急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞或血栓形成一般治療
急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞或血栓形成西醫(yī)治療
1、治療
急性腸系膜缺血病人主要并發(fā)于心血管疾病，而急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞又會(huì)加重心血管疾病，因而應(yīng)把改善心臟功能和病人全身情況放在同等重要位置，在積極抗休克、抗感染糾正酸中毒、維持水電解質(zhì)平衡、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等措施的同時(shí)，盡快手術(shù)探查，不可顧此失彼。在對(duì)病人一般情況及心臟情況予以診斷及處理后，即進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影，如發(fā)現(xiàn)有栓塞及血管痙攣時(shí)，可經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管灌注罌粟堿，也可灌注溶栓劑如尿激酶、鏈激酶以溶解栓子，有的報(bào)告應(yīng)用經(jīng)皮血管腔內(nèi)氣囊成形術(shù)者，但效果都不肯定，僅有少數(shù)早期病人經(jīng)治療后可獲得療效，這些治療方法雖有發(fā)展的前景，但當(dāng)前仍是以手術(shù)治療為主，特別是病人已出現(xiàn)腹膜刺激癥狀時(shí)則更不宜等待。剖腹探查發(fā)現(xiàn)栓塞位于一個(gè)分支或主干的遠(yuǎn)端，腸管缺血的范圍不大，并已出現(xiàn)壞死現(xiàn)象時(shí)，則可進(jìn)行部分腸切除吻合術(shù)。在切除時(shí)至少應(yīng)包括壞死腸襻上、下端各15cm的正常腸管，同時(shí)將已有栓塞的系膜一并予以切除，切除范圍不足即可能術(shù)后腸管再次壞死，發(fā)生吻合口漏。在腸壞死范圍小切除后不致影響腸道功能的情況下，可適當(dāng)放寬腸切除的范圍。部分點(diǎn)片狀腸管的壞死，可縫合壞死上、下端的正常漿肌層，將壞死部位翻入腸腔。但在腸管已發(fā)生大面積不可逆性壞死，盡快切除壞死腸襻，減少毒素吸收可能更為有益，范圍雖大也只能將壞死腸切除，吻合剩余腸恢復(fù)胃腸道的通暢，切除緣必須保證血運(yùn)良好，以免術(shù)后發(fā)生瘺。術(shù)后按短腸綜合征給予積極治療。
為了解血液恢復(fù)后腸襻的活力，除觀察腸管顏色、蠕動(dòng)及腸系膜緣動(dòng)脈搏動(dòng)外，還可用熒光法探測(cè)局部有無血液循環(huán)。從周圍靜脈內(nèi)注射鉈熒光素鈉后，于暗室中通過紫外線光觀察腸管，局部如發(fā)黃色熒光則有血循環(huán)存在，腸管有活力。應(yīng)用多普勒(Doppler)超聲測(cè)定腸系膜血管也是一種常用的方法，其他尚有腸肌的肌電測(cè)定，99mTc標(biāo)記白蛋白檢測(cè)，腸管表面氧檢測(cè)，以及紅外線體積描記圖(photo plethysmography)等，但均需有特殊設(shè)備與時(shí)間。當(dāng)不能完全肯定腸是否仍有活力，可將腸管納入腹腔關(guān)閉，術(shù)后供氧糾正血漿容量，應(yīng)用強(qiáng)心劑提高心排出量，從選擇性腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)管灌注血管活性藥物，以擴(kuò)張血管增加血流量，并在術(shù)后24～36h再次剖腹觀察腸管情況，當(dāng)可確定腸管是否存活。再次剖腹應(yīng)決定于第一次手術(shù)結(jié)束時(shí)而不是在術(shù)后再作考慮，術(shù)后疼痛、壓痛與腸麻痹將掩蓋腸壞死的表現(xiàn)。因此，當(dāng)再次剖腹一經(jīng)決定必須按時(shí)實(shí)行，以確保及時(shí)處理已壞死的腸管，增加病人的安全性。
2、預(yù)后
急性腸栓塞病人術(shù)后的監(jiān)測(cè)、治療甚為重要，尿量、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?、電解質(zhì)等的測(cè)定如有異常均需及時(shí)加以糾正，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。手術(shù)前后需應(yīng)用適合的抗生素防治感染。如原已置有動(dòng)脈導(dǎo)管者可經(jīng)導(dǎo)管繼續(xù)給予抗凝藥與血管擴(kuò)張藥，并在24h后造影觀察血管是否通暢。在未放置導(dǎo)管者，術(shù)后宜立即預(yù)防再發(fā)生栓子與腸系膜血管術(shù)后栓塞。也有作者不贊成用肝素以防腸管出血而應(yīng)用低分子右旋糖酐。這類病人術(shù)后宜較長時(shí)間應(yīng)用華法林(warfarin)以減少再次發(fā)生栓子。急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞的預(yù)后較差，病死率在85%左右，栓塞病人為75%～80%，而血栓形成病人為96%～100%。積極的放射介入與外科治療可改善預(yù)后，再次剖腹觀察對(duì)減少這類病人的術(shù)后死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率有著積極意義。短腸綜合征，再栓塞，腸外瘺，胃腸道出血，局限性腸纖維化狹窄等是術(shù)后可發(fā)生的并發(fā)癥。營養(yǎng)支持對(duì)保證患者的營養(yǎng)補(bǔ)充，防止負(fù)氮平衡，增強(qiáng)免疫功能，減少其他并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義，值得應(yīng)用。
