三度房室傳導(dǎo)阻滯一般治療
三度房室傳導(dǎo)阻滯西醫(yī)治療
一、治療
完全性房室傳導(dǎo)阻滯是一種嚴(yán)重而又危險(xiǎn)的心律失常，必須及時(shí)積極處理。一方面積極尋找病因，并針對病因治療，如及時(shí)控制各種感染性疾病、糾正電解質(zhì)紊亂、治療洋地黃藥物中毒、心肌炎、心肌病等原發(fā)病;另一方面針對房室傳導(dǎo)阻滯進(jìn)行治療。
1.應(yīng)用提高心室率和促進(jìn)傳導(dǎo)的藥物
應(yīng)用提高心室率藥物以改善血流動(dòng)力學(xué)異常，防止阿-斯綜合征的發(fā)生。對于癥狀明顯或阻滯部位在房室結(jié)以下者，或阻滯部位雖在希氏束以上而心室率<45次/min者，可選用下列藥物。
(1)阿托品
每4小時(shí)口服0.3mg，適用于房室束分支以上的阻滯，尤其是迷走神經(jīng)張力增高者，必要時(shí)皮下注射0.3～1.0mg，每6～8小時(shí)1次，或靜脈滴注。
(2)異丙腎上腺素
心率較慢者異丙腎上腺素5～10 mg，每4～6小時(shí)舌下含服。預(yù)防或治療房室傳導(dǎo)阻滯引起的阿-斯綜合征發(fā)作，宜用0.5%異丙腎上腺素溶液連續(xù)靜脈滴注，1～2μg/min。一般維持心率在60～70次/min。過量不僅不能明顯增加心率反而使傳導(dǎo)阻滯加重，而且還能導(dǎo)致快速性室性心律失常發(fā)生。如能加快心室率而又不引起室性期前收縮等副作用，可繼續(xù)短期應(yīng)用數(shù)天。對心絞痛、急性心肌梗死患者慎用或禁用。阿托品與異丙腎上腺素對心率加快、心肌耗氧量增加與所用劑量呈正相關(guān)。阿托品可引起排尿困難、尿潴留或躁動(dòng)，加重青光眼;異丙腎上腺素可增加異位心律，甚至擴(kuò)大梗死面積，因此使用時(shí)應(yīng)以達(dá)到適當(dāng)?shù)寞熜橹埂?/p>
(3)山莨菪堿(654-2)
10～20mg加入5%葡萄糖液20ml中靜脈推注，1～3次/d。
(4)麻黃堿
12.5～25mg/次，口服，3～4次/d。有高血壓、心絞痛等患者慎用。
(5)氨茶堿
有拮抗腺苷受體的作用，可逆轉(zhuǎn)腺苷對心臟的異常電生理效應(yīng)，能提高高位起搏點(diǎn)的心率及改善心臟傳導(dǎo)。口服100mg，3～4次/d。必要時(shí)可靜脈滴注(250mg加入500ml 5%葡萄糖液中緩慢靜滴，4h滴完，1次/d)。睡前可加服氨茶堿緩釋片200mg。
(6)腎上腺皮質(zhì)激素
能消除房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的水腫，有利于改善某些病因所致的房室傳導(dǎo)障礙。地塞米松(氟美松)5～10mg靜脈滴注，1～2次/d?？蛇B續(xù)應(yīng)用2～3天。
(7)堿性藥物(乳酸鈉或碳酸氫鈉)
有改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性，促進(jìn)傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞對擬交感神經(jīng)藥物反應(yīng)的作用。一般首選1mmol/L乳酸鈉，20～60ml靜脈滴注或靜脈注射。尤其適用于高血鉀或伴酸中毒時(shí)。
2.人工心臟起搏治療
臨時(shí)起搏的適應(yīng)證范圍較寬些，凡室率慢而影響血流動(dòng)力學(xué)的二度至完全性房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是房室束分支以下阻滯，發(fā)生在急性心肌炎、急性心肌梗死或心臟手術(shù)損傷時(shí)，均可用臨時(shí)起搏。平時(shí)無癥狀的房室阻滯而需做手術(shù)或施行麻醉、冠狀動(dòng)脈造影等，亦應(yīng)用臨時(shí)起搏，以保證安全。
無癥狀的完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者，如阻滯區(qū)在希氏束下(雙側(cè)束支水平)，也應(yīng)該是起搏器治療的對象。持續(xù)高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者如果有癥狀，例如心、腦供血不足(暈厥)癥狀、活動(dòng)量受限或有過阿-斯綜合征發(fā)作者，不論其阻滯的位置在何部位，均是起搏器治療的對象，可安裝永久性起搏器。
安裝永久性心臟起搏器的適應(yīng)證：
(1)房室傳導(dǎo)阻滯安裝永久性起搏器的適應(yīng)證
?、龠m應(yīng)證：A.有癥狀的先天性三度AVB;B.有癥狀的獲得性三度AVB;C.有癥狀的手術(shù)后永久性三度AVB;D.心房顫動(dòng)伴三度AVB;E.有癥狀的二度Ⅰ型、二度Ⅱ型AVB。
②相對適應(yīng)證：A.獲得性無癥狀的三度AVB;B.無癥狀的手術(shù)后三度AVB;C.無癥狀的二度Ⅱ型AVB。
(2)急性心肌梗死后安裝永久性起搏器的適應(yīng)證
?、龠m應(yīng)證
A.永久性三度AVB;B.永久性二度Ⅱ型AVB;C.永久性有癥狀的過緩性心律失常。
?、谙鄬m應(yīng)證
A.新的束支阻滯伴暫時(shí)性三度AVB;B.新的雙束支阻滯。
(3)慢性雙束支和三束支阻滯安裝永久性起搏器的適應(yīng)證
?、龠m應(yīng)證
A.束支阻滯伴有H-V明顯延長(>100ms)且有癥狀者;B.心房起搏率<120次/min時(shí)出現(xiàn)希氏束遠(yuǎn)端阻滯且有癥狀者;C.雙束支阻滯伴有間歇性二度Ⅱ型或三度AVB且有癥狀者。
?、谙鄬m應(yīng)證
A.有癥狀的束支阻滯但H-V正常者(<100ms);B.心房起搏頻率<130次/min時(shí)伴有希氏束遠(yuǎn)端阻滯者。
(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的適應(yīng)證
①適應(yīng)證
A.有癥狀的慢-快綜合征;B.有癥狀的竇性心動(dòng)過緩，藥物無效者;C.有癥狀的竇性停搏或竇房阻滯。
?、谙鄬m應(yīng)證
癥狀性SSS，但癥狀與心律失常關(guān)系不明確者。
(5)頸動(dòng)脈過敏綜合征永久性起搏的適應(yīng)證
?、龠m應(yīng)證
有反復(fù)發(fā)作暈厥而頸動(dòng)脈竇按摩心臟停搏≥3s。
②相對適應(yīng)證
有反復(fù)發(fā)作暈厥，但頸動(dòng)脈竇按摩陰性者。
3.急性心肌梗死并發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯的治療
并發(fā)于下壁急性心肌梗死的完全性房室傳導(dǎo)阻滯，若逸搏心率在50～60次/min，且心室率恒定，QRS波不寬者，不需特殊處理，但要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。如病情似有進(jìn)行性發(fā)展，心室率逐漸變慢或漏搏增多或出現(xiàn)低血壓時(shí)，可用阿托品0.5～1.0mg或山莨菪堿(654-2) 10～20mg加入5%葡萄糖液20～40ml中緩慢靜注，必要時(shí)可持續(xù)靜脈滴注。應(yīng)警惕有時(shí)應(yīng)用阿托品會(huì)使心房率增快，傳導(dǎo)阻滯反而加重。對急性心肌梗死合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者異丙腎上腺素通常應(yīng)避免使用。
急性心肌梗死有下列情況時(shí)，是安裝臨時(shí)起搏器的指征：
(1)二度Ⅱ型或完全性房室傳導(dǎo)阻滯QRS波增寬者。
(2)二度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)過心室停搏者。
(3)完全性房室傳導(dǎo)阻滯心室率<50次/min，伴有明顯低血壓或心力衰竭，經(jīng)藥物治療效果不佳者。
(4)二度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯合并頻發(fā)室性期前收縮或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，為便于使用抗心律失常藥物，可安裝預(yù)防性臨時(shí)起搏器。
一些學(xué)者認(rèn)為急性心肌梗死的完全性房室傳導(dǎo)阻滯，不論前壁或下壁梗死，也不論逸搏心律的QRS是窄的或是寬的，都應(yīng)進(jìn)行臨時(shí)心臟起搏。這樣心臟起搏保證了適當(dāng)?shù)男穆?，有可能防止并發(fā)心臟停搏或室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，并對血流動(dòng)力學(xué)有利，使心輸出量增加，幫助缺血心肌的恢復(fù)。在急性心肌梗死病程的第4周末，如果房室傳導(dǎo)障礙持續(xù)存在，則最好行電生理檢查以確定阻滯部位，以助最后決定是否需安置永久性起搏器。安裝臨時(shí)心臟起搏導(dǎo)管最好在透視條件下進(jìn)行，并做好急救除顫準(zhǔn)備，以免因盲目插管刺激而誘發(fā)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。
4.心臟直視手術(shù)后的完全性房室傳導(dǎo)阻滯的治療
通常三度阻滯大多是暫時(shí)性的。如手術(shù)后1個(gè)月，此傳導(dǎo)阻滯仍持續(xù)存在，這是安置永久性起搏器的適應(yīng)證。但由于少年兒童處于生長發(fā)育階段，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊。
5.對無癥狀的先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者的處理
通常不需心臟起搏治療。應(yīng)進(jìn)行密切的心電監(jiān)測，以防伴隨其他嚴(yán)重心律失常。
6.完全性房室傳導(dǎo)阻滯
(有時(shí)為高度房室傳導(dǎo)阻滯)可發(fā)生心臟驟停并引起暈厥 此時(shí)因心輸出量突然減少而發(fā)生急性腦缺氧綜合征。意識(shí)喪失，可伴以抽搐。如果有效的心室收縮不能及時(shí)恢復(fù)，可迅速死亡。此外，還可出現(xiàn)心室顫動(dòng)，在房室傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生暈厥或猝死的原因中，心室顫動(dòng)占50%以上，應(yīng)立即行直流電擊除顫，能量300J，并可用腎上腺素靜注(彈丸式靜注)。也可出現(xiàn)快速的室性心動(dòng)過速，直接導(dǎo)致暈厥發(fā)生，或室性心動(dòng)過速蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。對室性心動(dòng)過速應(yīng)立即行直流電擊復(fù)律或首選利多卡因50 mg快速靜脈推注。心臟驟停還包括心室停搏和心電-機(jī)械分離(慢而無效的室性自身心律)立即按心肺復(fù)蘇步驟緊急救治。
二、預(yù)后
1.完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者如伴有過緩的房室交接性逸搏心律(<40次/min)或過緩的室性逸搏心律(<25次/min)，提示逸搏心律的自律性低，有發(fā)展為心室停搏的可能。
2.如在二度房室傳導(dǎo)阻滯向完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展過程中，或室性逸搏節(jié)律點(diǎn)不穩(wěn)定時(shí)，均易發(fā)生心室顫動(dòng)或心室停搏。
3.在大多數(shù)急性下壁心肌梗死患者，完全性房室傳導(dǎo)阻滯是暫時(shí)性的，往往僅持續(xù)幾天，預(yù)后較好，不需永久性起搏器。約10%的患者阻滯部位在希氏束內(nèi)，由于逸搏心律不穩(wěn)定，常需安置永久性起搏器。急性前壁心肌梗死并發(fā)的三度或二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，常伴以雙側(cè)束支的損傷，意味著室間隔壞死。心室位于束支-浦肯野系統(tǒng)內(nèi)的逸搏控制點(diǎn)，其頻率<40次/min，這種室性逸搏心律很不穩(wěn)定，預(yù)后要差得多，需安置起搏器。
4.一些急性或可逆性的房室傳導(dǎo)阻滯(如洋地黃中毒、風(fēng)濕熱、急性感染、電解質(zhì)紊亂等所致)，往往是暫時(shí)的，當(dāng)病因消退或去除后，傳導(dǎo)阻滯可自行恢復(fù)。
5.發(fā)生于慢性缺血性心臟病、原發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變、擴(kuò)張性心肌病、結(jié)締組織病等的房室傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)系統(tǒng)大多已發(fā)生不可逆的器質(zhì)性改變(壞死、退行性變、纖維化等)，阻滯常呈持久性或永久性的，阻滯部位大多在希-浦系統(tǒng)內(nèi)。此外，還由于基礎(chǔ)心臟病，心功能本已很差，當(dāng)發(fā)生為完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可進(jìn)一步使心輸出量減低，也可發(fā)生心力衰竭，常有猝死的危險(xiǎn)。
6.先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯約有50%伴發(fā)其他先天性心臟病 發(fā)生的原因是房室結(jié)發(fā)育不全，未能與結(jié)間束連結(jié);發(fā)育不全的希氏束未能連結(jié)房室結(jié);希氏束或束支部分缺如。其逸搏心律QRS波寬，Q-T間期延長。但經(jīng)長期隨訪，大多患兒無癥狀，少數(shù)會(huì)發(fā)生暈厥，也可猝死。
