過敏性急性小管間質(zhì)性腎炎一般治療
一、治療
1.去除病因
立即停用引起變態(tài)反應(yīng)和對腎臟有毒性的藥物，避免再次使用同類藥物。部分病人停用可疑藥物后，腎功能在幾天內(nèi)可以恢復(fù)。
2.營養(yǎng)及支持治療
急性過敏性間質(zhì)性腎炎可導(dǎo)致急性腎衰竭，而急性腎衰竭常伴有蛋白質(zhì)的高分解代謝狀態(tài)，加上食入量的限制，往往可導(dǎo)致營養(yǎng)不良。雖然部分病人沒有顯示出明顯的負(fù)氮平衡，但大多數(shù)病人都有不同程度的凈蛋白分解(即體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成總量與分解代謝總量的差值為負(fù)值)，以及水與電解質(zhì)平衡或酸堿平衡失調(diào)。對于不能進(jìn)食的急性腎衰竭病人應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持和補充輔助療法。
急性腎衰竭病人的營養(yǎng)供給，原則上是量出而入，按需供給。尿素氮顯現(xiàn)值是衡量或評估病人對氮質(zhì)營養(yǎng)需求大小的常用指標(biāo)。當(dāng)病人的尿素氮顯現(xiàn)率較低時，如病人當(dāng)前沒有接受透析治療，給予含氮量較低[如20～30g/d的必需氨基酸或0.6g/(kg·d)的蛋白質(zhì)]營養(yǎng)飲食或消化道外營養(yǎng)，可能會很有幫助。只要持續(xù)1～2周，一般都可維持中性氮平衡或輕微的負(fù)氮平衡，使體內(nèi)氮質(zhì)產(chǎn)物的積聚率降到最低，故能顯著地減少或避免病人對透析治療的需要。對予尿素氮顯現(xiàn)率>4～5g/d。營養(yǎng)不良、正在接受透析治療或需要較長時期提供營養(yǎng)支持的患者，通常需要給予相當(dāng)大量蛋白質(zhì)或氨基酸的飲食或輸液，以補給1～2g/(kg·d)的必需氨基酸和非必需氨基酸。大量氮的攝入可使病人的負(fù)氮平衡減輕，但其尿素氮顯現(xiàn)率幾乎總是升高的，而且攝入的大容量液體是供給適量的能量和氨基酸必不可免的，因此會使病人對透析治療的需求明顯增多。對于那些剩余腎功能較大，對液體負(fù)荷耐受性較高以及心肺系統(tǒng)功能較強的病人，通常對大量的氮質(zhì)營養(yǎng)攝取的耐受性較大;而對于大多數(shù)病人來說，只要接受適當(dāng)?shù)耐肝鲋委?，是可以耐受高氮量攝入的。
病人攝入營養(yǎng)物的途徑有口服和鼻飼等消化道攝入，以及靜脈輸注即消化道外營養(yǎng)方法。能進(jìn)食或耐受鼻飼的病人最好不要采用消化道外營養(yǎng)的方法。對于由消化道攝入的病人，所選制劑應(yīng)以能夠提供足夠蛋白質(zhì)[如透析治療病人為1～2g/(kg·d)]的同時，液體容量最少及鉀濃度最低為原則。此外，還應(yīng)當(dāng)考慮到制劑中所含必需氨基酸和非必需氨基酸的合理比例。對于不能接受消化道營養(yǎng)的營養(yǎng)不良或在接受透析治療的病人應(yīng)采用全靜脈營養(yǎng)療法給予1～2g/(kg·d)必需氨基酸和非必需氨基酸補充。若病人并發(fā)有嚴(yán)重的尿毒癥，或容量超負(fù)荷，或者病人的血清電解質(zhì)濃度不正常。或者不能進(jìn)行透析治療，則應(yīng)視具體情況調(diào)整營養(yǎng)輸液的組成和容量。由于急性腎衰竭病人通常有不同程度的負(fù)氮平衡，因此應(yīng)供給較大量的熱量以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)和氨基酸的分解，改善和逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡。通常這類病人的熱量需要量大致為125～188kJ/(kg·d)。有關(guān)急性腎衰竭病人對維生素的需要，目前了解還不是很清楚。適當(dāng)補充水溶性維生素是必要的，但對于脂溶性維生素的補充則應(yīng)持慎重態(tài)度；電解質(zhì)的補充應(yīng)以其血清濃度變化為基準(zhǔn)，因人因時而異。
3.藥物治療
實驗和臨床應(yīng)用都提示腎上腺皮質(zhì)激素治療常獲得利尿、腎功能改善和血肌酐下降至正常之療效。對于血清肌酐輕微升高的病人，或者停藥后3～5天腎功能顯著恢復(fù)的病人，多無需激素等特殊治療。對于腎活檢顯示腎臟不可逆損害，免疫抑制藥治療也是不必要的。對于持續(xù)性腎衰竭的病人，應(yīng)早期開始治療。主張激素短程治療，口服潑尼松劑量推薦為30～60mg/d，至少連續(xù)應(yīng)用4周。對于重癥腎衰竭的病人，最好由靜脈給藥，一般為甲潑尼龍0.5～1g/d，連用3天。也有報道甲潑尼龍240mg/d對治療急性過敏性間質(zhì)性腎炎已足夠，并逐漸減量，療程為2～4周，然后改為口服潑尼松2～4個月。對于不適合做腎活檢，而臨床癥狀又高度提示急性間質(zhì)性腎炎的病人，可用1mg/(kg·d)劑量的潑尼松口服2～3周，作為診斷性治療。若病人用激素治療后，血肌酐濃度基本無變化或腎活檢顯示輕度或無間質(zhì)纖維化者，可予糖皮質(zhì)激素治療的2周內(nèi)加用細(xì)胞毒藥物如環(huán)磷酰胺2mg/(kg·d)配合治療，如果仍然療效不明顯，免疫抑制藥應(yīng)逐漸減量，并在5～6周內(nèi)停用。如果腎小球的濾過率有改善則繼續(xù)用環(huán)磷酰胺1～2個月，并逐漸減糖皮質(zhì)激素。但是在使用免疫抑制藥前最好進(jìn)行腎活檢確診AIN，因為當(dāng)病變超過10～14天即可出現(xiàn)腎間質(zhì)纖維化，此時使用免疫抑制藥則弊大于利。治療急性過敏性間質(zhì)性腎炎時細(xì)胞毒類藥使用時間不宜過長，防止由于用藥引起并發(fā)癥。
4.水、電解質(zhì)代謝紊亂的矯正
急性過敏性間質(zhì)性腎炎部分病人可出現(xiàn)少尿型急性腎衰竭，須積極處理液體、電解質(zhì)、酸堿、氮代謝的紊亂。
(1)水中毒伴左心衰竭：
24h補液量為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內(nèi)生水量。以下幾點可作為觀察補液量適中的指標(biāo)：
①皮下無脫水或水腫征象。
?、诿刻祗w重不增加，若超過0.5kg或以上，提示體液過多。
?、垩邂c濃度偏低，且無失鹽基礎(chǔ)，提示體液潴留。
?、苤行撵o脈壓正常在0.59～0.98kPa(6～10cmH2O)，若高于1.17kPa(12cmH2O)，提示體液過多。
?、菪夭縓線片顯示血管影，若顯示肺充血征象，提示體液潴留。
?、扌穆士?、血壓升高、呼吸頻速，若無感染征象，應(yīng)懷疑體液過多。
另外根據(jù)每天測量體重來維持液體平衡是簡單而實用的方法。急性腎衰竭病人可能會出現(xiàn)高容量性左心衰竭，主要是應(yīng)用透析方法、解決過多的水負(fù)荷。
(2)鉀平衡紊亂(高血鉀)：
血鉀輕度升高(<6.0mmol/L)，可限制含鉀食物的攝入并停用各種導(dǎo)致血鉀升高的藥物。若血鉀升高到>6.5mmol/L，特別當(dāng)出現(xiàn)心電圖改變時，應(yīng)緊急治療。
?、僮⑸溻}劑：鈣能對抗鉀對心臟的毒性作用。常用10%葡萄糖酸鈣10～20ml緩慢靜脈推注，嚴(yán)密注意心率、心律變化。
②堿性藥物：堿性藥物能使血液中的鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而降低血鉀；特別是同時伴有代謝性酸中毒的病人更應(yīng)將其作為首選措施。常用5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注。
?、圯斪⑵咸烟呛鸵葝u素：常用25%～50%葡萄糖液250ml，按6g葡萄糖加用1U胰島素進(jìn)行靜脈滴注。并立即準(zhǔn)備行血液透析治療。
(3)代謝性酸中毒：
如果不是非常嚴(yán)重，酸堿平衡紊亂一般不會給病人造成嚴(yán)重的后果，因而不需要緊急處理。對輕度失衡的病人，應(yīng)該重視為什么會出現(xiàn)酸堿失衡，因為即使很輕微的失衡，其后也可能隱藏著一系列嚴(yán)重疾病。腎衰竭導(dǎo)致的代謝性酸中毒多是無機酸類，沒有并發(fā)癥的腎衰竭很少會引起嚴(yán)重的酸中毒。但如果存在高分解代謝致產(chǎn)酸增多或大量丟失堿基(腹瀉等)就可能發(fā)生嚴(yán)重代謝性酸中毒。這類病人必須補充碳酸氫鹽，透析糾正代謝性酸中毒很有效，但如果透析尚不足以充分糾正酸中毒，或腎衰竭是繼發(fā)于容量不足導(dǎo)致的腎灌注減少，要考慮輸注碳酸氫鹽。初始用量可按體重的50%的分布容積來估計，以達(dá)到逐漸增加血清碳酸氫鹽濃度的目的。等滲碳酸氫鹽的濃度是1.3%，通常所用的碳酸氫鈉溶液多是高滲的，如不與其他低滲溶液合并使用，會導(dǎo)致高鈉血癥。不管使用何種形式的碳酸氫鹽都必須仔細(xì)觀察并盡力避免可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如容量負(fù)荷、游離鈣濃度降低及少見的低鉀血癥等。
5.透析療法
急性過敏性間質(zhì)性腎炎出現(xiàn)急性腎衰竭，若病情輕而無明顯的并發(fā)癥者，采用非手術(shù)療法在短期內(nèi)即有好轉(zhuǎn)的跡象，是無須進(jìn)行透析治療的。但如果病人的病情較重并且在進(jìn)行性發(fā)展，而非手術(shù)治療無明顯效果或難以進(jìn)行非手術(shù)治療時，就應(yīng)盡早考慮采用透析治療。臨床上目前用于急性腎衰竭治療的透析技術(shù)主要是血液透析、血液濾過和腹膜透析。三種透析技術(shù)各有各的優(yōu)缺點，可適用于不同臨床背景的急性腎衰竭病人的搶救與治療。但由于血液透析的總體效率較為顯著，而且普及的程度也較高，故目前血液透析仍是臨床用于急性腎衰竭搶救與治療的最常用透析治療技術(shù)。因為它們各自所具有的優(yōu)點和缺點，一般可分別用于不同的臨床情況。肌酐≥500μmol/L或伴高血鉀應(yīng)積極行透析治療。
(1)血液透析：
可考慮用于以下臨床情況的急性腎衰竭病人的治療：
?、俜纸獯x型急性腎衰竭。
?、诩毙枞苜|(zhì)清除，如出現(xiàn)了高血鉀或高血鈣癥狀的急性腎衰竭。
③攝入了可被透析清除的毒性物質(zhì)。
④腹膜透析或血液濾過失敗(通常是由于清除不充分引起)，或者因不能建立起適當(dāng)?shù)难芡坊蚪邮鼙匦璧目鼓胧┒荒苓M(jìn)行血液濾過，以及因腹部手術(shù)或感染而不能進(jìn)行腹膜透析的急性腎衰竭病人。
(2)血液濾過：
可考慮用于以下情況。
?、傺鲃恿W(xué)狀況不穩(wěn)定但需要進(jìn)行超濾脫液和(或)溶質(zhì)清除的病人。
?、谂拍蛄亢愣ǖ枰瑸V的非少尿型病人。
③需要每天進(jìn)行超濾脫液的病人。
?、苄枰o急透析治療，但無進(jìn)行血液透析和腹膜透析的條件者等。
(3)腹膜透析：
可考慮用于血液濾過相同的情況，包括：
①不能建立適當(dāng)?shù)难芡坊虿荒芙邮鼙匾目鼓委熣撸?/p>
②無血液透析和血液濾過條件的臨床環(huán)境；
③血流動力學(xué)狀況不穩(wěn)定但需要進(jìn)行透析治療者。
(4)急性腎衰竭時的透析治療：
首先要解決的問題就是要明確治療指征。能夠被透析療法緩解的死亡前指征就是透析治療的絕對指征。這些絕對指征適當(dāng)擴展即可成為急性腎衰竭行透析治療的相對指征。
?、俳^對指征：高鉀血癥：與心肌毒性相聯(lián)系的高鉀血癥，歷來都是急性腎衰竭病人啟用透析療法的公認(rèn)指征。高血鉀的發(fā)生及其危害性是隨著引起急性腎衰竭的病因及其并發(fā)癥不同而異的。高鉀血癥是少尿型急性腎衰竭病人在少尿期內(nèi)死亡的主要原因，故一旦發(fā)生，應(yīng)迅速予以糾正。當(dāng)非手術(shù)治療措施不能將血鉀濃度控制在6.5～7.0mmol/L水平時，必須使用血液透析治療。在現(xiàn)有糾正高鉀血癥的各種方法中，血液透析是最快而有效的方法。
血容量過多：即使是非少尿型急性腎衰竭病人，并在腎衰竭的早期即開始適當(dāng)限制液體的攝入量，病人仍可能出現(xiàn)血容量過多。體液過多所引起的臨床表現(xiàn)可分為兩類。一類是血管內(nèi)容量擴張所引起的高血壓和充血性心力衰竭，另一類體液過多的臨床表現(xiàn)是血管外液過多所引起的，這些臨床病癥本身單獨也不能作為判斷是否應(yīng)進(jìn)行透析治療的指征。但出現(xiàn)呼吸衰竭前的肺水腫可作為急性腎衰竭病人迫切需要進(jìn)行透析治療的絕對指征。
尿毒癥：是需要進(jìn)行透析治療的絕對指征，目前已經(jīng)趨向于早期應(yīng)用透析治療，即預(yù)防性透析治療。在所有適應(yīng)透析治療的急性腎衰竭并發(fā)癥中，經(jīng)透析治療后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的改善和提高是最為明顯的。
酸中毒：除非病人并發(fā)長期的嘔吐，或正在接受鼻胃管引流，否則在急性腎衰竭形成過程中多數(shù)都伴有代謝性酸中毒。在pH低于7.2以前，酸中毒所引起的臨床癥狀是不明顯的，pH低于7.2的酸中毒狀態(tài)，存留堿緩沖容量就非常小了，以至于當(dāng)血中碳酸輕度降低，即可導(dǎo)致極度的酸中毒和嚴(yán)重的心血管效應(yīng)。這種情況時最好是采用透析療法進(jìn)行治療，一般來說，對于高分解代謝等產(chǎn)酸迅速增多的病人，血液透析無疑是首選的治療方法。
?、谙鄬χ刚鳎杭毙阅I衰竭透析治療的相對指征，是一些通常不造成生命威脅，并且往往采用非手術(shù)療法即可加以控制的機體代謝紊亂，加上有較低程度的容量負(fù)荷或預(yù)計會出現(xiàn)營養(yǎng)過度、中度神經(jīng)功能紊亂或進(jìn)行外科手術(shù)等。
(5)急性腎衰竭透析治療的中止：
對于少尿型急性腎衰竭病人，透析治療可以每天最小排尿量達(dá)到800ml左右作為中止的標(biāo)志，因為排尿量達(dá)到這樣的水平，病人自身的腎功能通常已足以使尿素清除率達(dá)到透析治療所能達(dá)到的水平。每次透析前后所測定的血清肌酐濃度變化也可用于評價腎功能的恢復(fù)，尤其是對于非少尿型急性腎衰竭病人，如透析前的血清肌酐濃度與上一次透析結(jié)束后的差別不大，甚至低于上一次透析結(jié)束后的血清肌酐濃度，則表明病人自身的腎功能已經(jīng)恢復(fù)，即應(yīng)盡快撤除透析導(dǎo)管，終止透析治療。
總而言之，幾乎所有的病人在停用腎毒性藥，或者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后，很快就會好轉(zhuǎn)。但是，腎功能卻不一定能夠完全恢復(fù)。因此，應(yīng)該盡快診斷并治療，以減少腎功能的損害。
