妊娠期急性腎功能衰竭一般治療
一、治療：
急性腎小管壞死胎盤早剝、子宮破裂、產(chǎn)后子宮收縮乏力等致大出血時(shí)，積極補(bǔ)充血容量;在確定循環(huán)血量足夠腎灌注之前，慎用利尿劑治療少尿;慎用血管收縮藥物治療低血壓。
對(duì)有可能導(dǎo)致ARF的疾病如產(chǎn)科大出血、感染性休克、胎盤早剝、重度妊高征、羊水栓塞等，應(yīng)積極治療。為了盡早發(fā)現(xiàn)少尿期，可保留導(dǎo)尿，測24h尿量及比重。
1.少尿期的處理
1)嚴(yán)格控制入液量：準(zhǔn)確記錄出入水量。防止水分過多攝入所致急性心衰和腦水腫。每天補(bǔ)液量=顯性失液量+不顯性失液量(約800~900ml)-內(nèi)生水液量(約300~400ml)。并結(jié)合臨床觀察，及時(shí)予以增減。
2)飲食：于腎實(shí)質(zhì)損傷期開始2～3天內(nèi)，由于組織分解代謝旺盛，可引起尿素及蛋白代謝終末產(chǎn)物劇增，為了減輕腎臟負(fù)擔(dān)，限制蛋白質(zhì)攝入，應(yīng)以糖類補(bǔ)給熱量為主，患者每日所需能量應(yīng)為每公斤體重147KJ，蛋白質(zhì)的攝入量多為每日每公斤體重0.8g。進(jìn)食有困難者，可給予25%～50%葡萄糖液400～600ml或葡萄糖、脂肪乳劑靜脈滴注或用全營養(yǎng)靜脈滴注。病情穩(wěn)定后可給予低蛋白飲食，每天20g左右。供給的蛋白質(zhì)質(zhì)量宜高，如蛋類和乳類，以提供身體蛋白合成代謝所需要的必需氨基酸。同時(shí)注意補(bǔ)充多種維生素，(A、B、C、D、葉酸)等。
3)透析療法：一般認(rèn)為有下列情況者必須進(jìn)行透析：
?、傺迥蛩氐?gt;28.56mmol/L(80mg/dl)，肌酐>530.4μmol/L(6mg/dl);
?、谘邂?gt;6.5mmol/L;
?、鄱趸冀Y(jié)合力持續(xù)在17.47mmol/L(30Vol%)以下;
?、荏w液過多所致的肺水腫、心力衰竭或腦水腫;
?、蒿@著尿毒癥癥狀。
有血液透析和腹膜透析兩種，透析療法是糾正ARF尿毒癥、水電解質(zhì)紊亂、酸中毒的理想方法。妊娠期血液透析可引起早產(chǎn)，應(yīng)補(bǔ)充孕酮及防止低血壓或低血糖的發(fā)生。
4)高血壓及心力衰竭：在少尿時(shí)常由于體液過多而引起高血壓。然而，高血壓也可由血漿腎素持續(xù)上升超過代償水平而引起。血壓過高易出現(xiàn)高血壓腦病，如驚厥、抽搐等表現(xiàn)，因此宜適當(dāng)降壓，但要求對(duì)腎血流量不減少和不因腎臟排泄障礙而蓄積中毒。利舍平(利血平)、肼屈嗪及甲基多巴為其常用降壓藥。如果血壓顯著增高或病人有早期高血壓腦病或充血性心力衰竭出現(xiàn)，則持續(xù)靜滴硝普鈉可以迅速控制血壓而不會(huì)明顯增加心臟負(fù)荷，開始可用0.2μg/(kg·min)，以高濃度溶液滴入(5%葡萄糖250ml內(nèi)加硝普鈉50mg)，一般說來，當(dāng)硝普鈉應(yīng)用的劑量>5μg/(kg·min)并超過2天以上時(shí)，應(yīng)監(jiān)測血清的硫氰酸鹽濃度。
若患者有急性肺水腫表現(xiàn)，則宜給洋地黃類藥物，如毛花苷C(西地蘭)靜脈注射，由于患者的心衰屬高輸出量型，同時(shí)有高血壓，因此靜脈緩慢注射酚妥拉明(芐胺唑啉)5mg(于50%葡萄糖液10ml中)，以后以10～20mg加入200ml葡萄糖液中靜滴以擴(kuò)張血管，降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷，同時(shí)降低回心血量。
5)抗凝治療：妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，而血管內(nèi)溶栓能力下降造成腎小球毛細(xì)血管廣泛微血栓形成，腎小球與腎小管袢栓子形成是導(dǎo)致急性腎皮質(zhì)壞死的主要原因。近來采用肝素治療ARF，尤其在嚴(yán)重感染、PHUS時(shí)有保護(hù)腎臟的作用。
6)感染的預(yù)防和治療：急性腎衰竭可由嚴(yán)重感染引起。ARF時(shí)機(jī)體抵抗力減退，并發(fā)感染的威脅極大，包括產(chǎn)褥感染、肺部及尿路感染，腹膜透析者可致腹膜炎，嚴(yán)重感染引起的ARF死亡率高達(dá)10%~40%。急性腎衰竭時(shí)要注意預(yù)防感染，保持病室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)消毒，加強(qiáng)護(hù)理，注意無菌操作，一旦發(fā)現(xiàn)感染，則應(yīng)判斷感染性質(zhì)。感染一旦發(fā)生，應(yīng)盡量選用對(duì)腎毒性小的廣譜抗生素，一般可選用青霉素、氨芐青霉素、羧芐青霉素、頭孢類抗生素、紅霉素、林可霉素等。
7)糾正代謝性酸中毒：如能很好地控制蛋白質(zhì)分解代謝及糾正水與電解質(zhì)失調(diào)，則代謝性酸中毒就不會(huì)很嚴(yán)重，切不可盲目地、無原則地輸入堿性溶液，若輸入堿性溶液過多反可引起或加重水中毒。當(dāng)臨床上酸中毒明顯，二氧化碳結(jié)合力<13.47mmol/L(30Vol%)，可用5%碳酸氫鈉溶液250ml，靜脈滴注或采用透析療法。
8)糾正電解質(zhì)紊亂：
?、俚吐妊Y：低氯血癥常與低鈉血癥伴隨存在，一般無須糾正，只有在大量胃液丟失時(shí)出現(xiàn)低血氯性堿中毒，才考慮靜脈補(bǔ)充氯化銨溶液，2%氯化銨200ml緩慢靜脈滴注。
?、诘外c血癥處理：在少尿期低鈉血癥多由稀釋所致，故限制液體攝入，排除過多水分是防治低鈉血癥的有效措施。一般認(rèn)為血清鈉在130～140mmol/L無需補(bǔ)鈉，只有在缺鈉性低鈉血癥，重度高血鉀癥及代謝性酸中毒時(shí)，才是補(bǔ)充鈉鹽的指征。
補(bǔ)鈉量(mmol)=[132-血清鈉(mmol)]×體重(kg)×0.6。
病人伴有代謝性酸中毒時(shí)，用5%碳酸氫鈉;如伴有低氯血癥時(shí)可用5%氯化鈉。一般先按計(jì)算所得補(bǔ)鈉量的半數(shù)，給以靜脈滴注，觀察4～8h，若癥狀有所改善，可再將其余半量輸注。
③高血鉀處理：嚴(yán)格限制鉀鹽攝入，含鉀較多的食品，如橘子、土豆、肉類等，含鉀較多的藥物，如青霉素G(青霉素鉀)及草藥類，如夏枯草、金錢草等，均不宜大量應(yīng)用。
10%～25%葡萄糖液加胰島素(4g葡萄糖+1U胰島素)可促使鉀與葡萄糖結(jié)合成肝糖原貯存于肝細(xì)胞內(nèi)。當(dāng)血清鉀達(dá)到6mmol/L左右時(shí)，可用鈉型或氫型離子交換樹脂50～60g/d，分3～4次口服，但此藥有惡臭，可引起惡心，嘔吐等腸道反應(yīng)，故可用樹脂30～60g，混懸于25%山梨醇或25%葡萄糖液150ml內(nèi)，做高位保留灌腸。當(dāng)血清鉀濃度達(dá)7～8mmol/L時(shí)，或有相應(yīng)的心電圖改變(P波低平或消失，QRS波寬度超過0.10s)可用碳酸氫鈉、乳酸鈉、葡萄糖酸鈣及胰島素葡萄糖靜脈滴注等暫時(shí)控制，但一般應(yīng)考慮透析療法為宜。
?、艿外}血癥：低鈣血癥常伴有高鉀血癥，一般可用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。
2.多尿期及恢復(fù)期的治療 多尿期表示病情正在好轉(zhuǎn)過程之中，但是由于腎小管功能尚未完全恢復(fù)，病人仍有嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象和氮質(zhì)血癥等，肌體的衰弱也易發(fā)生感染。因此開始時(shí)仍按少尿期處理，不可放松各種警惕。恢復(fù)期是一個(gè)很長的階段，病人經(jīng)過ARF整個(gè)階段，蛋白消耗量極大，多數(shù)有程度不一的營養(yǎng)不足表現(xiàn)，體重可下降10~15kg。故本期應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，予以高熱量、高糖、高蛋白、高維生素飲食。
據(jù)許賢文等發(fā)表在國外醫(yī)藥內(nèi)科學(xué)分冊(cè)(1991年第18卷第一期)中的一文《妊娠期急性腎功能衰竭的進(jìn)展》中提到：
妊娠期ARF的治療
膿毒敗血癥性流產(chǎn)和分娩后發(fā)生的ARF，在處理上一般與非妊娠期大致相同。但分娩前和分娩中發(fā)生的ARF，需要強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)：①因妊娠后期子宮出血可以隱瞞，出血量難以確切估算，必須早期輸血以避免發(fā)展成腎小球壞死和腎皮質(zhì)壞死;②血透和腹透均可應(yīng)用。有作者推薦，認(rèn)為盤腔、腹腔感染和增大的子宮都不是腹透的禁忌，通過小的切口在直視下將導(dǎo)管插入上腹是安全的。臨床上可根據(jù)病人情況和設(shè)備加以選擇;③由于尿毒癥積蓄的尿素、肌酐和其他代謝產(chǎn)物，可以通過胎盤影響胎兒，及應(yīng)早透析，力求血尿素氮維持在30mg/ml;左右;④在透析中應(yīng)十分注意水的平衡，以免影響子宮胎盤灌注。⑤胎兒已近成熟而母親條件又已穩(wěn)定，即可引產(chǎn);⑥血透孕婦早產(chǎn)的發(fā)生率可高達(dá)75%，這可能與透析能透出孕酮有關(guān)，有作者主張每次透析時(shí)肌肉注射100mg孕酮。
二、預(yù)后：
1.母體的預(yù)后 資料表明，妊娠合并急性腎功能衰竭時(shí)，孕產(chǎn)婦死亡率為16%～42%(Nzerue，1998;彭登智，1993)
?、僦饕劳鲈?yàn)轱B內(nèi)出血、尿毒癥、重度感染或多臟器功能衰竭。影響預(yù)后的因素一是致病因素能否被糾正或去除;
?、谥委熓欠窦皶r(shí)，腎小管壞死階段或以前得到適當(dāng)治療者，腎功能可望恢復(fù);雙側(cè)腎皮質(zhì)廣泛壞死者則預(yù)后不佳，具備透析條件時(shí)尚可維持生命，等待腎移植術(shù)。
2.圍生兒預(yù)后 發(fā)病之初相當(dāng)部分的胎兒已死亡或處于危險(xiǎn)中;腎功能衰竭時(shí)，母體嚴(yán)重并發(fā)癥亦可危及胎兒。彭登智報(bào)道19例重度妊娠期高血壓疾病導(dǎo)致的急性腎功能衰竭的圍生兒死亡率為250‰。
妊娠期急性腎功能衰竭辨證論治
在多尿期及恢復(fù)期，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，往往有利于病人康復(fù)。辨證施治著重于脾、腎兩臟。此時(shí)病人基本上屬于虛證，氣陰兩虛者，治療以益氣養(yǎng)陰，方藥為生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、太子參、黃芪、甘草;脾腎兩虛者，以健脾補(bǔ)腎，方藥為黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、枸杞子、菟絲子、杜仲、甘草。
