閉孔疝一般治療
閉孔疝西醫(yī)治療
一、手術(shù)治療：
閉孔疝易發(fā)生嵌頓、腸壞死和腸穿孔，手法復(fù)位比用于其他各類疝更加危險(xiǎn)，手術(shù)是惟一有效的治療方法，一旦確診或疑診為本病所致腸梗阻，應(yīng)選擇手術(shù)治療。手術(shù)徑路有多種，有人主張?jiān)诟构蓽享g帶下方，腫塊表面做縱切口，將內(nèi)收長(zhǎng)肌和恥骨肌分別向內(nèi)、外側(cè)牽開，顯露疝囊。Milligan主張腹股溝切口，切開腹股溝管后壁以顯露閉孔管。也有人主張經(jīng)恥骨上徑路，即Cheathe-Henry徑路，在恥骨經(jīng)橫切口，橫形切斷腹直肌前鞘，將腹直肌向外側(cè)牽開。向上推開腹膜，牽開膀胱，直接顯露閉孔管。但由于多數(shù)閉孔疝在術(shù)前難以確診，即使術(shù)前確診，按上述兩種經(jīng)路也難以了解腸段生機(jī)情況以及進(jìn)一步處理。因此多數(shù)學(xué)者主張經(jīng)腹部徑路。
1.腹部徑路手術(shù)
經(jīng)腹切口具有如下優(yōu)點(diǎn)：有利于急性腸梗阻的確診、判斷腸管生機(jī)及做出相應(yīng)處理;易于暴露左右閉孔管口;做修補(bǔ)時(shí)能妥善保護(hù)好閉孔神經(jīng)與血管。
1）手術(shù)要點(diǎn)：作下腹部正中或正中旁切口，將小腸牽拉至腹腔上部后，有助于顯露各種腹外疝的內(nèi)口及鉗閉的腸管。若證實(shí)為閉孔疝嵌頓后，顯露閉孔內(nèi)口并用彎血管鉗或手指輕柔地?cái)U(kuò)張狹窄環(huán)，以利腸袢回納。一般情況下，擴(kuò)張狹窄環(huán)后鉗閉的腸管在適當(dāng)牽引下均可回納。如還納仍困難，則需要用尖刀沿著有溝探子切開少許閉孔管內(nèi)口的纖維環(huán);切開時(shí)應(yīng)從疝囊的內(nèi)側(cè)向內(nèi)向下切開，以避開閉孔血管和神經(jīng)。必要時(shí)還可以同時(shí)在腹股溝韌帶以下大腿根部的閉孔體表加做縱形切口，從疝囊底部向上輕輕推壓疝塊，以助復(fù)位。復(fù)位后認(rèn)真檢查腸管的生機(jī)，小范圍點(diǎn)狀壞死者，可予包埋縫合;小面積片狀壞死者，可修剪局部后再縫合;有大片狀壞死時(shí)，應(yīng)行腸管切除術(shù)并附抗生素后縫合閉孔管。
對(duì)于閉孔的修補(bǔ)，應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)的具體情況而定。閉孔區(qū)因腸壞死而有嚴(yán)重污染或病人全身情況危重而須盡快結(jié)束手術(shù)者，可暫不做任何修補(bǔ)，應(yīng)充分引流。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，未做修補(bǔ)者的疝復(fù)發(fā)率也很低。若環(huán)口僅容指尖，可在直視下用粗絲線直接將閉孔膜之游離緣與相對(duì)的恥骨骨膜縫合數(shù)針，或間斷縫合閉孔內(nèi)肌和閉孔筋膜2～3針即可。閉孔較大，縫合后張力過大或周圍組織薄弱不能縫合時(shí)，可在切口范圍內(nèi)切取腹直肌前鞘或應(yīng)用人工網(wǎng)片(滌綸、teflon、marlex)填補(bǔ)縫合內(nèi)口?？p合時(shí)須注意勿損傷閉孔神經(jīng)、血管。
2.恥骨后腹膜外(Cheathe-Henry徑路)手術(shù)
在恥骨上方做橫切口，按同一方向切開腹直肌前鞘，將雙側(cè)腹直肌(主要為患側(cè))向外牽引。把腹膜推向頭側(cè)，膀胱牽向足側(cè)，將疝囊及其內(nèi)容物游離出閉孔管并妥善處理。
3.經(jīng)閉孔部徑路(腹股溝韌帶下大腿根部切口)手術(shù)
病人平臥位，墊高患者臀部，大腿輕度彎曲并內(nèi)收以放松內(nèi)收肌群。在腹股溝韌帶下方股內(nèi)側(cè)恥骨肌與內(nèi)收長(zhǎng)肌間做縱形切口，或疝塊凸起處作垂直切口。切開闊筋膜，暴露內(nèi)收長(zhǎng)肌，并拉向內(nèi)側(cè);將恥骨肌拉向外側(cè)，必要時(shí)可離斷其恥骨附著處一部分，即可顯露疝囊。切開疝囊底部，仔細(xì)檢查內(nèi)容物，若有腸壞死則改行剖腹手術(shù)，若無腸壞死則將腸管還納腹腔。疝囊處理同上。將恥骨肌與相對(duì)的骨膜縫合數(shù)針以修補(bǔ)閉孔管。縫合傷口，不放引流。
4.經(jīng)腹股溝徑路手術(shù)
切口入路類似于腹股溝疝或股疝的經(jīng)腹股溝部手術(shù)。按纖維方向切開腹外斜肌腱膜直至腹股溝管外環(huán)后，將圓韌帶(或精索)及聯(lián)合腱牽拉向內(nèi)上方，切開腹股溝管后壁組織至腹膜，向頭側(cè)推開腹膜，經(jīng)腹膜外暴露閉孔，顯露疝囊。將疝囊和疝內(nèi)容物一并游離出閉孔管，切開疝囊，檢查腸管生機(jī)，狀態(tài)良好，還納入腹腔。若有壞死，則應(yīng)經(jīng)腹切除腸管。貫穿結(jié)扎疝頸部，切除疝囊。用粗絲線間斷修補(bǔ)閉孔管，縫合傷口。
經(jīng)腹股溝徑路的缺點(diǎn)為手術(shù)野狹小，顯露欠佳，解剖困難或有腸壞死時(shí)需另加切口。
5.腹腔鏡下閉孔疝修補(bǔ)手術(shù) Haith(1998)復(fù)習(xí)了文獻(xiàn)報(bào)道的8例腹腔鏡下閉孔疝修補(bǔ)手術(shù)，
并對(duì)1例有35年病史的老年女性閉孔疝病人在腹腔鏡下應(yīng)用補(bǔ)片做了修補(bǔ)手術(shù)，取得了較好療效。
