應(yīng)擴(kuò)大切除范圍。切緣無(wú)癌殘留者，如果膽管吻合張力不大，可直接行膽管對(duì)端吻合;但是通常切斷的膽總管很靠下方，直接吻合往往困難，以高位膽管和空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為宜。
?、堍蛐湍懝馨┑那谐?p class="article_content_text">判斷腫瘤能夠切除后，按Ⅰ型肝門(mén)部膽管癌的有關(guān)步驟進(jìn)行，然后解剖分離肝門(mén)板，將膽囊和膽總管向下?tīng)恳?，用S形拉鉤拉開(kāi)肝方葉下緣，切斷肝左內(nèi)外葉間的肝組織橋，便可顯露肝門(mén)橫溝的上緣。如果膽管癌局限，不需行肝葉切除，則可在肝門(mén)的前緣切開(kāi)肝包膜，沿包膜向下分離使肝實(shí)質(zhì)與肝門(mén)板分開(kāi)，使肝門(mén)板降低。此時(shí)左右肝管匯合部及左右肝管已經(jīng)暴露。如匯合部膽管或左右肝管顯露不滿意，可在切除膽管腫瘤之前先切除部分肝方葉(圖3)。
尾狀葉切除量的多少和切除部位視腫瘤的浸潤(rùn)范圍而定，多數(shù)強(qiáng)調(diào)完整切除。常規(guī)于第一肝門(mén)和下腔靜脈的肝上下段預(yù)置阻斷帶，以防門(mén)靜脈和腔靜脈兇猛出血。尾葉切除有左、中、右3種途徑，左側(cè)(小網(wǎng)膜)徑路是充分離斷肝胃韌帶，把肝臟向右翻轉(zhuǎn)，顯露下腔靜脈左緣;右側(cè)徑路是充分游離右半肝，向左翻轉(zhuǎn)，全程顯露肝后下腔靜脈;中央徑路是經(jīng)肝正中裂切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，直達(dá)肝門(mén)，然后結(jié)合左右徑路完整切除肝尾葉。應(yīng)充分游離肝臟，把右半肝及尾葉向左翻起，在尾葉和下腔靜脈之間分離疏松結(jié)締組織，可見(jiàn)數(shù)目不定的肝短靜脈，靠近下腔靜脈端先予以鉗夾或帶線結(jié)扎，隨后斷離。少數(shù)病人的肝短靜脈結(jié)扎也可從左側(cè)徑路施行。然后，在第一肝門(mén)橫溝下緣切開(kāi)肝被膜，暴露和分離通向尾葉的Glisson結(jié)構(gòu)，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端燒灼。經(jīng)中央徑路時(shí)，在肝短靜脈離斷之后即可開(kāi)始將肝正中裂切開(kāi)，從而下達(dá)第一肝門(mén)，清楚顯露左右肝蒂，此時(shí)即能逐一游離和結(jié)扎通向尾葉的Glisson系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。離斷尾狀葉與肝左右葉的連接處，切除尾葉。
左右肝管分離出后，距腫瘤1.0cm以上切斷。完成腫瘤切除后，左右肝管的斷端成形，可將左側(cè)和右側(cè)相鄰的肝膽管開(kāi)口后壁分別縫合，使之成為較大的開(kāi)口。左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)，必要時(shí)放置內(nèi)支撐管引流。
?、茛笮湍懝馨┑那谐?p class="article_content_text">Ⅲ型膽管癌如果侵犯左右肝管肝內(nèi)部分的距離短，不需行半肝切除時(shí)，手術(shù)方式與Ⅱ型相似。但是大多數(shù)的Ⅲ型膽管癌侵犯左右肝管的二級(jí)分支，或侵犯肝實(shí)質(zhì)，需要做右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除，以保證根治的徹底性。
?、骯型膽管癌的處理：A.同上述Ⅰ、Ⅱ型的方法游離膽總管及肝門(mén)部膽管;B.距腫瘤1.0cm以上處切斷左肝管;C.保留肝動(dòng)脈左支，在肝右動(dòng)脈起始部切斷、結(jié)扎;D.分離腫瘤與門(mén)靜脈前壁，在門(mén)靜脈右干的起始處結(jié)扎、縫閉并切斷;保留門(mén)靜脈左支;E.離斷右側(cè)肝周?chē)g帶，充分游離右肝，分離肝右靜脈，并在其根部結(jié)扎;F.向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)右肝顯露尾狀葉至腔靜脈間的肝短靜脈，并分別結(jié)扎、切斷;G.阻斷第一肝門(mén)，行規(guī)則的右三葉切除術(shù)。
Ⅲb型膽管癌的處理與Ⅲa型相對(duì)應(yīng)，保留肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的右支，在起始部結(jié)扎、切斷肝左動(dòng)脈和門(mén)靜脈左干，在靠近肝左靜脈和肝中靜脈共干處結(jié)扎、切斷，游離左半肝，尾葉切除由左側(cè)徑路，將肝臟向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，結(jié)扎、切斷肝短靜脈各支。然后阻斷第一肝門(mén)行左半肝切除術(shù)(圖4)。
半肝切除后余下半肝可能尚存左或右肝管，可將其與空腸吻合。有時(shí)余下半肝之一級(jí)肝管也已切除，肝斷面上可能有數(shù)個(gè)小膽管開(kāi)口，可以成形后與空腸吻合。無(wú)法成形者，可在兩個(gè)小膽管之間將肝實(shí)質(zhì)刮除一部分，使兩管口溝通成為一個(gè)凹槽，然后與空腸吻合;如果開(kāi)口較多，難以溝通，而開(kāi)口又較小，不能一一吻合時(shí)，則可在其四周刮去部分肝組織，成為一個(gè)含有多個(gè)肝管開(kāi)口的凹陷區(qū)，周邊與空腸行肝腸吻合。
?、蔻粜湍懝馨┑墓孟⑿郧谐?p class="article_content_text">根據(jù)腫瘤切除時(shí)切緣有無(wú)癌細(xì)胞殘留可將手術(shù)方式分為：R0切除——切緣無(wú)癌細(xì)胞，R1切除——切緣鏡下可見(jiàn)癌細(xì)胞，R2切除——切緣肉眼見(jiàn)有癌組織。對(duì)惡性腫瘤的手術(shù)切除應(yīng)當(dāng)追求R0，但是Ⅳ型肝門(mén)部膽管癌的廣泛浸潤(rùn)使R0切除變得不現(xiàn)實(shí)，以往對(duì)此類(lèi)病人常常只用引流手術(shù)。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，即使不能達(dá)到根治性切除，采用姑息性切除的生存率仍然顯著高于單純引流手術(shù)。因此，只要有切除的可能，就應(yīng)該爭(zhēng)取姑息性切除腫瘤。如果連膽道引流都不能完成，則不應(yīng)該再作切除手術(shù)。采取姑息性切除時(shí)，往往附加肝方葉切除或第Ⅳ肝段切除術(shù)，左右肝斷面上的膽管能與空腸吻合則行Roux-en-Y吻合。如不能吻合或僅為R2切除，應(yīng)該在肝內(nèi)膽管插管進(jìn)行外引流，或?qū)⒉骞艿牧硪欢酥萌肟漳c而轉(zhuǎn)為膽管空腸間“搭橋”式內(nèi)引流，但要特別注意膽道逆行感染的防治問(wèn)題。
?、呦噜徰苁芾鄣奶幚恚?p class="article_content_text">肝門(mén)部膽管癌有時(shí)浸潤(rùn)生長(zhǎng)至膽管外，可侵犯其后方的肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈主干。若腫瘤很大、轉(zhuǎn)移又廣，應(yīng)放棄切除手術(shù);若是病變不屬于特別晚期，僅是侵犯部分肝動(dòng)脈和(或)門(mén)靜脈，血管暴露又比較容易，可以行包括血管部分切除在內(nèi)的腫瘤切除。
如膽管癌侵犯肝固有動(dòng)脈，可以切除一段動(dòng)脈，將肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈充分游離，常能行斷端吻合。如侵犯肝左動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈，需行肝葉切除時(shí)自然要切除病變肝葉的供血?jiǎng)用};不行肝葉切除時(shí)，一般說(shuō)來(lái)，肝左動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈切斷，只要能維持門(mén)靜脈通暢，不會(huì)引起肝的壞死，除非病人有重度黃疸、肝功能失代償。如膽管癌侵犯門(mén)靜脈主干，范圍較小時(shí)，可先將其無(wú)癌侵犯處充分游離，用無(wú)損傷血管鉗控制與癌腫粘連處的門(mén)靜脈上下端，將癌腫連同小部分門(mén)靜脈壁切除，用5-0無(wú)損傷縫合線修補(bǔ)門(mén)靜脈。如果門(mén)靜脈受侵必須切除一段，應(yīng)盡量采用對(duì)端吻合，成功率高;如切除門(mén)靜脈長(zhǎng)度超過(guò)2cm，應(yīng)使用去掉靜脈瓣的髂外靜脈或Gore Tex人造血管搭橋吻合。這種方法因?yàn)槲呛蟽蓚?cè)門(mén)靜脈的壓力差較小，閉塞發(fā)生率較高，應(yīng)盡量避免。
?、喔伍T(mén)部膽管癌的肝移植：
肝門(mén)部膽管癌的肝移植必須嚴(yán)格選擇病例，因?yàn)楦我浦埠蟀?fù)發(fā)率相對(duì)較高，可達(dá)20%～80%。
影響肝移植后膽管癌復(fù)發(fā)的因素有：
A.周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移狀況：肝周?chē)馨徒Y(jié)有癌浸潤(rùn)的受體僅生存7.25個(gè)月，而無(wú)浸潤(rùn)者為35個(gè)月;
B.腫瘤分期：UICC分期Ⅲ、Ⅳ期者移植后無(wú)1例生存達(dá)3年，而Ⅰ、Ⅱ期病人移植后約半數(shù)人生存5年以上;
C.血管侵犯情況：有血管侵犯組和無(wú)血管侵犯組肝移植平均生存時(shí)間分別為18個(gè)月和41個(gè)月。
