自主性高功能性甲狀腺腺瘤一般治療
自主性高功能性甲狀腺腺瘤西醫(yī)治療
一、治療
根據(jù)病人具體情況選擇治療方法。病人血T3、T4均正常，臨床無甲亢癥狀，且腺瘤又無壓迫癥狀時可以留待觀察。Hamburger等觀察一組直徑大于3cm的熱結(jié)節(jié)病人，隨訪6年只有20%變?yōu)槎拘越Y(jié)節(jié)。若病人有甲亢癥狀，血中T3、T4升高或病人因腺瘤較大有壓迫癥狀和體征時可考慮治療。
1.手術(shù)
切除腺瘤是首選的方法，切除功能自主性甲狀腺腺瘤后，往往能迅速解除TSH對周圍正常甲狀腺組織的抑制作用，從而恢復(fù)正常功能。故目前多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療。但老年患者或有手術(shù)禁忌或不愿手術(shù)者，仍可選用131I治療。術(shù)前不必用碘劑準(zhǔn)備，因為甲狀腺并無彌漫性血管增多。對甲亢癥狀嚴(yán)重者可先用抗甲狀腺藥物或普萘洛爾做術(shù)前準(zhǔn)備。
(1)適應(yīng)證：
手術(shù)治療適應(yīng)證：
①年齡40歲以上者;
②有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者;
③伴有明顯甲亢及甲亢心臟病;
④僅熱結(jié)節(jié)顯像而周圍甲狀腺組織不顯像。
相對適應(yīng)證：
①結(jié)節(jié)超過100g或熱結(jié)節(jié)內(nèi)有冷區(qū);
②熱結(jié)節(jié)外甲狀腺組織未被完全抑制而輕微顯像，首選手術(shù)法。若131I治療，要在治前應(yīng)用甲狀腺激素抑制;
③年輕患者要首選手術(shù)，因本治療131I劑量很大。
(2)治療前準(zhǔn)備：
同毒性彌漫性甲狀腺腫，癥狀輕者單用碘劑或普萘洛爾(心得安)口服即可，癥狀重者按原發(fā)甲亢的準(zhǔn)備方法進(jìn)行。
?、俳Y(jié)節(jié)較小，熱結(jié)節(jié)以外甲狀腺組織尚有功能而輕微顯影，宜先用碘塞羅寧(T3) 25mg 3次/d或甲狀腺粉(片)40mg 3次/d，連服10～14天，以抑制熱結(jié)節(jié)以外甲狀腺正常組織。
?、诮Y(jié)節(jié)過大伴明顯甲亢者，可用抗甲藥物或普萘洛爾(心得安)對癥治療，以防治放射性甲狀腺炎引起大量甲狀腺激素釋放入血中。
?、郯橛屑卓盒呐K病(心衰、房顫)時，要先用強(qiáng)心、利尿藥控制平穩(wěn)后再給131I治療。
(3)術(shù)式選擇：
毒性腺瘤應(yīng)首選手術(shù)治療，手術(shù)方式有3種，即腺瘤摘除、腺葉次全切除和一側(cè)腺葉全切除。現(xiàn)在一般多不主張行腺瘤的摘除，因為“熱結(jié)節(jié)”也有甲狀腺癌的可能。對某些甲狀腺癌，即使采用術(shù)中冰凍切片檢查也可能會誤診，只有術(shù)后的連續(xù)石蠟切片才能診斷。對這些病例，若初次手術(shù)已行腺葉切除，一般不需要再擴(kuò)大手術(shù)范圍。另外部分毒性腺瘤病人在主要結(jié)節(jié)之外還存在有小的自主功能結(jié)節(jié)，若僅行大結(jié)節(jié)的摘除，遺留的小的自主功能結(jié)節(jié)若干年后可再產(chǎn)生毒性癥狀，再次手術(shù)就會有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。因此，對于這種病人初次手術(shù)即應(yīng)選擇一側(cè)腺葉切除或次全切除為好。
(4)術(shù)中避免過多擠壓腫瘤，
以防誘發(fā)甲狀腺危象或使原有心臟病加重。一般術(shù)后2周左右，對側(cè)萎縮的甲狀腺組織即恢復(fù)功能，可在掃描圖上顯示出來。這是因為腫瘤被切除后，血中甲狀腺激素水平明顯下降，對垂體的反饋抑制被解除，萎縮的甲狀腺組織在TSH的刺激下重新恢復(fù)功能。
2.放射碘治療
無手術(shù)條件的患者或有多發(fā)性結(jié)節(jié)者，可用放射性131I治療。對碘的劑量較Grayes病為大，現(xiàn)多主張一個療程一次大劑量給131I，以達(dá)到破壞甲狀腺腺瘤組織的目的。通常療效較滿意，因此有人認(rèn)為，131I治療是對本病的首選方案。為避免放射性損傷，可在131Ⅰ治療前數(shù)天服用甲狀腺粉(片)，抑制腺瘤周圍甲狀腺組織的吸131I功能。
(1)方法：
熱結(jié)節(jié)給予劑量應(yīng)按結(jié)節(jié)重量、吸131I率及有效半衰期，使其實際吸收劑量以200～300Gy為宜。結(jié)節(jié)重量(M)可用以下公式計算。即M=4/3π×X×Y2，X為結(jié)節(jié)長徑，Y為結(jié)節(jié)短徑。
通常結(jié)節(jié)小于3cm者給131I 555～740MBq(15～20mCi)，大于3cm者給131I 740～l110MBq(20～30mCi)。劑量大于740MBq(20mCi)宜分兩次隔日口服。
(2)療效及治療反應(yīng)：
131I治療后2～3個月，甲亢癥狀消失，T3、T4恢復(fù)正常，4～8個月甲狀腺核素顯像熱結(jié)節(jié)消失，熱結(jié)節(jié)處可恢復(fù)正?；虺霈F(xiàn)功能低的涼結(jié)節(jié)。熱結(jié)節(jié)外甲狀腺組織恢復(fù)正常顯像。
評定標(biāo)準(zhǔn)如下：
①治愈：熱結(jié)節(jié)消失或在該處有冷結(jié)節(jié)，熱結(jié)節(jié)外甲狀腺組織顯像恢復(fù)正常;
②復(fù)發(fā)：熱結(jié)節(jié)消失及結(jié)節(jié)外甲狀腺組織顯像正常半年后，重新出現(xiàn)熱結(jié)節(jié);
③未愈：熱結(jié)節(jié)縮小，但未消失，周圍甲狀腺未恢復(fù)顯像。
以往認(rèn)為131I治療本病不產(chǎn)生晚發(fā)甲減，只有暫時性甲減，系因結(jié)節(jié)外功能被抑制的甲狀腺組織長期不用而萎縮造成，不論手術(shù)或131I治療，熱結(jié)節(jié)去除后，抑制被解除，功能尚難迅速恢復(fù)。近年來國外報道本病治療后晚發(fā)甲減發(fā)生率也相當(dāng)高，有人分析可能是因為131I進(jìn)入未被抑制的結(jié)節(jié)外組織。但國內(nèi)周前教授長期隨訪131I治療30例結(jié)果，無一例甲減發(fā)生。Branson等報告，手術(shù)后甲減發(fā)生率為14.3%，他們認(rèn)為熱結(jié)節(jié)外組織被抑制時間長，萎縮顯著者，不宜切除過多。因此，本病治療后發(fā)生的永久性甲減，并非都是131I之過。
3.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮乙醇注射治療(PEIT) 此療法近幾年國內(nèi)外均有報道。
在治療前應(yīng)經(jīng)針吸細(xì)胞學(xué)檢查除外惡性病變。一般無需麻醉，在超聲引導(dǎo)下用20～22號針頭注入95%乙醇。1～2周注射一次，單次注射不超過10ml，總量：結(jié)節(jié)<15cm3者，1～2.8 ml/cm3組織，結(jié)節(jié)≥15cm3者，0.5～1ml/cm3組織，分4～7次注射。注射時盡量避免乙醇漏至結(jié)節(jié)以外。一般注射后僅有局部燒灼感，個別病人可有低度發(fā)熱。此法安全、簡便，無明顯并發(fā)癥，可在門診進(jìn)行，對其遠(yuǎn)期療效及副作用需行進(jìn)一步研究和探討。
對本病一般不考慮單獨使用抗甲狀腺藥物治療，因為此方案的療程長且療效差。
二、預(yù)后
1.手術(shù)后大多數(shù)患者余下的甲狀腺組織可恢復(fù)功能，不需補(bǔ)充甲狀腺激素。
2.對無手術(shù)條件的患者或有多發(fā)性結(jié)節(jié)者，放射性131I治療后，通常療效較滿意。
