腎衰一般治療
西醫(yī)治療:
一、治療
急性腎功能衰竭總的治療原則是去除病因，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，減輕癥狀，改善腎功能，防止并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)腎前性ARF主要是補(bǔ)充液體、糾正細(xì)胞外液量及溶質(zhì)成分異常，改善腎血流，防止演變?yōu)?a >急性腎小管壞死。對(duì)腎后性ARF應(yīng)積極消除病因，解除梗阻。無論腎前性與腎后性均應(yīng)在補(bǔ)液或消除梗阻的同時(shí)，維持水電解質(zhì)與酸堿平衡。對(duì)腎實(shí)質(zhì)性ARF，治療原則如下：
1.少尿期的治療 少尿期常因急性肺水腫、高鉀血癥、上消化道出血和并發(fā)感染等導(dǎo)致死亡。故治療重點(diǎn)為調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)潴留，供給適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)，防治并發(fā)癥和治療原發(fā)病。
(1)臥床休息：所有明確診斷的患者都應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。
(2)飲食：能進(jìn)食者盡量利用胃腸道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，給予清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主。酌情限制水分、鈉鹽和鉀鹽。早期應(yīng)限制蛋白質(zhì)(高生物效價(jià)蛋白質(zhì)0.5g/kg)，重癥患者常有明顯胃腸道癥狀，從胃腸道補(bǔ)充部分營(yíng)養(yǎng)先讓患者胃腸道適應(yīng)，以不出現(xiàn)腹脹和腹瀉為原則。然后循序漸進(jìn)補(bǔ)充部分熱量，以2.2～4.4kJ/d(500～1000Kcal)為度。過快、過多補(bǔ)充食物多不能吸收，易導(dǎo)致腹瀉。
(3)維護(hù)水平衡：少尿期患者應(yīng)嚴(yán)格計(jì)算24h出入水量。24h補(bǔ)液量為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內(nèi)生水量。顯性失液量系指前一天24h內(nèi)的尿量、糞、嘔吐、出汗、引流液及創(chuàng)面滲液等丟失液量的總和;不顯性失液量系指每天從呼氣失去水分(為400～500ml)和從皮膚蒸發(fā)失去水分(為300～400ml)。但不顯性失液量估計(jì)常有困難，故亦可按每天12ml/kg計(jì)算，并考慮體溫、氣溫和濕度等。一般認(rèn)為體溫每升高1℃，每小時(shí)失水量為0.1ml/kg;室溫超過30℃，每升高1℃，不顯性失液量增加13%;呼吸困難或氣管切開均增加呼吸道水分丟失。內(nèi)生水系指24h內(nèi)體內(nèi)組織代謝、食物氧化和補(bǔ)液中葡萄糖氧化所生成的水總和。食物氧化生成水的計(jì)算為1g蛋白質(zhì)產(chǎn)生0.43ml水，1g脂肪產(chǎn)生1.07ml水和1g葡萄糖產(chǎn)生0.55ml水。由于內(nèi)生水的計(jì)算常被忽略，不顯性失水量計(jì)算常屬估計(jì)量，致使少尿期補(bǔ)液的準(zhǔn)確性受到影響。為此，過去多采用“量出為入，寧少勿多”的補(bǔ)液原則，以防止體液過多。但必須注意有無血容量不足因素，以免過分限制補(bǔ)液量，加重缺血性腎損害，使少尿期延長(zhǎng)。下列幾點(diǎn)可作為觀察補(bǔ)液量適中的指標(biāo)：
?、诿刻祗w重不增加，若超過0.5kg或以上，提示體液過多。
?、?a >血清鈉濃度正常。若偏低，且無失鹽基礎(chǔ)，提示體液潴留。
?、苤行?a >靜脈壓在0.59～0.98kPa。若高于1.17kPa提示體液過多。
?、扌穆士臁⒀獕荷?，呼吸頻速，若無感染征象，應(yīng)懷疑體液過多。
(4)高鉀血癥的處理：最有效的方法為血液透析或腹膜透析。若有嚴(yán)重高鉀血癥或高分解代謝狀態(tài)，以血液透析為宜。高鉀血癥是臨床危急情況，在準(zhǔn)備透析治療前應(yīng)予以緊急處理，方法為：
①伴代謝性酸中毒者可給5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注。
?、?0%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，以拮抗鉀離子對(duì)心肌的毒性作用。
?、?5%葡萄糖液500ml加胰島素16～20U靜脈滴注，可促使葡萄糖和鉀離子等轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)合成糖原。
?、茆c型或鈣型離子交換樹脂15～20g加入25%山梨醇溶液100ml口服，3～4次/d。由于離子交換樹脂作用較慢，故不能作為緊急降低血鉀的治療措施，對(duì)預(yù)防和治療輕度高鉀血癥有效。1g樹脂可吸附1mmol鉀離子。此外，防治高鉀血癥的措施還有限制高鉀的食物、糾正酸中毒、不輸庫(kù)存血，并及時(shí)清除體內(nèi)壞死組織，尤其對(duì)擠壓傷患者，如出現(xiàn)難以控制的高鉀血癥，應(yīng)細(xì)心檢查深部壞死肌肉部位，只有清除壞死組織，才能控制高鉀血癥。上述措施無效，血K 仍>6.5mmol/L時(shí)應(yīng)透析治療。
(5)低鈉血癥的處理：低鈉血癥一般為稀釋性，體內(nèi)鈉總量并未減少，因此僅在<120mmol/L或雖在120～130mmol/L但有低鈉癥狀時(shí)補(bǔ)給。應(yīng)用3%氯化鈉或5%碳酸氫鈉，也可相互配合使用，先補(bǔ)半量后酌情再補(bǔ)剩余量。
(6)低鈣血癥與高磷血癥：補(bǔ)鈣可用10%葡萄糖酸鈣，高磷血癥應(yīng)限含磷物食，并可服用氫氧化鋁或磷酸鈣。
(7)糾正代謝性酸中毒：對(duì)非高分解代謝的少尿期患者，補(bǔ)充足夠熱量，減少體內(nèi)組織分解，一般代謝性酸中毒并不嚴(yán)重。但高分解代謝型代謝性酸中毒發(fā)生早，程度嚴(yán)重，可加重高鉀血癥，應(yīng)及時(shí)治療。當(dāng)血漿實(shí)際碳酸氫根低于15mmol/L，應(yīng)予5%碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注，根據(jù)心功能情況控制滴速，并動(dòng)態(tài)隨訪監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。?duì)嚴(yán)重代謝性酸中毒應(yīng)盡早做血液透析較為安全。
(8)應(yīng)用速尿和甘露醇：少尿病例在判定無血容量不足的因素后，可以試用速尿。速尿可擴(kuò)張血管、降低腎小血管阻力，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率，并調(diào)節(jié)腎內(nèi)血流分布，減輕腎小管和間質(zhì)水腫。早期使用有預(yù)防急腎衰的作用，減少急性腎小管壞死的機(jī)會(huì)。每天劑量一般為200～400mg靜脈滴注，1～2次后無效即停止繼續(xù)給藥。既往曾有報(bào)道每天超過1g劑量，如此大劑量速尿?qū)δI實(shí)質(zhì)可能有損害，過多依賴速尿可增加耳源性毒性。目前血液凈化技術(shù)已普遍應(yīng)用，對(duì)利尿無反應(yīng)者有透析指征時(shí)應(yīng)早期透析。
甘露醇作為滲透性利尿藥可應(yīng)用于擠壓傷病例的強(qiáng)迫性利尿，但對(duì)已確診為少尿(無尿)患者停止使用甘露醇，以免血容量過多，誘發(fā)心力衰竭、肺水腫。
(9)抗感染治療：開展早期預(yù)防性透析以來，少尿期患者死于急性肺水腫和高鉀血癥者顯著減少，而感染則成為少尿期主要死亡原因。常見為血液、肺部、尿路、膽管等部位感染，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)合理選用對(duì)腎臟無毒性作用的抗生素治療。并注意在急性腎衰時(shí)抗菌藥物的劑量。
(10)營(yíng)養(yǎng)支持療法：急性腎衰患者特別是敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷等伴有高分解代謝狀態(tài)，每天熱量攝入不足，易導(dǎo)致氮質(zhì)血癥快速進(jìn)展。營(yíng)養(yǎng)支持可提供足夠熱量，減少體內(nèi)蛋白分解，從而減緩血氮質(zhì)升高速度，增加機(jī)體抵抗力，降低少尿期死亡率，并可能減少透析次數(shù)。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充盡可能部分利用胃腸道循序漸進(jìn)的增加熱卡;但重度患者由于常有消化道癥狀或因外科手術(shù)后，故部分或全部熱卡常需經(jīng)靜脈補(bǔ)充。一般能量供給按30～35kcal/(kg·d)計(jì)算(1cal=4.18J)，嚴(yán)重高分解代謝患者則給予40kcal/(kg·d)，其中以高滲葡萄糖提供約2/3熱量，由脂類供應(yīng)1/3，由于ARF患者常伴有糖代謝紊亂，高分解狀態(tài)易引起機(jī)體對(duì)胰島素的拮抗、肝葡萄糖產(chǎn)生增加以及對(duì)葡萄糖轉(zhuǎn)化為糖原的能力減退，這些均增加高糖血癥，故若接受25%～50%葡萄糖溶液靜脈滴注，可很快產(chǎn)生或加重高糖血癥[通常機(jī)體對(duì)每天逐漸增加葡萄糖的葡萄糖耐受量為0.5g/(kg·h)而不需要外源性胰島素]，因此可酌情從10%～15%開始，均勻等量給予，并密切隨訪血糖濃度。但急性腎衰患者能否負(fù)荷乳化脂肪及其用量極限，均需進(jìn)一步研究。脂肪乳劑總熱量高，總液量少，滲透壓低，并可提供必需脂肪酸，減輕糖代謝紊亂，使用10%脂肪乳劑每500ml可提供500kcal的熱量，但長(zhǎng)鏈者在體內(nèi)清除慢，可抑制中性白細(xì)胞的趨化和游走，并封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除細(xì)菌能力，而中鏈者在血中清除快，因短鏈水溶性好、較快氧化，故以使用中、長(zhǎng)鏈混合液為宜。每次靜滴至少4h，速度過快可引起胃腸道癥狀以及其他可能不良反應(yīng)。使用時(shí)應(yīng)觀察血電解質(zhì);對(duì)無高分解代謝狀態(tài)的患者，治療數(shù)天后常見血鉀、血磷降低，故應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充，以免發(fā)生癥狀性低血鉀、低血磷癥。關(guān)于氨基酸的補(bǔ)充，一般為0.5～1.0g/(kg·d)，包括必需和非必需氨基酸，靜脈滴速宜控制在40滴/min，以防發(fā)生副反應(yīng);長(zhǎng)期用藥應(yīng)注意高氯血癥和酸中毒的發(fā)生。
全靜脈營(yíng)養(yǎng)的缺點(diǎn)為：①長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)支持，由于缺乏谷氨酰胺可引起胃腸黏膜萎縮，黏膜屏障損害使腸道細(xì)菌易穿過黏膜及黏膜下移進(jìn)入血循環(huán)。②靜脈導(dǎo)管感染。③營(yíng)養(yǎng)配制過程中污染。④代謝并發(fā)癥，如高糖血癥、低磷血癥等，因此維護(hù)胃腸道功能十分重要，適時(shí)使用含谷氨酰胺的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑如愛倫多等，不要將透析用靜脈留置導(dǎo)管兼作TPN輸液輸血或中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等，因易導(dǎo)致導(dǎo)管感染和堵塞。未施行透析病例因進(jìn)液量受限，常難做到靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)迫切需要全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持者必須施行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過，才能保證每天5L以上液體攝入。
(11)血液透析或腹膜透析：早期預(yù)防性血液透析或腹膜透析可減少急性腎功能衰竭發(fā)生感染、出血、高鉀血癥、體液潴留和昏迷等威脅生命的并發(fā)癥。所謂預(yù)防性透析，系指在出現(xiàn)并發(fā)癥之前施行透析，這樣可迅速清除體內(nèi)過多代謝產(chǎn)物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，從而有利于維持細(xì)胞生理功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，治療和預(yù)防原發(fā)病的各種并發(fā)癥。
緊急透析指征：①急性肺水腫，或充血性心力衰竭。②嚴(yán)重高鉀血癥，血鉀在6.5mmol/L以上，或心電圖已出現(xiàn)明顯異位心律，伴QRS波增寬。
一般透析指征：①少尿或無尿2天以上。②已出現(xiàn)尿毒癥癥狀如嘔吐、神志淡漠、煩躁或嗜睡。③高分解代謝狀態(tài)。④出現(xiàn)體液潴留現(xiàn)象。⑤血pH在7.25以下，實(shí)際重碳酸氫鹽在15mmol/L以下或二氧化碳結(jié)合力在13mmol/L以下。⑥血尿素氮17.8mol/L(50mg/dl)以上，除外單純腎外因素引起，或血肌酐442μmol/L(5mg/dl)以上。⑦對(duì)非少尿患者出現(xiàn)體液過多、眼結(jié)膜水腫、心奔馬律或中心靜脈壓高于正常;血鉀5.5mmol/L以上;心電圖疑有高鉀圖形等任何一種情況者，亦應(yīng)透析治療。
至于選用血液透析抑或腹膜透析，主要根據(jù)醫(yī)療單位臨床經(jīng)驗(yàn)選用簡(jiǎn)單易行的方法。但下列情況以選用血液透析為宜：存在高分解狀態(tài)者，近期腹部手術(shù)特別是有引流者，以及呼吸困難者。腹膜透析適合于伴有活動(dòng)性出血或創(chuàng)傷、血管通道建立有困難、老年、心血管功能不穩(wěn)定或兒童病例。ARF患者施行血液透析治療過程中應(yīng)盡量避免發(fā)生低血壓，以免出現(xiàn)缺血再灌注情況，延長(zhǎng)腎功能恢復(fù)日期，在一次透析中勿過分超濾，使用生物相容性較好的透析器和碳酸氫鹽透析液、透析中吸氧以及必要時(shí)選用序貫超濾彌散透析，將單純超濾與彌散透析分開進(jìn)行等措施，以減少透析中低血壓發(fā)生率。
腹膜透析在急腎衰伴心力衰竭中的應(yīng)用：伴有心力衰竭、水潴留時(shí)，根據(jù)心衰程度及急需超濾速度可選用2.5%～4.25%葡萄糖透析液，一般以3%為度。每次灌入2L留30min，用4%葡萄糖透析液者每次雖可清除水分300～500ml，每天10次即可在10h內(nèi)超濾3L，但易造成高糖血癥，甚至高滲性昏迷，故只適用于急性肺水腫的搶救。用2.5%葡萄糖透析液，每小時(shí)可超濾100～300ml，5次即可超濾1L左右，對(duì)輕、中度心力衰竭者可采用此濃度。病情重篤，脫水量不理想，應(yīng)立即改為單純超濾或CAVH。在使用高滲4.25%葡萄糖透析液時(shí)，應(yīng)密切觀察血糖濃度。對(duì)糖尿病、隱性糖尿病或老年病例尤應(yīng)注意。當(dāng)血糖超過300mg/dl時(shí)，應(yīng)改用2%葡萄糖透析液及腹腔內(nèi)注入胰島素，對(duì)糖尿病患者亦應(yīng)加用胰島素腹腔內(nèi)注射。胰島素的使用劑量為1.5%者4～5U/L、2.5%者5～7U/L、而4.25%者為8～10U/L，但應(yīng)根據(jù)血糖濃度調(diào)節(jié)，最后一次透析不宜加胰島素。在治療中，對(duì)無高分解狀態(tài)患者尚應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生。特別是糾正代謝性酸中毒之后，透析液中加氯化鉀4mmol/L，有時(shí)仍會(huì)發(fā)生體內(nèi)缺鉀。故仍應(yīng)嚴(yán)密隨訪心電圖和血鉀濃度。以免發(fā)生缺鉀性嚴(yán)重心律失常和心跳驟停。
(12)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)：具有持續(xù)低流率替代腎小球?yàn)V過的特點(diǎn)。并可在床旁進(jìn)行急救。它系采用高效能小型濾過器，及由股靜脈或頸內(nèi)靜脈插入留置靜脈導(dǎo)管，以及選用前臂靜脈內(nèi)直接穿刺術(shù)建立血管通路，血液從股或頸內(nèi)靜脈，用一血泵推動(dòng)血液，引入濾過器，依賴血液在濾過器內(nèi)存在靜水壓力差作為動(dòng)力，每小時(shí)可超濾600～1000ml體液，然后血液經(jīng)濾過器靜脈端經(jīng)前臂靜脈回輸?shù)襟w內(nèi)，如此24h不斷進(jìn)行超濾，每天可清除水分10～20L。這樣可防止急腎衰少尿期體液潴留導(dǎo)致肺水腫，并保證了靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)療法。該方法對(duì)心血管系統(tǒng)影響甚微亦為其主要優(yōu)點(diǎn)之一，故特別適用于既不能做血液透析亦不適宜腹膜透析的急腎衰或多臟器衰竭患者。由于24h連續(xù)濾過，液體交換量大，及24h連續(xù)使用肝素，有引起或加重出血的可能，故必須強(qiáng)調(diào)24h監(jiān)護(hù)，密切觀察和精細(xì)調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡。對(duì)有活動(dòng)性出血的病例要控制血液濾過時(shí)肝素用量，或改用枸櫞酸抗凝。參考劑量為濾器前端泵入4%三鈉枸櫞酸170ml/h，而濾器后端輸入鈣鹽1mEq/10ml，40ml/h。對(duì)氮質(zhì)血癥明顯者應(yīng)在CVVH基礎(chǔ)上加用透析，即CVVHD以增加氮質(zhì)清除。
個(gè)別重危患者接受血液透析治療后，少尿期和急性腎功能損害可持續(xù)3個(gè)月或更長(zhǎng)，故應(yīng)耐心積極治療，等待腎功能恢復(fù)。
2.多尿期治療 多尿期開始時(shí)威脅生命的并發(fā)癥依然存在。治療重點(diǎn)仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。部分急性腎小管壞死病例多尿期持續(xù)較長(zhǎng)，每天尿量多在4L以上，補(bǔ)充液體量應(yīng)逐漸減少(比出量少500～1000ml)，并盡可能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充，以縮短多尿期。對(duì)不能起床的病人，尤應(yīng)防治肺部感染和尿路感染。
多尿期開始即使尿量超過2500ml/d，血尿素氮仍可繼續(xù)上升。故已施行透析治療者，此時(shí)仍應(yīng)繼續(xù)透析，直至血肌酐降至265μmol/L(3mg/dl)以下并穩(wěn)定在此水平。臨床一般情況明顯改善者可試暫停透析觀察，病情穩(wěn)定后停止透析。
3.恢復(fù)期治療 一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。
4.原發(fā)病的治療 對(duì)各種引起本病的原因如腎小球疾病及間質(zhì)小管疾病、腎血管疾病所引起的急性腎功能衰竭，還應(yīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。另外，可選用腎臟保護(hù)及修復(fù)促進(jìn)藥物;如大劑量維生素E、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、甲狀腺素以及冬蟲夏草等中藥。
二、預(yù)后
急性腎功能衰竭是臨床重危病，各種類型的ARF一旦形成，病死率較高。近年統(tǒng)計(jì)平均病死率在40%～50%。本病預(yù)后常與原發(fā)病性質(zhì)、年齡、原有慢性疾患、腎功能損害的嚴(yán)重程度、早期診斷和早期治療以及透析與否、有無多臟器功能衰竭和并發(fā)癥等因素有關(guān)。腎前性腎衰如適當(dāng)治療多可恢復(fù);腎性腎衰以急性腎小球腎炎預(yù)后最好;非少尿性急性腎衰預(yù)后較少尿或無尿型好;年齡越小預(yù)后越差，尤其合并泌尿系畸形或先天心臟病者;學(xué)齡兒童中以急進(jìn)性腎炎預(yù)后最差。目前，隨著透析療法的不斷改進(jìn)和早期預(yù)防性透析的廣泛開展，直接死于腎功能衰竭本身的病例顯著減少;多數(shù)主要死于原發(fā)病和并發(fā)癥，尤其是多臟器功能衰竭。據(jù)統(tǒng)計(jì)，內(nèi)科病因和產(chǎn)科病因者病死率明顯下降，但嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷，大手術(shù)等外科病因和敗血癥所致急性腎小管壞死的病死率仍高達(dá)70%以上，其中很大一部分合并多臟器功能衰竭。ATN發(fā)展為慢性腎功能不全者不足3%，主要見于嚴(yán)重的原發(fā)病、原有慢性腎臟疾病、高齡、病情重篤或診斷治療不及時(shí)者。
腎衰辨證論治
中醫(yī)治療:
辨證論治：
少尿期
1.邪熱熾盛證：尿量急驟減少，甚至閉塞不通，發(fā)熱不退，口干欲飲，大便不通，煩躁不安，舌紅絳，苔黃干，脈數(shù)。瀉火解毒。大承氣湯加減。
2.氣陰兩虛證：動(dòng)貝貶力短氣，腰膝酸軟，手足心熱，口干喜飲，或口干不欲多飲，舌質(zhì)略紅有齒痕，苔薄，脈象沉細(xì)而數(shù)。益氣滋陰。麥味地黃湯加人參、黃芪等。
針灸療法：
先灸氣海、天樞等穴各3-7壯，然后用六一散等內(nèi)服藥以利小便。艾灸腎俞及肋脊角區(qū)，有時(shí)能增加尿量。
單方驗(yàn)方：
降濁灌腸方(生大黃、生牡蠣、六月雪各30g)，濃煎120m1，高位保留灌腸。
外敷療法：
(1)大蒜120g，芒硝60g，同搗爛成糊狀，外敷肋脊角的腎區(qū)。
(2)芫花30g，水煎，溫?zé)?/a>敷腎區(qū)。
(3)蚯蚓糞、樸硝等分，水和敷臍下。
(4)蔥自若干，銼炒，紗布包裹，以2個(gè)互熨小腹。
(5)蝸牛搗爛，人麝香少許，敷貼臍下。適用于少尿期。
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