嵌頓性腹股溝斜疝一般治療
嵌頓性腹股溝斜疝西醫(yī)治療
一、治療
1.手法復(fù)位
一般情況下，嵌頓疝一經(jīng)確診即應(yīng)急診手術(shù)，解除嵌頓，以防腸壞死。僅在下列情況下可先試行手法復(fù)位。
(1)適應(yīng)證：
嵌頓時(shí)間在3～4h以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者;年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸襻尚未絞窄者。
(2)復(fù)位方法：
給予患者足量的解痙劑及鎮(zhèn)靜劑，如阿托品、地西泮(安定)等，使其安靜入睡;令患者仰臥、頭低腳高位(抬高床尾20°);術(shù)者一手輕柔外環(huán)處，以減輕局部水腫，使肌肉松弛;然后在外環(huán)處用拇、食指固定疝蒂。另一手托起陰囊，將突出的疝塊向外上方的腹股溝管作均勻緩慢、持續(xù)加壓。復(fù)位后常有少量氣體通過的感覺，然后疝塊消失，有時(shí)可聽到“咕?！甭?。此后腹脹減輕，排氣排便。2～3天后局部組織水腫消退，可考慮手術(shù)治療。
(3)注意事項(xiàng)：
行手法復(fù)位時(shí)應(yīng)注意以下問題：
①高度懷疑絞窄者不可試用手法復(fù)位。
②切忌粗暴擠壓疝塊，以免擠破腸管，使腸管回納后造成彌漫性腹膜炎。
③回納后繼續(xù)觀察24～48h。臨床上某些患者疝嵌頓的時(shí)間不長(zhǎng)，可能亦無腸絞窄表現(xiàn)，但由于疝環(huán)壓迫腸壁，已形成條形壞死，復(fù)位后因腸管脹氣，可出現(xiàn)遲發(fā)性破裂，所以復(fù)位后需嚴(yán)密觀察腹部病情變化。
④手法復(fù)位失敗者應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)治療。手法復(fù)位成功率可達(dá)97.1%。
(4)手法復(fù)位合并癥：
?、倌c穿孔：手法復(fù)位后如出現(xiàn)腹脹、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，面色蒼白等情況，行腹部透視膈下有游離氣體，應(yīng)立即收入院急診手術(shù)。有資料記載，小兒腹股溝疝手法復(fù)位后腸穿孔的發(fā)生率占0.3%。
?、诒阊阂蚯额D的腸管黏膜水腫、出血、復(fù)位后有血便，經(jīng)止血藥及輸液、禁食等治療可緩解。
③發(fā)熱：手法復(fù)位后第1天，患者可有發(fā)熱，可能與嵌頓腸管內(nèi)滲出再吸收有關(guān)，適當(dāng)給予抗生素治療。
2.手術(shù)治療
(1)適應(yīng)證：
嵌頓疝如有下列情況應(yīng)緊急手術(shù)：
①嵌頓時(shí)間已超過12h者;
②疝發(fā)生嵌頓已有便血，或全身情況嚴(yán)重者;
③女孩嵌頓疝，因其疝內(nèi)容常常是卵巢和輸卵管，多不能手法復(fù)位;
④新生兒嵌頓疝因不能明確發(fā)病時(shí)間，往往是發(fā)病很久才發(fā)現(xiàn)，而且腸管及睪丸發(fā)生壞死率很高;
⑤手法復(fù)位未成功者。
(2)手術(shù)方法：
?、傩g(shù)前準(zhǔn)備：補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂;置胃管胃腸減壓;給予廣譜抗生素。
?、谑中g(shù)：宜在全麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，切口要能完全暴露疝塊。術(shù)中應(yīng)剪開內(nèi)環(huán)外側(cè)，盡快解除疝內(nèi)容物的嵌頓狀態(tài)。同時(shí)須將疝內(nèi)容物輕輕按住，防止還納腹腔;將疝內(nèi)物遠(yuǎn)近兩端約20cm的腸管牽出觀察，包括：腸管的色澤、腸管的張力、腸壁的蠕動(dòng)及蠕動(dòng)腸壁能否通過嵌閉腸曲、腸系膜血管搏動(dòng)、疝囊內(nèi)的滲液是否混濁、帶有臭味等。如嵌頓的腸襻較多，還應(yīng)檢查位于腹腔內(nèi)的中間腸襻是否壞死，警惕逆行性嵌頓的發(fā)生。若懷疑壞死時(shí)，可在腸系膜根部注射適量0.25%普魯卡因5～10ml，同時(shí)用溫?zé)?/a>生理鹽水熱敷腸管，也可將腸管暫時(shí)放入腹腔內(nèi)，觀察15～20min后，如腸管轉(zhuǎn)為紅色，腸蠕動(dòng)及腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，可送回腹腔，然后按一般復(fù)發(fā)性疝處理。經(jīng)上述處理，腸管仍不能肯定活力，則按腸管壞死處理。
絞窄性疝，腸管已壞死、穿孔致疝囊積膿和疝囊被蓋組織發(fā)生炎癥時(shí)，應(yīng)行局部切開引流。此時(shí)，勿切開嵌頓環(huán)，防止腸管回納腹腔，引起腹膜炎。若局部引流后，腸梗阻并未解除，應(yīng)作腹部探查，酌情施行腸切除吻合術(shù)，或施行病變腸管遠(yuǎn)近兩側(cè)正常組織腸管間側(cè)側(cè)吻合，待病情好轉(zhuǎn)，再切除壞死腸管。絞窄疝僅腸壞死者，可施行腸切除吻合術(shù)，但不宜做疝修補(bǔ)術(shù)，僅行疝囊高位結(jié)扎，因手術(shù)區(qū)污染嚴(yán)重以免因感染致修補(bǔ)失敗。
此外，少數(shù)嵌頓性或絞窄性疝，因麻醉后疝環(huán)松弛，加之消毒時(shí)擠壓局部，致腸管回縮入腹腔，手術(shù)切開疝囊無內(nèi)容物。此時(shí)必須仔細(xì)探查腸管或大網(wǎng)膜，必要時(shí)另作腹部切口，確定被嵌頓腸管或大網(wǎng)膜是否壞死，而作相應(yīng)處理。
大網(wǎng)膜出血嚴(yán)重，或睪丸壞死者，應(yīng)予以切除。
(3)術(shù)中副損傷的原因和預(yù)防：
?、倌c管損傷：由于疝內(nèi)容物腸管未完全還納，特別是難復(fù)性疝，腸管與疝囊有粘連，嵌頓疝時(shí)，切開疝囊可能誤將腸管切破，故在切開疝囊前，應(yīng)用鑷子將疝囊提起，確定下面無腸管后再切開;嵌頓疝內(nèi)環(huán)狹窄又未松解，勉強(qiáng)還納易將水腫脆弱的腸壁損傷，造成漿肌層撕裂，故應(yīng)在內(nèi)環(huán)充分松解的情況下還納腸管，如有漿肌層撕裂，應(yīng)及時(shí)縫合;縫合結(jié)扎疝囊頸時(shí)，特別是麻醉不理想，呼吸不平穩(wěn)時(shí)，腸管向外突出，易將其刺傷或誤扎，故應(yīng)在直視下縫扎疝囊頸;另外對(duì)滑疝如腸管游離不充分，也易誤傷誤扎。
?、谳斁軗p傷：小兒的精索不像成人那樣呈束狀，血管與輸精管分散貼敷于疝囊的外下方，輸精管很細(xì)，呈銀白色，屈曲狀，術(shù)中如不仔細(xì)辨認(rèn)，偶可發(fā)生損傷。造成輸精管損傷的原因可能為：游離疝囊時(shí)，誤將輸精管當(dāng)成纖維條索而切斷;未把輸精管從疝囊壁上分開即橫斷疝囊;輸精管游離不夠高，未達(dá)疝囊頸部，縫扎疝囊頸時(shí)被誤扎。
③膀胱損傷：疝手術(shù)時(shí)偶可損傷膀胱，如小兒膀胱位置較高，壁較薄，靠近前腹壁;術(shù)前未排尿，致使膀胱充盈;皮膚切口偏內(nèi)，外環(huán)顯露不清，有時(shí)可將膀胱提出，誤認(rèn)為疝囊而切破，故應(yīng)十分注意。在分不清疝囊和膀胱時(shí)，應(yīng)行穿刺或?qū)?，切忌盲目切開。膀胱被切開后，應(yīng)立即進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)，用可吸收羊腸線作黏膜和肌層內(nèi)翻縫合，術(shù)后保留導(dǎo)尿管1周，全身應(yīng)用抗生素治療。
④神經(jīng)損傷：在腹股溝區(qū)主要有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)。這些神經(jīng)與提睪肌和精索關(guān)系密切。在手術(shù)切開腹外斜肌腱膜及外環(huán)時(shí)，未將神經(jīng)從腱膜下推開而被切斷;切開提睪肌時(shí)未注意而切斷;疝修補(bǔ)時(shí)，重復(fù)縫合腹外斜肌腱膜時(shí)或在精索周圍組織鉗夾止血時(shí)將神經(jīng)結(jié)扎。神經(jīng)損傷后可造成該部位腹壁肌肉萎縮，易致疝復(fù)發(fā)。另外也可引起恥骨上方及陰囊區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)皮膚疼痛或麻木。癥狀輕者可做局部理療或封閉治療。保守治療無效者，可沿髂前上棘平面做切口，于腹外斜肌腱膜處找到該神經(jīng)將其切斷。
⑤血管損傷：血管損傷及出血是疝手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。腹壁下動(dòng)脈在腹股溝韌帶的深面，起于髂外動(dòng)脈。其體表投影為腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3的交點(diǎn)與臍的連線。在手術(shù)縮小內(nèi)環(huán)時(shí)，進(jìn)針過深可刺傷該血管;在內(nèi)環(huán)的內(nèi)下側(cè)剪開時(shí)，可傷及腹壁下動(dòng)脈造成大出血。該血管位置較深，不易止血，故需將食指經(jīng)內(nèi)環(huán)伸入腹腔，在內(nèi)環(huán)的內(nèi)側(cè)向前壓迫腹壁控制出血。然后清除血腫，在直視下結(jié)扎該血管。
另外，在行疝修補(bǔ)術(shù)縫合腹股溝韌帶時(shí)進(jìn)針過深，可能刺傷股動(dòng)、靜脈致出血。應(yīng)立即去除縫線，用熱鹽水紗布?jí)浩戎寡?，多能達(dá)到目的。如仍不能止血，則可能有血管撕裂傷，應(yīng)擴(kuò)大切口，在直視下進(jìn)行血管縫合修補(bǔ)。
(4)術(shù)后并發(fā)癥的防治：
?、訇幠已[：腹股溝斜疝術(shù)后發(fā)生陰囊血腫者較多，有人報(bào)告占10%，在此基礎(chǔ)上也易發(fā)生感染。其主要原因是疝囊大，剝離面較廣，滲血較多，止血不完善所致。
對(duì)巨大疝不必將全部疝囊剝離，應(yīng)橫斷疝囊，并將遠(yuǎn)端疝囊保留，以減少損傷;此外應(yīng)徹底止血，即或是很小的出血點(diǎn)，也應(yīng)結(jié)扎。如已發(fā)生血腫，可穿刺抽吸積血，多數(shù)血液滲入組織間隙，可做理療促進(jìn)吸收。全身應(yīng)用抗生素防止繼發(fā)感染。
?、诓G丸移位：游離疝囊時(shí)將睪丸牽出，又未將其復(fù)位;或縫合外環(huán)時(shí)誤將精索縫住，致使睪丸移位。故術(shù)中應(yīng)常規(guī)檢查睪丸位置，并用手適當(dāng)牽拉睪丸1～2次，以使睪丸及精索置于適當(dāng)位置。
③睪丸萎縮：多因嵌頓的腸管壓迫睪丸的血液供應(yīng)，導(dǎo)致睪丸壞死及萎縮;或術(shù)中損傷精索血管，特別是睪丸動(dòng)脈，也可致睪丸萎縮。因此游離疝囊時(shí)手法要輕柔，特別是巨大疝囊，不必全部剝離，以減少損傷血管的機(jī)會(huì)。有文獻(xiàn)記載手術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)病率為2.3%～15%，急診手術(shù)睪丸萎縮的發(fā)生率更高，所以手法復(fù)位后擇期手術(shù)較急診手術(shù)更安全。
?、?a >鞘膜積液：殘余疝囊的口較小，閉合后形成無效腔而積液。如將殘余疝囊之口開大，即可避免。如已發(fā)生積液者穿刺抽液1～2次多可痊愈。
?、蒺迯?fù)發(fā)：除與切口感染、腹壁肌肉薄弱等因素有關(guān)外，手術(shù)結(jié)扎疝囊的高度不夠，在疝囊頸部留有盲袋;疝囊結(jié)扎不緊，或結(jié)扎線剪得過短，致結(jié)扎線脫落;或疝囊頸結(jié)扎后殘端保留過短，致使部分疝囊壁回縮;內(nèi)環(huán)荷包縫合時(shí)針距不均或過大，緊縮荷包后留有較大的空隙，形成疝再發(fā)的通道;游離疝囊頸，致其撕裂，未及時(shí)修補(bǔ)造成裂隙，而致疝再發(fā);嵌頓疝切開內(nèi)環(huán)復(fù)位后，如內(nèi)環(huán)未加修補(bǔ)，也可能成為復(fù)發(fā)的原因;對(duì)巨大疝，術(shù)中未加強(qiáng)腹股溝管前壁，由于腹壁松弛使疝再發(fā)。故此，術(shù)中縫扎疝囊頸一定要確切，結(jié)扎三扣，距第三結(jié)0.3cm剪斷結(jié)扎線。疝囊壁殘端不宜過短，應(yīng)保留0.5cm，不做懸吊固定。荷包縫合的針距要均勻，里面針距要小，外面針距可稍大，結(jié)扎后不會(huì)留有空隙。復(fù)發(fā)疝需再次手術(shù)，疝囊做高位結(jié)扎及加強(qiáng)腹股溝管修補(bǔ)術(shù)。
二、預(yù)后
嬰幼兒腹股溝嵌頓疝的手法復(fù)位成功率為97.1%;手術(shù)治療的治愈率高達(dá)97.5%以上。小兒腹股溝疝治愈后患兒的生長(zhǎng)發(fā)育均不受影響，術(shù)后出現(xiàn)睪丸萎縮的發(fā)生率文獻(xiàn)記載為2.3%～15%，疝復(fù)發(fā)率為1.1%～2.2%。
