腸瘺一般治療
腸瘺西醫(yī)治療
一、治療
1.治療原則
腸瘺的治療目的是設法閉合瘺管，恢復腸管的連續(xù)性，糾正腸液外溢所致的各種病理生理改變。20世紀70年代以前，治療腸瘺的首選方法是緊急手術修補腸瘺，當時公認的原則是“愈是高位的瘺，愈要盡早手術”。但是，由于對腸瘺的病理生理學了解不夠，將腸瘺的處理原則等同于十二指腸潰瘍穿孔、外傷性腸穿孔等，希望能一次修補成功，而事實上由于腹腔內(nèi)感染嚴重，腸襻組織不健康且愈合不良，早期手術失敗率高達80%。
20世紀70年代初期，隨著TPN的臨床應用，腸瘺病人的營養(yǎng)障礙問題可得到解決，加上各種抗生素的應用，對腸瘺感染的有效控制，腸瘺的治療策略出現(xiàn)了根本性的轉變，以采用各種非手術治療促進腸瘺的自行愈合為主，而確定性手術治療是最后的選擇措施。TPN不僅可以改善患者營養(yǎng)不良，而且可減少腸液分泌量50%～70%，有利于腸瘺的愈合。20世紀80年代后期，生長抑素應用于腸瘺的治療，使腸液的分泌再減少50%～70%，24 h空腹腸液流出量由2000ml左右減少至200ml左右。20世紀90年代以后，重組人生長激素應用于臨床，可促進蛋白質(zhì)合成與組織修復，使腸瘺非手術治療的治愈率進一步提高。
目前，腸瘺的基本治療原則是：根據(jù)腸瘺的不同類型和病理生理情況，采取有效的營養(yǎng)支持、抗感染、減少腸液分泌、封堵瘺管、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、促進瘺管愈合以及選擇性手術治療等綜合措施，以提高早期治愈率。一些研究正在探索在有效的營養(yǎng)支持和抗感染前提下，通過生長抑素和生長激素的適當聯(lián)合應用，對腸外瘺病人實施早期確定性手術，提高早期手術修補腸瘺的成功率和早期治愈率，并縮短療程。
2.治療措施
(1)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：
水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂是高流量腸瘺的嚴重并發(fā)癥，也是腸瘺早期死亡的主要原因。其病因包括消化液的大量丟失;嚴重腹腔感染所致的高分解代謝：胰島素拮抗，糖利用障礙，出現(xiàn)高血糖;難以糾正的酸中毒;以及在腸瘺的治療過程中，不恰當?shù)臓I養(yǎng)支持和液體補充等。因此，腸瘺所致的水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂比較復雜，形式多種多樣，并且貫穿整個病程和治療過程中，隨瘺流量的改變，感染控制程度的不同，紊亂的程度也會發(fā)生改變。在腸瘺的治療過程中，必須自始至終注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。
維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的基本措施是保證正常的水電解質(zhì)和酸堿補充，控制腸液漏出，及時發(fā)現(xiàn)和糾正水電解質(zhì)紊亂。對腸瘺患者應注意監(jiān)測24h出入量、血電解質(zhì)、血氣分析、血細胞比容、血漿滲透壓、尿量、尿比重、尿電解質(zhì)等。特別要注意有無低鉀血癥、低鈉血癥和代謝性酸中毒。
腸瘺治療過程中既可出現(xiàn)高鉀，也可出現(xiàn)低鉀，而病人可無明顯癥狀。由于細胞內(nèi)外鉀離子的交換是緩慢的，并需消耗一定的能量，因此血清鉀并不能完全代表和反映總體鉀的量及其變化。在腸瘺的治療過程中，隨著感染的控制，機體由分解代謝轉向合成代謝，對鉀離子的需求也會增加。在臨床上補鉀時應當多作監(jiān)測，并不宜在短期內(nèi)將所缺失的鉀全部補充。補充鉀的制劑一般應用10%氯化鉀加入液體中。對并發(fā)有高氯血癥的病人可用谷氨酸鉀。補充的途徑可經(jīng)外周靜脈、中心靜脈和經(jīng)瘺口灌入或口服。對于需大量補鉀的病人一般采用中心靜脈給予，并應當進行心電監(jiān)測，防止引起心律失常。
(2)營養(yǎng)支持：
腸瘺患者營養(yǎng)支持的目的是改善營養(yǎng)狀況和適當?shù)奈改c功能休息。有效的營養(yǎng)支持不僅使患者營養(yǎng)狀況改善，促進合成代謝，而且增強機體免疫力，使感染易于控制，提高腸瘺的治愈率。營養(yǎng)支持基本方法包括腸外營養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)兩種，但所用的營養(yǎng)成分組成和具體途徑可以多種(參見腸內(nèi)腸外營養(yǎng))。
?、倌c瘺營養(yǎng)支持的原則：腸瘺營養(yǎng)支持，應當根據(jù)患者全身狀況、腸道功能情況和治療階段與治療目的，在適當?shù)臅r機選擇適當?shù)臓I養(yǎng)支持方式，添加適當?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)，以達到最佳的營養(yǎng)支持效果。
A.腸瘺早期(嚴重感染期)：由于大量腸液丟失引起嚴重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，嚴重的腹腔感染，甚至出現(xiàn)低血容量性或感染性休克。此時的治療重點是維持生命體征，糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，改善腹腔引流以及抗感染治療，營養(yǎng)支持一般不作為治療重點。在休克和內(nèi)環(huán)境紊亂的情況下，不適當?shù)剡M行營養(yǎng)支持反而使病情復雜化，加重機體代謝紊亂。
B.慢性腸瘺期：此期大致在腸瘺發(fā)生3～5天以后。機體仍然存在感染但相對較輕，由于腸液漏出，營養(yǎng)障礙比較明顯，機體代謝率提高，處于高分解代謝狀態(tài)。此階段由于腹腔感染存在，腸功能差，腸外營養(yǎng)成為惟一的營養(yǎng)支持方式。此時的營養(yǎng)支持應當遵守代謝支持的原則：降低非蛋白熱量(NPC)和葡萄糖負荷，適當增加脂肪比例，提高氮量，避免“過度營養(yǎng)”。為提高營養(yǎng)支持的效果，也可加用環(huán)氧化酶抑制劑如吲哚美辛(消炎痛)等進行代謝調(diào)理，減少蛋白的丟失。
C.腸瘺恢復期：病情穩(wěn)定，感染和內(nèi)環(huán)境紊亂得到適當控制，瘺口開始縮小，漏出液減少，腸瘺成為可控制的瘺。應根據(jù)腸瘺的部位、類型和腸道通暢情況，選擇合理營養(yǎng)支持方式。對于多發(fā)瘺、完全性瘺、瘺的遠端腸梗阻等腸功能障礙者只有繼續(xù)行腸外營養(yǎng)，以平衡型營養(yǎng)液為主，即糖、脂與氮的比例、氨基酸的組成均按正常需要配制，可以提高熱卡，加用生長激素，促進蛋白質(zhì)合成。在腸道功能基本恢復，腸道連續(xù)性恢復后，特別是瘺口已經(jīng)進行了有效封堵后，可行EN。
D.圍手術期：根據(jù)病情可選用PN，或PN EN，或EN。
?、谀c外營養(yǎng)(PN)：PN用于腸瘺患者具有以下優(yōu)點：A.營養(yǎng)素全部從靜脈輸入，胃腸液的分泌量明顯減少，經(jīng)瘺口溢出的腸液量也隨之減少。B.補充水、電解質(zhì)比較方便。C.由于營養(yǎng)素可經(jīng)腸外補充，腸道可以得到適當休息，也可不急于手術恢復腸道連續(xù)性。D.部分腸瘺經(jīng)過PN，溢出的腸液減少，感染控制，營養(yǎng)改善而可以自愈。E.圍手術期應用PN提高了手術成功率。
腸瘺患者進行PN一般時間較長，也有不足之處：腸瘺大多并發(fā)嚴重的感染，全身營養(yǎng)和免疫功能較差，PN時導管敗血癥發(fā)生率較高;在腹腔感染時，應用PN容易產(chǎn)生淤膽、PN性肝病等代謝并發(fā)癥;長期PN，還可引起腸黏膜萎縮，腸屏障功能受損和細菌易位;另外，PN的費用比較昂貴。為了克服上述缺點，可以采取3個方面措施，一是嚴格的無菌技術，盡量縮短PN時間;二是改變PN的配方，如添加特殊營養(yǎng)素、藥物等，減少并發(fā)癥;三是盡快過渡到EN或腸瘺患者腸外營養(yǎng)的基本要求：
A.確定合理的熱量、氮量：盡可能測量病人靜息能量消耗(REE)并據(jù)此確定熱量的補充量，無條件者可按照病人的應激狀態(tài)粗略計算供給量。一般輕度至中度應激者給予的非蛋白質(zhì)熱量分別為104.6～125.5 KJ/(kg·d)及125.5～146.4 kJ/(kg·d)，氮量分別為0.16～0.2g/(kg·d)及0.2～0.3g/(kg·d)。
B.選用適宜的能量制劑：一般應同時應用葡萄糖液和脂肪乳劑，糖：脂比例為1～2∶1。腸瘺患者需要較長時間實施靜脈高營養(yǎng)，減少葡萄糖用量有助于預防高血糖、肝脂肪浸潤等并發(fā)癥。
C.選用合適的含氮制劑：根據(jù)患者氮平衡狀態(tài)、營養(yǎng)狀況和治療目的選用適當?shù)陌被嶂苿?，并且按不同品牌的溶液含氮量，計算決定輸注量。一般選用含氨基酸種類較多的制劑，但應激較重者可選用含支鏈氨基酸(BCAA)較多的制劑。
D.補充適當?shù)碾娊赓|(zhì)、維生素和微量元素：腸瘺患者營養(yǎng)支持治療時，不僅要注意鉀、鈉以及氯的水平，還要注意補充鈣、鎂和磷，以及水溶性維生素、脂溶性維生素和微量元素的補充。
③腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)：EN是將一些只需化學性消化或不需消化就能吸收的營養(yǎng)液通過消化道置管或造口注入到胃腸道內(nèi)。這種方法供給的營養(yǎng)全面、均衡，符合胃腸道的正常生理要求，能夠維持胃腸道和肝臟的正常功能，刺激腸黏膜增生，保護腸道屏障，防止細菌易位。而且并發(fā)癥少，費用低，技術要求低，是一種合適的營養(yǎng)支持方式。但是，腸瘺患者實施EN需要特別注意應用時機、給予營養(yǎng)種類和方法以及對腸瘺愈合的影響。
A.應用時機：對于腸瘺急性期，并發(fā)嚴重的感染和水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，或者存在腸梗阻、腸道功能不良、腸內(nèi)容物漏出比較嚴重者，不能采取EN。對單純的管狀瘺，可在堵瘺后用鼻胃管實施EN。對于腸瘺手術治療時，估計瘺口短期內(nèi)恢復困難者行腸造口以備營養(yǎng)支持用，在瘺發(fā)生后，如行腹腔引流術，可盡量作腸造口備營養(yǎng)支持使用。
B.EN制劑的選用：對于腸瘺造成短腸綜合征或者腸道功能不良，宜選用含易于吸收的氨基酸或短肽要素膳。當腸道功能基本正常，宜選用含蛋白水解物或全蛋白的制劑。因為只有后一種EN制劑才具有促進腸黏膜增生、保護腸屏障的作用。
C.應用方法：應采取勻速輸入，逐漸加量的原則。可用微量泵控制速度，初用50ml/h，第2 天可加至70～80ml/h?？傆昧颗cPN的熱量計算法相同。若供給熱量不足，可用PN補充。另外，實施EN時應注意保溫，輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)液應在40℃左右，以減少腹脹、腹瀉的發(fā)生。
?、苌镏苿┖吞厥鉅I養(yǎng)物質(zhì)的應用：
A.生長抑素：在TPN時，加用生長抑素可進一步減少胃腸液的分泌量，有利于腹腔感染的控制，糾正水和電解質(zhì)紊亂，促進管狀瘺的愈合。
B.生長激素：生長激素是腺垂體分泌的一種蛋白質(zhì)激素。應用基因工程技術人工合成生長激素(rhGH)已經(jīng)應用于臨床。rhGH具有促進合成代謝、促進蛋白質(zhì)合成及促進傷口和瘺口愈合的作用。rhGH能夠促進腸瘺病人蛋白質(zhì)合成，改善營養(yǎng)狀況，而且能夠保護腸黏膜屏障，減少細菌易位，促進腸吻合口的愈合。目前正在探索，生長抑素和生長激素聯(lián)合應用于腸瘺的治療。在瘺發(fā)生的早期，通過有效的引流、營養(yǎng)支持和生長抑素(施他寧6mg/d)的使用，減少腸液的分泌與外溢，控制感染，促進管狀瘺形成，接著使用生長激素(思增12U/d)以改善蛋白合成和組織增殖，促進瘺管的縮小與閉合，最終達到瘺的自愈。因而有望提高腸瘺的自愈率，縮短自愈時間，并使腸外瘺早期決定性手術的成功成為可能。
C.谷氨酰胺(Gln)：Gln是合成氨基酸、蛋白質(zhì)、核酸及其他生物大分子的前體，是腸黏膜細胞、免疫細胞等生長迅速細胞的主要能源物質(zhì)。在應激狀態(tài)下，Gln相當于必需氨基酸，經(jīng)靜脈或腸道補充Gln?？纱龠M蛋白質(zhì)合成，促進腸黏膜細胞增殖，保護腸屏障功能。臨床上應用谷氨酰胺二肽供腸外營養(yǎng)補充，用量為0.3～0.4g/(kg·d)。
D.精氨酸(Arg)：Arg具有營養(yǎng)和免疫調(diào)節(jié)雙重作用，經(jīng)腸外或腸內(nèi)補充Arg可促進蛋白質(zhì)合成，增強機體免疫功能。
E.ω- 3多不飽和脂肪酸(ω-3 PUFA)：ω-3 PUFA是近年研究熱點，研究表明ω-3PUFA可改變細胞膜結構，影響細胞的流動性、細胞信號傳遞和受體功能，具有免疫調(diào)節(jié)作用。
3.控制感染
腸瘺病人的感染主要是腸液外溢至腹腔形成的腹腔感染，以及來自靜脈導管和腸道細菌易位。這種感染一般由多種病原菌引起，反復發(fā)生，加上患者常常同時存在營養(yǎng)障礙，免疫功能低下等問題，感染控制比較困難。
腹腔內(nèi)感染是腸瘺最主要、最初的感染灶。這種感染容易形成膿腫，而且易被腸系膜黏著形成許多分隔，不易定位與引流，給診斷和治療帶來一定的困難。
由吻合口小的滲漏造成腹腔內(nèi)感染，臨床上多表現(xiàn)為腹脹、發(fā)熱、進食后嘔吐、局部可能有壓痛。采取適當處理，可使瘺在由小變大的階段就能治愈。治療腹腔內(nèi)感染的最主要措施就是有效的引流，適當?shù)貞每垢腥舅幬锖腿碇С种委煛?/p>
(1)合理有效的引流：
引流是控制腸瘺腹腔感染的主要方法，也是管狀瘺治療的基本方法之一。在腸瘺形成初期，腹腔已經(jīng)安置引流管且通暢，可應用此引流管繼續(xù)引流;如果無腹腔引流管或引流不暢，存在廣泛、多處的腹腔感染，殘留膿腫或多腔膿腫等，可考慮剖腹探查，術中吸凈腸液，大量鹽水沖洗后放置有效的引流。近年，臨床上更主張采取B超或者CT引導下腹腔多發(fā)性膿腫穿刺
引流，避免剖腹探查。
對于腸瘺的腹腔引流，傳統(tǒng)的煙卷、乳膠管引流難以達到要求。多應用單腔負壓管、雙套管及三腔管引流。單腔負壓管容易發(fā)生引流管堵塞、引流不暢，適于短期的抽吸引流。雙套管負壓深坑引流的優(yōu)點是能預防組織堵塞引流管，但由于腸瘺病人的腹腔引流液中含有多量的纖維素和組織碎屑，仍可引起管腔堵塞。三腔引流管是在雙套管旁附加注水管，以便于持續(xù)滴入灌洗液，這樣可比較長時間地保持引流作用，而且可以對瘺管進行持續(xù)沖洗，效果較好，是目前治療腸瘺最有效的引流方法。
近年來，有人提出腹腔造口術(laparostomy)來處理嚴重的腹腔感染和多發(fā)性膿腫，即將腹腔敞開，視整個腹腔為一個膿腫來處理，以減少再次剖腹的次數(shù)。腹腔造口術在腸外瘺的應用指征是：腹腔感染嚴重且范圍廣泛;腹腔內(nèi)有多發(fā)或多腔膿腫;腹壁感染嚴重不能縫合關閉。有人用聚丙烯網(wǎng)進行腹腔開放引流，將聚丙烯網(wǎng)覆蓋在大網(wǎng)膜或器官表面，邊緣與腹壁切口緣的筋膜縫合，腹腔內(nèi)液體可透過網(wǎng)孔而得到引流，引流物和腸造口可從聚丙烯網(wǎng)上戳孔引出。這種方法可用于嚴重腹腔感染剖腹術后腹壁閉合困難者，以防止腹腔造口術暴露的腸管損傷和內(nèi)臟脫出，同時使腹腔得到良好的引流。
(2)抗生素的應用：
腸瘺患者應用抗生素的主要適應證包括：腸瘺早期存在嚴重的腹腔或者全身感染;PN存在靜脈導管感染危險或者已經(jīng)發(fā)生靜脈導管感染;腸瘺病人全身情況較差或者存在腸道細菌易位危險;腸瘺圍手術期。腸瘺病人在慢性和恢復期，以及在瘺口感染局限、經(jīng)過引流沖洗和營養(yǎng)支持瘺管開始愈合縮小等情況下，一般不用抗生素治療。
4.瘺口瘺管的處理
瘺口(瘺管)是腸瘺發(fā)生發(fā)展的關鍵因素，關閉瘺口是腸瘺治愈的目標，因此，瘺口的處理是腸瘺治療中的重點。在這方面，臨床上積累了豐富的經(jīng)驗。特別是影像介入技術的應用，使腸瘺瘺口(瘺管)的處理更加有效?；痉椒ㄊ遣扇∥头舛?。
(1)吸引：
腸瘺吸引的目的是引流腸液、膿液和壞死組織，減少對瘺管和瘺口的進一步侵蝕，使瘺口瘺管縮小以便于封堵或者自愈。常用方法是從瘺口向近端腸腔插入一根直徑0.5cm的硅膠雙套管，如置管困難，可采取影像介入技術，將雙套管尖端盡量擺放在腸瘺內(nèi)口附近，24h低引力持續(xù)吸引。用凡士林紗布把瘺口與腹壁隔開。也可應用三腔管引流，間斷吸引沖洗。準確收集記錄漏的全部消化液，作為補液時參考。
(2)封堵：
封堵適于管狀瘺或者高流量瘺需要盡快控制腸液漏出以改善營養(yǎng)狀況者。封堵前應進行瘺管造影，明確瘺管瘺口位置和解剖關系，最好在影像引導下完成。傳統(tǒng)的方法是用紗布、油紗條填塞;還有盲管堵塞法、水壓法堵塞等;也有用避孕套外堵，經(jīng)瘺口將避孕套放入腸腔，向套內(nèi)注入適量的空氣或水，使避孕套在腸腔內(nèi)外形成啞鈴狀。瘺口較大或唇狀瘺，可用硅膠片內(nèi)堵，硅膠片由大到小。近年應用更多的是醫(yī)用黏膠黏合，包括各種生物膠等。
進行腸瘺封堵時，必須首先明確瘺口遠段腸管無明顯腸腔狹窄和梗阻，避免對多發(fā)瘺進行封堵，以免引起部分瘺管引流不暢。封堵腸瘺時應盡量首先堵住內(nèi)口，對外口進行引流沖洗，局部應用抗生素和促進瘺管愈合的藥物，使腸瘺自行愈合。
瘺口周圍皮膚，可以涂抹氧化鋅、氫氧化鋁或其他抗生素軟膏，予以保護。也可用白熾燈或紅外線燈烤瘺口及其周圍，保持皮膚干燥。
5.手術治療
(1)腸瘺手術治療的適應證：
隨著非手術治療方法和效果的提高，腸瘺的手術治療適應證明顯減少，但在下列情況下，應考慮手術治療：為控制感染而行膿腫手術引流或者腹腔造口引流;為補充營養(yǎng)而行空腸造口術;為控制腸瘺并發(fā)的胃腸道或腹腔大出血而行相應的手術;腸瘺經(jīng)非手術治療后不愈合，患者全身情況良好，無重要器官功能障礙等禁忌證，并具有以下適應證：
?、倌c瘺的遠端腸管有梗阻。
②瘺管周圍瘢痕組織過多，瘺管內(nèi)已經(jīng)上皮化。
?、郫浛诘酿つね夥c皮膚愈合，形成唇狀瘺者。
?、墀浛诓坑挟愇锎媪簟?/p>
?、菽c瘺附近有膿腔、引流不暢。
⑥腸襻上有多個瘺存在，即多發(fā)性瘺。
?、呃^發(fā)于特殊病因的腸瘺，如腫瘤、潰瘍性結腸炎、局限性腸炎、腸Behcet disease等。
(2)腸瘺手術治療的基本方式：
①腸切除吻合術：方法是切除包括腸瘺在內(nèi)的楔形腸壁或部分腸管后行腸吻合。這是最常用、效果最好的一種方式，其手術創(chuàng)傷小、損失腸管少，適用于大多數(shù)空腸瘺、回腸瘺和結腸瘺。
?、谀c瘺修補術：包括帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補術和腸襻漿膜層覆蓋修補術。對十二指腸、直腸上段等部位的瘺，在廣泛粘連的情況下，行切除吻合較困難，可行帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補術，其方法是：將瘺口縫合后，在其附近截取一段腸管制成帶蒂腸漿肌層片覆蓋瘺口之上，可使瘺口較好愈合。這一術式操作簡單，成功率高。腸襻漿膜層覆蓋修補術的方法是將一段腸襻上提覆蓋于縫合的瘺口上，一般采用Roux-X式腸襻。這一術式由于需游離大段腸管，應用有時較困難。
③腸瘺曠置術：方法是將瘺口所在腸襻的遠、近側腸管行短路吻合以曠置腸瘺所在的腸段，待以后再行二期手術切除，或等待腸瘺的自愈。適用于粘連嚴重、無法進行腸瘺部腸襻分離的腸瘺。曠置術的具體吻合方式有3種：
A.瘺口的遠近側腸管側側吻合。這種方式的轉流效果不完全，瘺口仍有腸液流出，僅在遠、近側腸管游離困難時選用。
B.近側腸管切斷，近瘺的一端封閉，另一端與遠側腸段行端側吻合。
C.遠、近側腸段切斷，近瘺的兩殘端封閉，另兩端作對端吻合。這種方式轉流效果較好，此較常用。
?、苁改c空腸Roux-Y式吻合術：當十二指腸瘺的瘺口較大，切除縫合有困難時，可以將空腸上提與十二指腸瘺作端端或端側吻合術，使十二指腸液進入空腸。由于十二指腸瘺口組織不夠健康，愈合力差，有再瘺的可能，效果不及帶蒂腸漿肌層片修補術。
⑤其他手術方式：包括瘺管切除、切開引流和腸造口術等方法。
(3)腸瘺手術治療圍手術期處理
?、傩g前應對病人全身情況認真評估，了解瘺管、瘺口和胃腸道功能情況，并行嚴格的腸道準備。
?、诩訌姞I養(yǎng)支持和防治感染(具體原則和方法同上)。
③注意防治手術并發(fā)癥。腸瘺手術的常見并發(fā)癥是感染、腸管損傷和腸梗阻，應注意觀察和防治。
6.其他治療
腸瘺的治療還應注意對其他器官功能維護和病變的治療。由于腸瘺屬胃腸科疑難病危重病，尤其是早期未能發(fā)現(xiàn)，導致腹腔嚴重感染和多發(fā)性膿腫形成的病人，可能存在不同程度的心、肺、肝、腎等器官功能障礙，在治療過程中應注意監(jiān)測和維護。小腸膀胱瘺和直腸子宮瘺、盲腸陰道瘺應對相應的器官病變進行治療。
二、預后
腸瘺是多種疾病和損傷引起的一種復雜的并發(fā)癥，常常在原發(fā)病的基礎上又出現(xiàn)新的病理生理學改變，其治療一直是胃腸內(nèi)外科臨床的一個難題。腸瘺的病死率在20世紀60年代時相當高，高達40%～65%;70年代以來，由于治療策略的改進、有效的營養(yǎng)支持方法的應用、重視病人整體情況的監(jiān)測治療和有效的抗感染等等，腸瘺的病死率明顯下降，一般在5.3%～21.3%。
決定腸瘺預后的主要因素是腸瘺發(fā)生部位、腸瘺類型、引起腸瘺的原因、腹腔感染的嚴重程度以及腸瘺的治療策略和方法等。腸瘺的3大死亡原因是水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)不良以及感染。腸瘺治療失敗的原因有：
1.感染未能得到有效控制，感染及感染引發(fā)的多器官功能障礙綜合征(MODS)是治療失敗的主要因素，占死亡病人的90%。
2.特殊病因引起的腸外瘺，如Crohn病、放射性損傷、惡性腫瘤等，缺乏有效的治療措施。
3.并發(fā)其他重要臟器病變，如腫瘤、肝病和心血管病變。
