惡性間皮瘤一般治療
惡性間皮瘤西醫(yī)治療
一、治療：
目前雖有多種方法治療彌漫性間皮瘤，但尚無非常有效的治療方法，對于不同的病人、不同的醫(yī)療條件，選擇治療的方法有很大不同，但經(jīng)過某種方法治療，國內(nèi)外均有少數(shù)病人活過5年，最長者達22年，大多數(shù)人認為可能與腫瘤自然生存時間和分期有關。按Butchart分期，惡性胸膜間皮瘤分為4期。
根據(jù)臨床表現(xiàn)，Ⅰ期上皮型惡性胸膜間皮瘤有可能長期生存，根據(jù)病變侵襲范圍選擇胸膜剝脫切除術或胸膜連同累及的組織整塊切除(胸膜肺切除術、胸膜胸壁切除術等)。對Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期上皮型及其他病理類型的病例，無論治與不治，采用根治性或姑息性手術及使用化療和放療療效與否，治療后的生存曲線基本相同，其平均生存時間為18個月，約10%病例活過了3年。目前的趨勢是將外科手術、化療、放療以及支持治療等措施綜合起來，即爭取行腫瘤減量術，以便行組織間放療或外部放療。放療后再輔以化療。以控制胸腔積液的再生速度和減輕胸部疼痛癥狀。
1.姑息性治療：
惡性胸膜間皮瘤病人的胸腔積液，穿刺吸出后很快又會出現(xiàn)，用化學藥劑注入胸膜腔內(nèi)，造成胸膜粘連，大多數(shù)病人的胸腔積液得到控制，這樣胸膜固定術如果失敗或在擬行診斷性開胸的病人，應考慮做胸膜剝脫術。
惡性胸膜間皮瘤可以沿穿刺孔、置胸管的通道及開胸切口播散，但所引起的皮下沉積物很少引起癥狀，因此不必治療，倘若給予病人治療，這些皮下結(jié)節(jié)還可以作為觀察療效的指標。
惡性胸膜間皮瘤病人的胸痛是最難處理的癥狀，在晚期特別嚴重，終日持續(xù)不停，對放療無反應，應給予足夠鎮(zhèn)靜止痛劑，包括鴉片類制劑以減輕疼痛，安度生命的最后時刻。
2.外科治療：
傳統(tǒng)的手術方法有：壁/臟層胸膜切除和胸膜全肺切除。這兩種方法被認為是腫瘤多聯(lián)治療中的減瘤方法。用上述任意一種手術方法完成腫瘤減滅術使得輔助性放化療的局部效果最大化。
1)擴大性胸膜肺切除術：
即根治性切除被累及的部分胸壁、全肺、膈肌、縱隔和心包。此術式只適用于Ⅰ期上皮型惡性胸膜間皮瘤的病例。嚴重心肺功能損害是此術的禁忌證。在第4肋間做一標準的后外側(cè)開胸切口，將堅韌而增厚的壁層胸膜和腫瘤結(jié)節(jié)一起，鈍性從胸壁剝離，此操作會引起廣泛出血，可壓迫、電灼和縫扎仔細徹底止血。然后，將縱隔胸膜從肺門的頂部分開，切除氣管旁淋巴結(jié)。在前面，于肺尖水平，結(jié)扎乳內(nèi)動脈和靜脈，從前胸壁切除與這些血管和胸膜一起的所有可見淋巴結(jié)。在后面，切除食管旁和氣管隆突區(qū)的淋巴結(jié)。從左側(cè)后面相應部分切開心包。此時要決定先切肺或先切除膈肌，此順序取決于腫瘤侵犯的部位及其延伸的范圍。橫斷肺門和血管及支氣管，處理方法像在任何心包內(nèi)(擴大性)全肺切除一樣。胸膜下部不像膈肌那樣低位，可在游離胸膜后，在胸膜下部皺褶外切除膈肌。為充分暴露，一般要在同側(cè)8～10肋間作第2個切口。因術中置病人于側(cè)臥位，在切除膈肌后，肝臟傾向于由上向縱隔移位，壓迫下腔靜脈，導致心跳和血流障礙。切除膈肌后，其缺損可用Maxkx網(wǎng)或滌綸硅質(zhì)材料修復，也有人用硬脊膜修復。無論采用任何材料和技術，都必須做到嚴密不漏，以防止血液或胸腔積液由胸腔流入腹腔;應該用連續(xù)縫合法，將膈肌的替代物牢固縫合膈的殘余邊緣，使腹內(nèi)臟器不能突入或疝人胸腔內(nèi)。關胸前應連接胸管于吸引器負壓吸引。擴大性胸膜肺切除術的手術死亡率為10%～25%，但療效并不比胸膜切除術好，故不建議廣泛應用。胸膜全肺切除術優(yōu)點：①這種方法可以在胸膜腔完全封閉的患者中實施;②因為已切除了肺組織，術后可以進行大劑量放療;③近期資料表明中位生存期(21個月)較前提高，手術死亡率(<5%)較前明顯下降。 胸膜全肺切除術當然也有一定缺點。這些包括患者對全肺切除的耐受性，例如手術死亡率高于胸膜切除術，尤其是老年患者。
2)胸膜切除術：
此術非根治性，因腫瘤常累及其下面的肺臟。此手術并不能改善惡性胸膜間皮瘤病人的生存時間，但似乎能控制胸腔積液，改善病人的生活質(zhì)量。此外，惡性胸膜間皮瘤所引起的胸痛，有時在切除胸膜后能緩解，對懷疑為惡性胸膜間皮瘤的病例，擬做診斷性開胸活檢時，應考慮同時做胸膜切除術。有大量胸腔積液，而化學性胸膜固定術失敗的病例，也可考慮做胸膜切除術。由上所述，胸膜切除術是姑息性手術，其目的是切除壁層胸膜和部分臟層胸膜，以預防胸腔積液復發(fā)及減輕胸痛癥狀。一般沿第6肋間做后外側(cè)切口開胸，鈍性或銳性游離壁層和部分被腫瘤累及的臟層胸膜，分別從胸壁和肺臟分開后摘除，此操作會引起廣泛出血，可縫扎、電灼和壓迫止血，為預防因熱傳導造成脊髓或臂神經(jīng)叢受損，在脊柱旁及胸腔頂切除腫瘤時，最好使用高頻氬氣刀。特別要小心留住胸腔頂部及縱隔區(qū)的神經(jīng)和血管，盡可能切除腫瘤組織，減小其容積，有利于術后放療和化療。術畢置胸腔閉式引流負壓吸引。手術優(yōu)點包括低手術死亡率(<2%)，且保留了肺組織，這樣使心肺功能較差的患者可以耐受手術。缺點包括以下4點：①如果胸膜腔完全消失，這種手術方法在技術上是不可行的;②對術后胸腔放療劑量有所限制;③很快局部復發(fā);④在葉裂部位很難進行細胞減滅術。壁/臟層胸膜切除術與胸膜全肺切除術相比細胞減滅的數(shù)量有限。在葉裂部位尤其明顯。
3.化學治療：
蒽環(huán)類藥劑被認為對惡性胸膜間皮瘤有效，其次是順鉑、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、長春地辛(長春花堿酰胺)等，近年來，統(tǒng)計國內(nèi)外以阿霉素為主的化療方案，總有效率為20%左右，化療持續(xù)到病情不加劇為止。現(xiàn)在輔助化療方案改為卡鉑及紫杉醇(泰素)，以避免阿霉素的心臟并發(fā)癥。術后4～6周接受4～6個周期的化療。
4.放射治療：
大塊腫瘤局部額外給予擴大性體外放療被認為有效，能緩解某些病例的胸痛及控制胸液，但對疾病本身并無療效。體外照射40Gy以上有姑息性療效，50～55Gy照射緩解率為67%，少數(shù)病人生存5年以上，但幾乎所有病人仍死于復發(fā)或轉(zhuǎn)移。
腔內(nèi)放療對少數(shù)惡性胸膜間皮瘤有某些反應，且少數(shù)病人長期療效，看來有一線希望。主要用的核素是放射性金，它與覆蓋漿膜腔的細胞有親和性，特別適合于治療彌漫性腫瘤，例如間皮瘤。其主要治療效果是由于β質(zhì)粒的放射性，它的穿透力達2～3mm，對早期腫瘤最有效，但很難發(fā)現(xiàn)早期惡性胸膜間皮瘤的病例。早年應用膠體198Au(金)注入胸膜腔內(nèi)，有活過5年的少數(shù)病例，由于防護困難，目前已很少應用。綜合治療如手術中照射或核素132Ⅰ、192Ⅰr、32P植入腔內(nèi)以及術后體外放療加化療等措施，均無遠期治愈者。
5.生物免疫基因治療：
胸膜腔內(nèi)γ-干擾素(γ-IFN)注射已應用于一項多中心的Ⅰ期臨床研究。Boutin等在ⅠA期患者應用胸腔內(nèi)注射γ-干擾素取得了61.5%的有效率。一項在術中切除腫瘤后胸腔內(nèi)應用光動力學治療(PDT)的Ⅰ期臨床研究顯示近期應用光敏感劑和激光作為治療手段的可能。在基因治療方面，應用DNA aN作為自殺基因，該基因編碼的一種酶可以在腫瘤細胞內(nèi)產(chǎn)生毒性產(chǎn)物從而導致細胞的死亡。體外實驗及動物模型的結(jié)果證明該法很有前途。在人類的Ⅰ期臨床研究中證明腺病毒抗體和中和抗體的上升。
二、預后：
1.研究發(fā)現(xiàn)由手術到首次復發(fā)的間期平均為19個月(5～51個月)。手術復發(fā)最常見的為同側(cè)胸腔，遠處轉(zhuǎn)移很少見到。首次復發(fā)患者中35%為局部復發(fā)，26%為腹部，17%為對側(cè)胸腔，8%為遠處轉(zhuǎn)移。
