急性動(dòng)脈栓塞一般治療
急性動(dòng)脈栓塞西醫(yī)治療
周圍動(dòng)脈栓塞，治療的早晚與肢體存活與否有密切關(guān)系。具體方法分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種。
?、迨中g(shù)治療
1、取栓術(shù)之指征
發(fā)病后12小時(shí)以內(nèi)認(rèn)為是手術(shù)最佳時(shí)期。如果肢體組織一直表現(xiàn)有活力，晚期取栓術(shù)仍可取得成功。因?yàn)椴∽儾课坏?a >動(dòng)脈內(nèi)膜無損傷，栓塞以前遠(yuǎn)端動(dòng)脈通暢，預(yù)先已采用了抗凝治療，這些因素都有利于取盡栓塞和繼發(fā)性的血栓，恢復(fù)動(dòng)脈通暢。當(dāng)然肢體壞疽是取栓術(shù)之反指征。Haimovici研究了一系列未經(jīng)治療，通過自然恢復(fù)循環(huán)的動(dòng)脈栓塞，并把它分為四級(jí) 。Ⅰ級(jí)，中度缺血，早期動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，稱無缺血性栓塞(anischemic embolism)占29.5%。Ⅱ級(jí)，嚴(yán)重缺血伴有部分晚期動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)為慢性栓塞后缺血，占22.2%。Ⅲ級(jí)，嚴(yán)重缺血引起不同程度的壞疽常伴有代謝方面的併發(fā)癥，占28%。Ⅳ級(jí)，最嚴(yán)重缺血，伴有致死性結(jié)果，病人有晚期心力衰竭或有內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞。
2.手術(shù)前準(zhǔn)備
采取各種措施糾正病 全身情況和幸心臟功能，采用抗凝和祛聚療法，抗凝劑選用肝素。術(shù)前靜脈注射50mg，手術(shù)中再給20～30mg。被動(dòng)聚藥物選用低分子右旋糖酐，術(shù)前即可開始靜脈滴注。
3.麻醉和手術(shù)期間監(jiān)測(cè)
大多數(shù)病人可在局麻下采用Fogarty氣囊導(dǎo)管進(jìn)行取栓術(shù)，但那些需要暴露腹股溝部，大腿和腘窩部病人，需做硬膜外麻醉。心電圖、血壓和血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)很有幫助。
4.手術(shù)技術(shù)
自從采用Fogartyn氣囊導(dǎo)管取栓后，大大簡(jiǎn)化了手術(shù)方法。導(dǎo)管可到達(dá)各個(gè)部位血管，禁區(qū)減少了，但在某些病例，直接暴露進(jìn)行動(dòng)脈切開取栓仍是必要的。
5.操作步驟
①體位，
下肢采用頭高足低位，上會(huì)安置在低于心臟平面的位置，以利肢體血供。
②皮膚準(zhǔn)備，
下肢取栓術(shù)應(yīng)包括腹股溝部和整個(gè)肢體。上肢取栓術(shù)應(yīng)包括胸部，整個(gè)上肢肢體。
③切口：
應(yīng)根據(jù)不同病變部位做不同切口。
6.髂股動(dòng)脈取栓術(shù)
鼻甲剝離器慢慢將栓子頭部取出。選擇適當(dāng)口徑Foqarty導(dǎo)管插入股淺動(dòng)脈，如果患者無動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)管很易到達(dá)脛動(dòng)脈。充盈囊腔之后慢性拉出。當(dāng)股淺動(dòng)脈有大量回血之后，用4F導(dǎo)管插入股深動(dòng)脈，取出每一分支血管內(nèi)栓子。然后6F導(dǎo)管插入、拉出、達(dá)到完全取盡栓塞并見到近端動(dòng)脈有噴血，遠(yuǎn)端動(dòng)脈有明顯回血。再用0.5%肝素溶液沖洗，股動(dòng)脈上夾，縫合修補(bǔ)，如果縫合后有狹窄可能，需用靜脈片增補(bǔ)。最后必須了解重建血管是否通暢，近端動(dòng)脈有強(qiáng)烈搏動(dòng)通暢。雖然動(dòng)脈回血是遠(yuǎn)端動(dòng)脈通暢之有意義癥狀，但并不指示無殘留栓子之可能。因?yàn)榛亓骺赡軄碜灾饕獋?cè)支循環(huán)。所以在手術(shù)結(jié)束時(shí)，確定腘和足背動(dòng)脈是否通暢非常重要，發(fā)生任何疑問時(shí)，最好立即大手術(shù)臺(tái)上作血管造影。如果顯示遠(yuǎn)段有栓子殘留，可做大腿下1/3和腘部?jī)?nèi)側(cè)切口，暴露腘動(dòng)脈以及分支，用塑料管控制腘動(dòng)脈和脛前、后動(dòng)脈血流。腘動(dòng)脈做橫切口，同F(xiàn)2或F3Fogarty導(dǎo)管分別插入脛前、脛后動(dòng)脈，取出栓塞。
7.腹主動(dòng)脈跨栓取術(shù)
?、沤?jīng)股動(dòng)脈逆行取栓法：
做腹部和兩下肢皮膚消毒、做兩側(cè)股部切口，分別暴露股總、淺、深動(dòng)脈，繞以塑料管。在缺血明顯一側(cè)的股總動(dòng)脈做切口，對(duì)側(cè)股總動(dòng)脈上鉗或用塑料管阻斷。首先用適當(dāng)口徑Foqatry導(dǎo)管(4F～5F)取出股淺動(dòng)脈內(nèi)栓塞，檢查股深動(dòng)脈情況，取得良好動(dòng)脈回血之后用肝素溶液沖洗。氣囊專管插入腎動(dòng)脈上方，將氣囊充鹽水達(dá)到有阻力感為止。當(dāng)導(dǎo)管從腹主動(dòng)脈拉到髂動(dòng)脈時(shí)，氣囊導(dǎo)管放鹽水少許，使氣囊的口徑和髂動(dòng)脈口徑匹配。將氣囊導(dǎo)管從股總動(dòng)脈切口拉出，取出栓塞這種操作可反復(fù)幾次，達(dá)到通暢的收縮期血流為止。當(dāng)取得一側(cè)良好血流之后，注意力應(yīng)轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。對(duì)側(cè)應(yīng)該取得良好搏動(dòng)，如果懷疑有血栓存在，以同樣方法取出血栓。常規(guī)方法縫合股動(dòng)脈。當(dāng)動(dòng)脈縫合之后必須檢查遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)情況，皮色和淺靜脈充盈情況。術(shù)中也可用多普勒測(cè)定血流情況。如果動(dòng)脈搏動(dòng)不滿意，需做術(shù)中動(dòng)脈造影，有血流不暢，要再次探查。
?、平?jīng)腹主動(dòng)脈取栓術(shù)
現(xiàn)今很少采用這種方法，當(dāng)原先已有動(dòng)脈硬化性狹窄，采用股動(dòng)脈逆行取栓術(shù)不可能時(shí)，需做腹主動(dòng)脈分叉處直接暴露。做左腹直肌旁切口，從臍上達(dá)恥骨聯(lián)合。小腸推向一側(cè)，沿腹主動(dòng)脈搏動(dòng)將后腹膜切開達(dá)盆腔。腸系膜下動(dòng)脈下方游離腹主動(dòng)脈和兩側(cè)髂動(dòng)脈，分別繞以塑料管。做一側(cè)髂總動(dòng)脈切開，取出腹主動(dòng)脈伮部位栓塞和血栓。再用Foqarty氣囊導(dǎo)管做遠(yuǎn)端動(dòng)脈取栓術(shù)，如果另一側(cè)仍懷疑有栓子，需將那一側(cè)髂動(dòng)脈切開按上法取栓。
?、墙?jīng)腹膜后途徑，
腹主動(dòng)脈跨栓取栓術(shù)：消瘦病員通過左側(cè)腹膜后途徑暴露腹主動(dòng)脈伮有許多優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)危險(xiǎn)性少。肥胖病人采用這一途徑，暴露右髂動(dòng)脈有困難。如果患者以前有遠(yuǎn)端動(dòng)脈硬化慢性缺血病史，這一途徑有利進(jìn)行腰交感神經(jīng)切除術(shù)。
8.上肢動(dòng)脈取栓術(shù)
上肢動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率相應(yīng)低，為周圍動(dòng)脈栓塞之16%～32%。肱動(dòng)脈發(fā)病率最高。提示大多數(shù)上肢動(dòng)脈栓塞是比較小。上肢動(dòng)脈取栓時(shí)，以局部或臂叢麻醉為主，皮膚準(zhǔn)備應(yīng)包括整個(gè)上肢和患側(cè)前胸壁。不論腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或其它動(dòng)脈栓塞，都可以通過腋動(dòng)脈或肱動(dòng)脈順行或逆行插入Foqarty氣囊導(dǎo)管取出栓子。
9.術(shù)后處理
①繼續(xù)治療心臟疾病，恢復(fù)正常心律。②缺血的患肢重新獲得動(dòng)脈血灌注后，會(huì)引起代謝變化，迅速影響全身。主要是酸中毒、高鉀血癥和橫紋肌的酶(LDH.SGOT.CPK)值升高，要各級(jí)糾正。③抗凝治療：四肢動(dòng)脈取栓術(shù)后，要進(jìn)行抗凝治療?？捎酶嗡?.8～1.0mg/kg，腹壁皮下脂肪層每12小時(shí)注射1次，共1星期，第6天開始重疊華法令應(yīng)用2周。
10.取栓的結(jié)果
許多因素會(huì)影響取栓術(shù)的結(jié)果。Blaisdell曾復(fù)習(xí)35篇文獻(xiàn)。其中報(bào)道死亡率的14篇15～24%，10篇為25～29%，11篇為30～48%。肢體救活率為63%，平均死亡率為38%。最主要死亡原因是充血性心力衰竭和急性心肌梗塞，其次為肺動(dòng)脈血栓形成，其他原因?yàn)?a >休克、腸系膜血管梗塞和肝昏迷。最近還有報(bào)道提及代謝和腎臟的併發(fā)癥。上海中山醫(yī)院總結(jié)1963年12月至1984年12月期間，收治周圍動(dòng)脈栓塞43例，死亡率為27.9%這和以上國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相近。值得一起的是該院有1例腹主脈跨栓經(jīng)用部取栓術(shù)后，雖然兩側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，但術(shù)后出現(xiàn)腎功能衰竭，做了血液透析無效死亡。
晚期取栓術(shù)，也就是超過1～幾天之后進(jìn)行手術(shù)。Haiwexic曾報(bào)道動(dòng)脈栓塞后22小時(shí)至21天之后進(jìn)行手術(shù)，血管通暢率為64.3%
11.取栓術(shù)應(yīng)用氣囊導(dǎo)管的併發(fā)癥
應(yīng)用揟囊導(dǎo)管的併發(fā)癥 應(yīng)用氣囊導(dǎo)管有許多優(yōu)點(diǎn)，但也有潛在危險(xiǎn)?？赡馨l(fā)生的併發(fā)癥有：①導(dǎo)管戳破動(dòng)脈壁，引起出血;②動(dòng)脈內(nèi)膜分離可造成潰瘍和繼發(fā)性血栓;③動(dòng)脈硬化斑塊撕裂;④導(dǎo)管斷裂，留置在動(dòng)脈腔內(nèi);⑤血栓被松動(dòng)，進(jìn)入遠(yuǎn)段動(dòng)脈分支;⑥導(dǎo)管戳破動(dòng)、靜脈，造成動(dòng)靜脈瘺。
㈡非手術(shù)治療
適用于①腘動(dòng)脈分支和肱動(dòng)脈分支的栓塞;②病情難以忍受手術(shù)者。③肢體已經(jīng)壞疽不適宜取栓者。非手術(shù)治療包括，解除動(dòng)脈痙攣和建立側(cè)支循環(huán)，防止血栓延伸，深栓等。
1、一般處理
嚴(yán)密觀察病人生命指標(biāo)和患肢的病情，并作詳細(xì)記錄。患肢安置在低于心臟平面位置，一般下垂15o左右，有利于血液流入肢體。室溫保持在25o左右。局部不可用熱敷，以免組織代謝增高，加重缺血，缺氧。局部冷敷、降溫可引起血管收縮，減少血供，禁忌使用。
2.防止血栓延伸
有抗凝和抗血小板療法。
?、旁诟鞣N抗凝劑中，
特別是在栓塞發(fā)生的急性期間，肝素是唯一有效和可靠的藥物;雙香豆素及其他凝血酶原抑制劑，由于作用緩慢，不適宜緊急使用。
肝素的使用方法：最好在栓塞近端有搏動(dòng)的動(dòng)脈內(nèi)注入。用0.5%肝素溶液，每次10ml，每24小時(shí)1次。如果肝素不能經(jīng)動(dòng)脈注入，可改變?yōu)殪o脈注射，每次50mg，每日2～3次。
?、瓶寡“瀵煼ǎ?p class="article_content_text">低分子右旋糖酐除能擴(kuò)容，降低血液的粘稠度外，尚有祛聚和改變血管內(nèi)膜電位的作用。500ml每日1次。亦可選用阿司匹林和潘生丁輔助治療。
?、侨芩ǒ煼ǎ?p class="article_content_text">纖維蛋白溶酶類藥物，如鏈激酶或尿激酶能溶解新鮮血栓。在美國(guó)是用來治療靜脈和肺動(dòng)脈栓塞。一般對(duì)發(fā)病3天以內(nèi)的血栓，效果最好，7天以上，效果較差。給藥途徑，最好直接穿刺或經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞近端的動(dòng)脈腔內(nèi)。也可經(jīng)靜脈滴注應(yīng)用。
3.解除血管痙攣的治療
在動(dòng)脈栓塞急性期可選用下列治療：①0.1%普魯卡因500～1000ml靜脈滴注，每日1次，可起緩解血管痙攣?zhàn)饔?。②血管擴(kuò)張藥如罌粟鹼30～60mg直接注入栓塞近端的動(dòng)脈腔內(nèi)，也可肌肉注射或靜脈滴注;前列腺素適當(dāng)劑量除了有壓抑血小板凝聚外尚有擴(kuò)張血管作用。應(yīng)該重視有些作者報(bào)道，血管擴(kuò)張藥僅在動(dòng)脈供血不足時(shí)使用，急性動(dòng)脈栓塞和血栓性動(dòng)脈阻塞應(yīng)用血管擴(kuò)張藥可能有害。雖然血管擴(kuò)張藥可能改善血管痙攣，但也可能使病變部位血流向正常血管床轉(zhuǎn)流，而加重缺血癥狀。也可使血栓延伸到以前處于痙攣的動(dòng)脈分支。
交感神經(jīng)阻滯：交感神經(jīng)阻滯是解除動(dòng)脈痙攣的有效措施，作用于側(cè)支動(dòng)脈。經(jīng)驗(yàn)證明，施行交感神經(jīng)阻滯的臨床反應(yīng)良好，即使在主干動(dòng)脈搏動(dòng)末恢復(fù)的情況下，這不僅可以緩解疼痛，而且可使原先處于寒冷、蒼白或發(fā)紺狀態(tài)下的肢體，迅速轉(zhuǎn)為溫暖和粉紅色。下肢動(dòng)脈栓塞可阻滯腰交感神經(jīng)，上肢阻滯是狀態(tài)神經(jīng)節(jié)。
?、玑t(yī)源性動(dòng)脈栓塞
發(fā)前所述，所有介入性血管和心臟診斷治療措施都可能引起醫(yī)源動(dòng)脈栓塞。
動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)的硬化斑塊和附壁血栓可因穿刺針、導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч艿臋C(jī)械碰撞而松動(dòng)，碎裂和脫落栓塞遠(yuǎn)端的動(dòng)脈。癥狀與脫落物的大小和栓塞部位有關(guān)。導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)管如發(fā)生斷裂，其離斷部分可隨血流達(dá)到動(dòng)脈遠(yuǎn)端口徑相似部位或分叉處造成栓塞。近年來應(yīng)用于臨床的激光動(dòng)脈導(dǎo)管的金屬頭偶可與導(dǎo)致體部分離而栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈。
有時(shí)，右心導(dǎo)管的頭部斷裂，游離部分可經(jīng)過房室間膈缺損進(jìn)入左心，然后進(jìn)入體循環(huán)引起某部位的栓塞。
動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)的血栓受到手術(shù)時(shí)的擠壓而脫落，可引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。人造血管移植時(shí)，縫針縫線可將宿主動(dòng)脈的斑塊觸落造成栓塞。
人工心臟瓣膜置換術(shù)后，特別是併發(fā)癥急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)，極易發(fā)生動(dòng)脈栓塞。這種情況下的栓塞常累及多個(gè)臟器以及肢體，因而死亡率很高。
醫(yī)源性動(dòng)脈栓塞的處理原則和前述動(dòng)脈栓塞相同，即及時(shí)徹底地取除栓子。處理的關(guān)鍵是及時(shí)發(fā)現(xiàn)。動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)或手術(shù)結(jié)束前必須仔細(xì)檢查所用器械是否完好，遠(yuǎn)端動(dòng)脈回血是否正?；蚧謴?fù)到切開時(shí)的水平。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的動(dòng)脈搏動(dòng)情況或多普勒超聲波檢查，以及X線平片甚至動(dòng)脈造影，都是盡早發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性動(dòng)脈栓塞的有效措施。
除上述較常見的醫(yī)源性動(dòng)脈栓塞之外，接受華法令治療的病人偶可出現(xiàn)膽固醇微栓，引起“藍(lán)指(趾)綜合征”。膽固醇微栓可廣泛栓塞視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、心、腦、肝、胰、脾和腎等多種肝器，導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙以至死亡。預(yù)后取決于栓塞的廣泛程度，目前尚無有效的處理方法。
周圍動(dòng)脈栓塞，治療的早晚與肢體存活與否有密切關(guān)系。具體方法分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種。
