高尿酸血癥一般治療
本病的防治，不論原發(fā)或繼發(fā)性，除少數(shù)由于藥物引起者可停用外，大多缺乏病因治療，因此不能根治。臨床治療要求達(dá)到以下四個(gè)目的：①盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作;②防止關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā);③糾正高尿酸血癥，防治尿酸鹽沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等所引起的并發(fā)癥;④防止尿酸腎結(jié)石形成。
(一)急性發(fā)作期治療 患者應(yīng)臥床休息，抬高患肢，一般應(yīng)休息至關(guān)節(jié)痛緩解72小時(shí)后始可恢復(fù)活動(dòng)。藥物治療越早越好，早期治療可使癥狀迅速緩解，而延遲治療則炎癥不易控制。常用藥物有以下幾種：
1.秋水仙堿 對(duì)本病有特效，開始每小時(shí)0.5mg或每2小時(shí)1mg，至癥狀緩解或出現(xiàn)噁心、嘔吐、腹瀉等腸胃道副反應(yīng)時(shí)停用，一般約需4～8mg，癥狀可在6～12小時(shí)內(nèi)減輕，24～48小時(shí)內(nèi)控制，以后可給0.5mg每日二、三次維持?jǐn)?shù)天后停藥。腸胃道反應(yīng)過(guò)于劇烈者可將此藥1～2mg溶于200ml生理鹽水中于5～10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注入，但應(yīng)注意勿使藥物外漏，視病情需要6～8小時(shí)后可再注射，有腎功能減退者24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)3mg。由于臨床療效卓著，對(duì)診斷困難病例可作試驗(yàn)性治療，有助于鑒別診斷。在秋水仙堿治療過(guò)程中，應(yīng)注意白細(xì)胞降低及禿發(fā)等反應(yīng)。
2.保泰松或羥基保泰松 有明顯抗炎作用，且能促進(jìn)尿酸排出，對(duì)發(fā)病數(shù)日者仍有效，初劑量為0.2～0.4g，以后每4～6小時(shí)0.1g，癥狀好轉(zhuǎn)后減為0.1g每日3次，連服數(shù)日停藥。本藥可引起胃炎及水鈉潴留，在活動(dòng)性潰瘍病患者及心臟功能不全者忌用。白細(xì)胞及血小板減少的副反應(yīng)偶有發(fā)生。
3.消炎痛 初劑量25～50mg，每8小時(shí)一次，癥狀減輕后25mg每日2～3次連服二、三日，療效與保泰松相仿，副作用有胃腸道刺激、水鈉潴留、頭暈、頭痛、皮疹等，有活動(dòng)性消化性潰瘍者禁用。
4.布洛芬(ibuprofen異丁苯丙酸) 為非固醇類消炎止痛藥，0.2～0.4g每日2～3次，可使急性癥狀在二、三天內(nèi)迅速控制，本藥副作用較小，對(duì)血象及腎功能無(wú)明顯影響，偶有腸胃道反應(yīng)及轉(zhuǎn)氨酶升高。
5.炎痛喜康(piroxicanum) 藥效時(shí)間長(zhǎng)，每日20mg一次頓服，偶有腸胃道反應(yīng)，長(zhǎng)期用藥應(yīng)注意血象及肝腎功能。
6.萘普生(naproxen消痛靈) 非固醇類消炎止痛藥，抗炎作用為保泰松的11倍，鎮(zhèn)痛作用為阿司匹林7倍，胃腸道反應(yīng)較小，口服每天500～750mg，分兩次服用。
7.ACTH及強(qiáng)的松 對(duì)病情嚴(yán)重而秋水仙堿等治療無(wú)效時(shí)，可采用ACTH25mg加入葡萄糖中靜脈滴注，或用40～80mg發(fā)次肌內(nèi)注射，此藥療效迅速，但停藥后易于“反跳”復(fù)發(fā)，可加用秋水仙堿0.5mg一日二三次，以防止“反跳”。也可用triamicinolone hexacetonide 5～20mg，注入關(guān)節(jié)炎區(qū)治療?？诜?qiáng)的松亦有速效，但停藥容易復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期服用激素易致糖尿病、高血壓等并發(fā)癥，因此盡量不用。
(二)間隙期及慢性期治療 為了預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作。防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，在此階段仍須積極治療。
1.一般處理 飲食控制很重要，避免進(jìn)食高嘌呤飲食。動(dòng)物內(nèi)臟、骨髓、海味、蛤蟹等含嘌呤最豐富;魚蝦類、肉類、豌豆、菠菜等亦含一定量嘌呤;蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等則不含嘌呤。肥胖患者必須減少熱卡的攝取，降低體重。宜多飲水以利尿酸排出。避免過(guò)度勞累、緊張、飲酒、受冷、受濕及關(guān)節(jié)損傷等誘發(fā)因素。
2.降低血尿酸藥物的應(yīng)用 在經(jīng)飲食控制而血尿酸濃度仍在7～8mg/dl以上者;每年急性發(fā)作在兩次以上者;有痛風(fēng)石或尿酸鹽沉積的X線證據(jù)者;有腎結(jié)石或腎功能損害者;均有應(yīng)用降血尿酸藥物的指征，用藥后如能使血尿酸維持在正?；蚪咏５乃?，?？煞乐雇达L(fēng)急性發(fā)作，防止痛風(fēng)石形成，減輕腎臟損害?？垢吣蛩?a >血癥的治療有促進(jìn)尿酸排泄和抑制尿酸合成兩組藥物，此兩組藥物均無(wú)消炎止痛作用，且在使用過(guò)程中有動(dòng)員尿酸進(jìn)入血液循環(huán)，誘致急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的可能，因此不宜在急性期應(yīng)用。在選擇哪一組藥物上，常根據(jù)患者腎臟功能及24小時(shí)尿酸排出量決定，每日排出尿酸量低于600mg及腎功能良好者，可用排尿酸藥，在腎功能減退及每日排出尿酸量高于600mg者，選用抑制尿酸合成藥，在血尿酸增高明顯及痛風(fēng)石大量沉積的病人，亦可兩者合用，有使血尿酸下降及痛風(fēng)石消退加快的作用。
排尿酸藥目前常用的有以下三種：
(1)羧苯磺胺(probenicid 丙磺舒)：主要抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收而致利尿酸作用。為防止尿酸自腎臟大量排出時(shí)有引起腎臟損害及腎結(jié)石的副作用，應(yīng)用此藥常自小劑量開始，初用0.25g每日2次，兩周內(nèi)增至0.5g每日3次，最大劑量每日不超過(guò)2g，約5%病人發(fā)生皮疹、發(fā)熱、腸胃刺激、腎絞痛及激起急性發(fā)作等副作用。
(2)苯磺唑酮(sulfinpyrazone)：是保太松的衍生物，抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收，排尿酸作用較丙磺舒強(qiáng)，自小劑量開始，50mg每日2次，漸增至100mg每日3次，每日最大劑量為600mg，和丙磺舒合用有協(xié)同的療效，此藥對(duì)胃粘膜有刺激作用，潰瘍病患者慎用。
(3)苯溴馬龍(benzbromarone)：為強(qiáng)有力的利尿酸藥，在歐洲廣泛應(yīng)用已有多年，每日一次25～100mg，毒性作用輕微，不影響肝腎功能，很少發(fā)生皮疹、發(fā)熱，但可有腸胃道反應(yīng)、腎絞痛及激發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。
在排尿酸藥物治療過(guò)程中，須口服碳酸氫鈉每日3～6g，以堿化尿液，并多飲水，保持每日尿量在2000ml以上，以利尿酸排出。
抑制尿酸合成藥物至目前為止只有異嘌呤醇(allopurinol)，此藥能抑制黃嘌呤氧化酶，使次黃嘌呤及黃嘌呤不能轉(zhuǎn)化為尿酸，其本身則在人體內(nèi)漸漸氧化，生成易溶于水的異黃嘌呤(oxipurinol)經(jīng)尿排出，并能在PRPP存在下轉(zhuǎn)變成相應(yīng)核苷酸，消耗了PRPP，還可以抑制PRPPAT，使IMP合成減少，因而能迅速降低血尿酸濃度，抑制痛風(fēng)石及腎尿酸結(jié)石合成，并促使痛風(fēng)石溶解，劑量100mg每日3次，可增至200mg每日3次。與排尿酸藥物合用可加強(qiáng)療效，但一般不需聯(lián)用。個(gè)別病人可有發(fā)熱、過(guò)敏性皮疹、腹痛、腹瀉、白細(xì)胞及血小板減少，甚而肝功能損害等副作用，停藥及給予相應(yīng)治療一般均能恢復(fù)，偶有發(fā)生壞死性皮炎則病情嚴(yán)重，應(yīng)即搶救治療。用藥期間也可發(fā)生尿酸轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)發(fā)作，可輔以秋水仙堿治療。
3.秋水仙堿的應(yīng)用 在痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的病人，慢性炎癥不易控制，雖經(jīng)上述治療，有時(shí)仍有局部關(guān)節(jié)酸痛或急性發(fā)作，此時(shí)可用小劑量秋水仙堿維持，每日0.5mg或1mg往往足以使癥狀得到控制，但應(yīng)注意秋水仙堿對(duì)骨髓的抑制和對(duì)肝腎功能的損害。
4.其他 對(duì)有高血壓、冠心病、肥胖癥、尿路感染、腎功能衰竭等伴發(fā)或并發(fā)癥者，須進(jìn)行對(duì)癥治療。關(guān)節(jié)活動(dòng)困難者須予以理療和鍛煉。痛風(fēng)石潰破成瘺管者應(yīng)予以手術(shù)刮除。
(三)無(wú)癥狀高尿酸血癥的治療 各家意見(jiàn)不一，一般認(rèn)為血尿酸鹽的濃度在8～9mg/dl以下者不須藥物治療，但應(yīng)避免過(guò)食(特別是高嘌呤飲食)、酗酒、過(guò)勞、創(chuàng)傷及精神緊張等誘致急性發(fā)作的因素。血尿酸過(guò)高者應(yīng)予異嘌呤醇治療。
(四)繼發(fā)性痛風(fēng)的治療 除治療原發(fā)疾病外，對(duì)痛風(fēng)的治療原則同前述，降低血尿酸以異嘌呤醇為首選，由于尿酸生成和排出較多，排尿酸藥易加重腎臟負(fù)擔(dān)而不取。
高尿酸血癥辨證論治
中醫(yī)治療
一、辨證論治：
1.濕熱阻痹：
治宜清熱化濕、宣痹止痛。
藥用白虎加桂枝湯加薏苡仁、防己、黃柏、牛膝等。
2.瘀熱內(nèi)郁證：
治宜清熱化瘀通絡(luò)。
藥用涼血四物湯加減。
3.痰濕阻滯證：
治宜化痰除濕、舒筋通絡(luò)。
藥用六君子湯加味。
4.肝腎陰虛證：
治宜滋補(bǔ)肝腎、舒筋通絡(luò)。
藥用杞菊地黃丸加減。
5、風(fēng)寒濕痹型：
治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。
方藥：薏苡仁湯加味，方中羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕;川烏、麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒;薏苡仁、蒼術(shù)健脾除濕;當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血;生姜、甘草健脾和中。
若風(fēng)邪偏勝，以上肢游走痛為主者可重用羌活達(dá)30g，并加桑枝30g、片姜黃10～159祛風(fēng)勝濕;寒邪偏勝，痛處不移，得溫則減者可加細(xì)辛1.5～3g、草烏10g，溫經(jīng)散寒;濕邪偏勝，關(guān)節(jié)腫脹，重著不利，以下肢為主者酌加防己10～15g、土茯苓15～30g、木爪10～20g、萆薢15～30g，以利水勝濕。
6、風(fēng)濕熱痹型：
治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)勝濕。
方藥：白虎加桂枝湯化裁，方中生石膏、知母、甘草、粳米清熱除煩;桂枝疏風(fēng)通絡(luò)。若發(fā)熱，口渴、苔黃、脈數(shù)者可加銀花、連翹、黃柏各10～15g以清熱解毒;關(guān)節(jié)腫大者可加桑枝30g，姜黃、威靈仙各10～15g活血通絡(luò)，祛風(fēng)除濕;關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)紅斑者，可加丹皮、生地、赤芍各10～15g，涼血解毒;邪熱傷陰出現(xiàn)低熱、口干、五心煩熱者，酌加青蒿、秦艽、功勞葉各10～20g，以養(yǎng)陰清熱，疏通經(jīng)絡(luò)。
7、痰瘀痹阻型：
治法：化痰祛瘀，搜風(fēng)通絡(luò)。
方藥：桃紅飲加味。方中桃仁、紅花活血化瘀;當(dāng)歸尾、川芎養(yǎng)血活血;威靈仙通行十二經(jīng)絡(luò)，可導(dǎo)可宣，驅(qū)風(fēng)化濕。若有皮下結(jié)節(jié)者加白芥子10～20g、僵蠶5～10g，以祛痰散結(jié);痰瘀久留者加用蟲類藥，如烏梢蛇5～10g、全蝎3～5g，以祛瘀搜風(fēng)。
8、肝腎虧損型：
治法：補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)散寒除濕。
方藥：獨(dú)活寄生湯加味。方中熟地黃、杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨;人參、茯苓、甘草補(bǔ)氣健脾;當(dāng)歸、川芎、芍藥養(yǎng)血和營(yíng);獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、桂枝祛風(fēng)散寒，除濕蠲痹。
若腰膝酸軟無(wú)力甚者，可加黃芪30g、川續(xù)斷15g益氣補(bǔ)腎;關(guān)節(jié)冷痛明顯者可加附子5～10g、肉桂3～6g溫陽(yáng)散寒;肌膚不仁者加用雞血藤30g、絡(luò)石藤20g養(yǎng)血通絡(luò)。
二、其他治療：
(1)雷公藤根去皮15g、生甘草5g，煎水服用，每日1劑， 14天為1療程，適用于風(fēng)寒濕痹。
(2)稀薟草、臭梧桐各15g，煎水服用，每日1劑， 14天為1療程，適用于風(fēng)寒濕痹。
三、非藥物治療：氣功對(duì)于本病的治療可輔以氣功調(diào)理，如練習(xí)放松功和內(nèi)養(yǎng)功，以幫助疏通經(jīng)絡(luò)，活血通脈，平衡陰陽(yáng)，以平為期。
中藥
(1)尪痹沖劑：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。每次1袋，日2～3次。適用于風(fēng)寒濕痹型痛風(fēng)。
(2)益腎蠲痹沖劑：補(bǔ)腎壯骨，疏筋蠲痹。每次1袋，日2～3次。適用于肝腎虧損型痛風(fēng)。
(3)舒筋活血片：活血通絡(luò)，舒筋止痛。每次5片，日3次，適用于痰瘀痹阻型。
一般風(fēng)寒濕痹宜針灸并用;風(fēng)寒熱痹則宜針不宜灸;正虛久痹以灸為宜。常用取穴，肩痛取肩。肩貞及壓痛點(diǎn);腕痛取陽(yáng)池、外關(guān)、合谷;肘痛取合谷、手三里、曲他;膝痛取膝眼、陽(yáng)陵泉;踝痛取中封、昆侖、解溪、丘墟等。
