血友病甲一般治療
血友病甲西醫(yī)治療
一、治療
血友病甲患者在進行血友病的治療時，還可能涉及骨科，普通外科以及口腔科等方面，而當血友病患者患有其他疾病需要治療時也應當考慮血友病可能產(chǎn)生的影響。阿司匹林，非腎上腺皮質(zhì)激素類抗炎藥物以及影響血小板聚集功能的其他藥物，應盡可能不用于血友病患者。肌內(nèi)注射通常應當禁止。血友病患者發(fā)生出血癥狀時治療越早越好，可以避免出血并發(fā)癥的出現(xiàn)，不僅比延遲的治療效果好，而且可減少替代治療次數(shù)。家庭成員應盡可能了解血友病，家中應備有替代治療藥物，以便隨時可用，在有條件時進行家庭治療和預防治療，并得到血友病診斷治療中心的幫助。迄今血友病甲最有效的治療方法是替代治療，即輸注FⅧ制劑，其他藥物包括止血藥和一些療效不肯定的藥物如花生衣等對血友病的出血沒有多大作用，不能因為使用了這些藥物而不用替代治療，從而導致出血延續(xù)，并引起并發(fā)癥的發(fā)生。血友病患者肌肉強壯可以減少或減輕出血的發(fā)作，因而應在醫(yī)生指導下適當進行肌肉鍛煉。
1.FⅧ替代治療
替代治療是血友病甲出血發(fā)作時的主要治療。由于FⅧ制劑的大量生產(chǎn)和普遍使用，血友病患者的平均壽命已接近正常人。一些發(fā)達國家已對兒童進行每周1次的預防治療，成年后進行出血時治療，使該病的關節(jié)病和致殘率大大降低。FⅧ制劑中FⅧ含量用國際單位(IU)或單位(U)度量。1U定義為用3.8%枸櫞酸鈉1∶9抗凝的1ml平均正常人血漿所含F(xiàn)Ⅷ所具有的凝血活性。用國際標準品標定的參照標準品所測出的單位(U)稱為國際單位(IU)。臨床上國內(nèi)外多習慣于用百分比表達FⅧ：C的水平，100%=IU。
FⅧ體內(nèi)半衰期10～12h，應每12小時輸注1次。替代治療遵循早治，足量和維持足夠時間的原則進行。一般認為每公斤體重輸注IU FⅧ能提高FⅧ：C水平2%，每次需要輸注的劑量可按下述公式計算：需FⅧ量(U)=(期望FⅧ：C-患者FⅧ：C)×體重(kg)/2。如1個50 kg體重患者FⅧ：C小于1%，期望FⅧ：C提高20%，則需要輸注FⅧ=(20-0)×50/2=500U。出血的嚴重性和部位不同所需輸注量也有差別。由于FⅧ制劑價格昂貴，多數(shù)醫(yī)生喜歡用能達到有效止血的最小量。
目前國外使用的替代治療商品制劑品名很多。國內(nèi)也已有病毒滅活或去除病毒制劑的生產(chǎn)。替代治療制劑的類型和一些特點，包括其他遺傳性凝血因子缺乏癥的治療制劑。新鮮全血目前已很少用于血友病甲治療，除可以傳染血液傳播性病毒外，提高FⅧ水平有限，常不能達到有效止血。新鮮血漿也由于同樣的原因很少用于血友病甲的治療，但對沒有提純制劑的FV，F(xiàn)Ⅺ和FⅫ缺乏癥仍是主要的治療方法。冷沉淀能達到止血要求，但不易病毒滅活，每袋含量不穩(wěn)定，需要冰凍保存。血液制品病毒傳染是嚴重的問題，我國已規(guī)定禁止無病毒滅活和去除病毒工藝的血制品生產(chǎn)，國內(nèi)供應的FⅧ制劑和凝血酶原復合物均已去除病毒，使用是安全的。病毒滅活和去除病毒可用冷凍干燥后80℃加熱，有機溶劑-去污劑滅活，或用單克隆抗體提純因子后再經(jīng)上述工藝滅活病毒。處理后的血液制品目前認為不傳染病毒性疾病。重組DNA技術生產(chǎn)的FⅧ已有商品供應，安全有效，但價格昂貴。豬FⅧ由于與人抗FⅧ抗體無交叉反應，適用于抗Ⅷ抗體的血友病甲患者的治療。
2.1-去氨基-8-D精氨酸加壓素(DDAVP)
這是一種部分合成的加壓素衍生物，有抗利尿和使內(nèi)皮細胞釋放vWF和FⅧ等的作用，可使正常人及輕中型血友病甲患者FⅧ：C暫時性升高。大多數(shù)病例第1次用DDAVP 0.3μg/kg可使FⅧ：C升高2～3倍，高峰在給藥后30～60min內(nèi)出現(xiàn)。重型血友病甲患者對DDAVP無反應。一般每12小時給藥1次。每次給藥釋放FⅧ量逐漸下降，一般第3天后FⅧ上升不明顯應停藥DDAVP可作為輕型和一些中型血友病患者在某些不需要較高FⅧ：C情況下取代替代治療的用藥。副作用有心率加快，顏面潮紅，水潴留少見但仍應預防攝入過量的液體。
3.其他藥物治療
(1)纖溶抑制藥：
如氨基己酸有輔助血友病止血的作用，可使已形成的少量凝血塊不被纖溶作用所溶解。在黏膜出血特別是拔牙后出血較有價值，可以減少FⅧ制劑的用量。氨基己酸成人可用4～6g，3次/d。但必須指出泌尿道出血患者禁用纖溶抑制類藥物，以避免造成泌尿道阻塞。
(2)達那唑：
是一種部分合成的雄性激素，也曾試用于血友病甲和血友病乙，目前認為僅對極少數(shù)患者有效，特別是血友病乙基因突變發(fā)生在啟動子部位的變異型Leiden，雄性激素有治療作用。
(3)腎上腺皮質(zhì)激素：
可減輕出血引起的局部炎癥反應，加速血液吸收，有時也可用于血友病患者。對泌尿道出血皮質(zhì)激素療效較好，有些患者單用皮質(zhì)激素和臥床休息可使出血停止。常用地塞米松(氟美松)5～10mg/d靜脈給藥。也可用潑尼松40mg/d，由于皮質(zhì)激素的副作用，療程不宜長。
4.局部止血治療
輕微皮膚傷口出血和鼻出血可試用吸收性明膠海綿、止血纖維或棉球、局部止血藥凝血酶等壓迫止血。若壓迫止血無效則需替代治療。大的傷口出血或黏膜小傷口出血壓迫止血往往無效，需替代治療。
5.關節(jié)出血
目前主張盡早替代治療，腎上腺皮質(zhì)激素有利于血腫吸收。關節(jié)積血沖洗有爭議，有的認為并無益處，有的認為可加速積血清除，對預防和減緩關節(jié)損害有益。但在無充分替代治療情況下進行關節(jié)穿刺和沖洗，肯定有害無益，將加重關節(jié)出血并可能誘發(fā)感染。
6.手術
血友病患者在充分替代治療的條件下理論上可進行各種正常人所作的手術治療其他疾病。血友病的關節(jié)并發(fā)癥也可進行滑膜切除術或關節(jié)置換術治療，但應掌握適應證，并考慮關節(jié)置換術后長期進行預防性替代治療的能力以及權衡手術后取得的療效是否優(yōu)于手術前。
7.肝移植
已有肝移植治療血友病甲病例的報道，以前認為僅試用于肝病晚期的病例，由于肝臟提供者難以解決，這種治療方法極少采用。
8.基因治療
最近分子生物學研究的進展使基因插入治療的可能性增強，這是血友病甲最為理想的治療前景。但目前所作的研究仍處于初期階段，作為一種臨床常規(guī)使用的治療手段仍需大量的工作。
9.替代治療
是主要治療血友病甲的方法，但也可引起嚴重后果。
(1)肝炎：
1985年以前發(fā)達國家?guī)缀跛醒巡』颊吒腥?種或1種以上病毒性肝炎病原體。其中，至少50%患者發(fā)展成為慢性持續(xù)性或慢性活動性肝炎，導致肝硬化。丙型肝炎和乙型肝炎最常見。自采用病毒滅活的替代治療制劑后(1985)，肝炎傳染已大大減少，目前認為這種制劑是安全的。α-干擾素對丙型肝炎和乙型肝炎治療有一定的療效，但遠期療效并不明確。
1985年以前發(fā)達國家中反復輸注FⅧ制劑的血友病患者中，約90%存在人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體，曾感染過HIV。感染HIV成了發(fā)達國家中血友病患者預后的決定因素。但從1985年采用病毒滅活技術以來，替代治療制劑傳播AIDS的危險性已經(jīng)消除。
(3)抗FⅧ抗體：
反復替代治療的血友病患者中，有3.5%～20%患者產(chǎn)生抗FⅧ的同種抗體?？贵w有兩種類型，一種為低反應型抗體，抗體滴度在反復輸注FⅧ制劑后也不超過10 Bethesda單位。另一種為高反應型抗體，對FⅧ的再次輸注有回憶反應，抗體滴度上升到10 Bethesda單位以上，典型回憶反應是在再次輸注FⅧ后3～8天，抗體滴度開始上升，8～15天達到高峰。替代治療過的血友病患者應檢查抗體篩選試驗，在手術治療前則必須檢查。抗體引起的急性出血的治療需用極大劑量的FⅧ，或豬FⅧ，或激活的凝血酶原復合物(APCC)，常幾種制劑同時使用。大劑量FⅧ和APCC常規(guī)治療可達到免疫耐受，但需要數(shù)月的不間斷治療，費用昂貴。
二、預后
血友病甲患者自廣泛使用替代治療以來其平均壽命已接近正常人。有條件替代治療和家庭治療的患者，出血已不再是決定預后的因素。但替代治療引起的肝炎和艾滋病和抗FⅧ抗體與患者預后密切相關。雖然自1985年以來感染肝炎和HIV的危險已經(jīng)消除，但已經(jīng)感染的患者則處于危險狀態(tài)，目前發(fā)達國家年齡大的血友病患者中主要死亡原因多系艾滋病。
