膀胱結(jié)核一般治療
一、治療
膀胱結(jié)核的治療，與腎結(jié)核治療一樣。40年代以后鏈霉素、對(duì)氨水楊酸相繼問世，逐漸被人們發(fā)現(xiàn)用藥物治療可使結(jié)核病灶獲得臨床上的治愈。手術(shù)治療日趨減少，而膀胱結(jié)核手術(shù)治療就更加減少。50年代以后，療效高，毒性低，價(jià)格廉的異煙肼出現(xiàn)。經(jīng)過實(shí)驗(yàn)研究，采用聯(lián)合用藥的方法大大提高了療效，幾乎可以治愈全部早期病變，膀胱結(jié)核的治療方法從而起了巨大的變化。1966年利福平問世以來，由于其療效高，副作用少，與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用在膀胱結(jié)核的治療中的療效更有所提高。膀胱結(jié)核是腎結(jié)核的一部分，是全身性疾病的局部表現(xiàn)，治療中還必須注意提高病人的抵抗力，如增加營養(yǎng)，適當(dāng)休息等。不論膀胱結(jié)核病變嚴(yán)重程度如何，都應(yīng)先給予抗結(jié)核藥物治療，然后再考慮有否指征進(jìn)行外科治療。
1.藥物治療
目前有臨床應(yīng)用價(jià)值的藥物較多，但以異煙肼、鏈霉素、對(duì)氨水楊酸的療效較好，毒性較小，被稱為第一線藥物。其他如氨硫脲(thiosemicarbazide)吡嗪酰胺(pyrazinamide)、卡那霉素(kanamycin)、環(huán)絲氨酸(cycloserine)、紫霉素(viomycin)等，這些藥物效果不及第一線藥物，毒性亦較大，僅在結(jié)核菌對(duì)第一線藥物產(chǎn)生抗藥性時(shí)方始采用，故稱為第二線藥物。利福平(Rifampicin)、乙胺丁醇(Ethambutol)系較新的藥物，由于其療效較高，毒性較小，近年來已傾向于取代對(duì)氨水楊酸而列為第一線藥物。
(1)常用抗結(jié)核藥物，簡單介紹如下：
①異煙肼(isoniazid，INH)：
口服后1～2h血清濃度達(dá)最高峰，半衰期為6h，24h血中仍可測(cè)到有效抑菌濃度，由于結(jié)核桿菌生長繁殖周期較長，又經(jīng)證明藥物療效和血清高峰濃度有關(guān)，而與持續(xù)濃度關(guān)系不大，故一般用藥劑量以每天300mg，1次頓服為宜。此劑量很少引起不良反應(yīng)，故可長期服用甚至連續(xù)服用數(shù)年。異煙肼吸收后迅速滲入組織，對(duì)纖維化及干酪化病變亦易滲入透過，其主要副作用為多發(fā)性末梢神經(jīng)炎。據(jù)認(rèn)為與維生素B6排出增加或干擾維生素B6 (吡哆醇)代謝有關(guān)。因此服用異煙肼應(yīng)同時(shí)服用維生素B6 5～10mg，以防副作用。
?、阪溍顾?streptomycin)：
肌內(nèi)注射后1h血清濃度最大，3h后下降50%，約60%～90%經(jīng)腎自尿內(nèi)排出，在pH 7.7～7.8時(shí)作用最強(qiáng)，pH低于5.5～6.0時(shí)作用明顯減弱，如同時(shí)服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強(qiáng)其療效。經(jīng)鏈霉素治療的結(jié)核病灶易傾向于纖維化。其主要副作用是對(duì)第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)的影響，尤其是前庭支。有的用藥后可出現(xiàn)過敏性休克，搶救比較困難，亦難以采用皮膚試驗(yàn)加以預(yù)測(cè)。
③對(duì)氨水楊酸(p-aminosalicylic acid)：
服藥后1～2h血漿濃度可達(dá)高峰，4～6h后血中僅存微量，每天劑量8～12g，分3～4次服用。本藥單獨(dú)應(yīng)用療效較差，但能加強(qiáng)鏈霉素及異煙肼抗結(jié)核桿菌的作用，并能使抗藥性延遲發(fā)生，三者聯(lián)合應(yīng)用有利于發(fā)揮治療作用。本藥對(duì)腎功能影響小，其主要副作用為胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉。由于單獨(dú)應(yīng)用療效差，并有胃腸道反應(yīng)，現(xiàn)有逐漸被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢(shì)。PAS不宜與利福平合用。
?、芾Ｆ?Rifampicin，RFP)：
此藥對(duì)細(xì)胞內(nèi)外旺盛生長的結(jié)核桿菌均有作用，殺菌力強(qiáng)。其抗結(jié)核桿菌的作用比鏈霉素、對(duì)氨水楊酸及乙胺丁醇強(qiáng)，和異煙肼的作用近似。由胃腸道吸收，單次口服600mg后2～4h出現(xiàn)峰值，12h血清濃度仍較高，其主要排泄途徑是膽道，又可在腸內(nèi)重吸收，因此血清內(nèi)半衰期長。3 0%由腎臟排出。與其他抗結(jié)核藥無交叉抗藥性，副作用為肝功能損害、轉(zhuǎn)氨酶增高、黃疸等。一般與異煙肼或乙胺丁醇合用，可相互增強(qiáng)作用，且能延遲結(jié)核桿菌耐藥性的發(fā)生。此藥必須空腹服用，不宜與其他飲料或食品同服，服藥后1h方可進(jìn)食。
⑤乙胺丁醇(Ethambutol，EMB)：
對(duì)各型結(jié)核桿菌均有抑菌作用。從胃腸道吸收較快，口服后2～4h血漿濃度出現(xiàn)峰值，在血中存留時(shí)間較長，24h后由腎臟排出50%。但很少在組織內(nèi)積聚，因此比較安全。該藥吸收及組織滲透性較好，即使干酪纖維灶也能透入。耐藥菌株產(chǎn)生較慢，約需數(shù)月。與異煙肼或利福平同用，可延長使用期。其主要副作用為遲發(fā)的球后視神經(jīng)炎，但為可逆性并與劑量有關(guān)。劑量一般為每天25mg/kg，1次口服或分服，2個(gè)月后減少至15mg/kg，這一劑量很少出現(xiàn)毒性作用。該藥對(duì)其他抗結(jié)核藥無交叉耐藥性，目前趨向于取代對(duì)氨水楊酸，作為利福平的配伍藥。
(2)抗結(jié)核藥物治療方案的選擇：
根據(jù)國際防癆協(xié)會(huì)(IVAT)和我國結(jié)核病防治會(huì)議推薦，按照下述原則用藥，效果將更為滿意。
?、侔凑找?guī)律用藥(每天或間歇，1次服用或分次服用規(guī)定劑量，飯前或飯后)。
?、诼?lián)合應(yīng)用藥物。
?、鄢掷m(xù)足夠的時(shí)間。
常規(guī)療法的缺點(diǎn)是療程較長，少數(shù)患者不能堅(jiān)持用藥及規(guī)律用藥，而導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)，或尿檢查結(jié)核桿菌及膿尿持續(xù)陽性。由于利福平及異煙肼為完全的殺菌藥，應(yīng)用利福平及異煙肼的兩期療法，即開始強(qiáng)化階段，隨后繼續(xù)鞏固階段，療效很高，用藥期少于12個(gè)月也是如此，展現(xiàn)出短期療法的新局面。美國胸科學(xué)會(huì)1979年提出了9個(gè)月為1療程的二聯(lián)用藥方案，第1個(gè)月每天用藥：異煙肼300mg，利福平600mg，以后8個(gè)月每周2次，每次用量，異煙肼900mg，利福平600mg，他們用以治療肺結(jié)核500例，96%治愈。此方案同樣適于泌尿生殖系結(jié)核，并認(rèn)為療效會(huì)更佳。一般用藥期限在12個(gè)月以內(nèi)，根據(jù)臨床結(jié)果決定停藥或進(jìn)行外科治療。
目前停藥的標(biāo)準(zhǔn)如下：①全身情況明顯改善，血沉正常，體溫正常;②排尿癥狀完全消失;③反復(fù)多次尿液常規(guī)檢查正常;④尿濃縮法查抗酸桿菌長期多次檢查皆屬陰性;⑤X線泌尿系造影檢查或膀胱鏡檢查病灶穩(wěn)定或已愈合;⑥尿培養(yǎng)、尿動(dòng)物接種查結(jié)核桿菌示陰性;⑦全身檢查無其他結(jié)核病灶。用藥至少1年方可達(dá)到此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，用藥兩年比較安全可靠。在停藥后應(yīng)作長期觀察，定期檢查尿液及泌尿系造影，至少隨訪5年。
2.手術(shù)治療
有效的藥物治療，使手術(shù)治療的地位有所改變，以往許多必須進(jìn)行手術(shù)治療的病例現(xiàn)在可通過非手術(shù)療法。但是Fischer的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，即使經(jīng)過平均9個(gè)月的抗結(jié)核治療，仍有52%的外科標(biāo)本可見到新鮮的結(jié)核病變。因此，外科手術(shù)仍有著重要的地位。至于手術(shù)時(shí)機(jī)問題，比較公認(rèn)的是正規(guī)抗結(jié)核治療4～6周后進(jìn)行。手術(shù)方式也多種多樣，從Gow 1981年統(tǒng)計(jì)的資料看，在所有術(shù)式中，切除性手術(shù)逐漸減少，重建手術(shù)相應(yīng)增多。手術(shù)方式根據(jù)病腎破壞情況可考慮：病灶清除術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎切除術(shù)等。不論采用何種手術(shù)，術(shù)后仍應(yīng)繼續(xù)用藥，參照前述標(biāo)準(zhǔn)停藥。
二、預(yù)后
早期治療腎結(jié)核，防止膀胱發(fā)生嚴(yán)重結(jié)核病變，并在治療過程中注意這一并發(fā)癥的發(fā)生，則可取得較好的效果。
