轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤癥狀
約50%胸膜轉(zhuǎn)移癌的病人有惡性胸水，最常見的癥狀是氣短。只有25%惡性胸水病人有胸痛，通常為鈍性胸痛。有些癥狀與腫瘤本身有關(guān)，例如體重減輕、全身不適和厭食。約20%病人在出現(xiàn)胸水時(shí)并無癥狀，胸水量從少量幾毫升到幾升不等，使患者胸腔完全渾濁，縱隔移向?qū)?cè);如果一側(cè)胸腔變渾而縱隔無移位，病人可能有支氣管肺癌合并主支氣管梗阻或腫瘤累及縱隔使其固定，或是惡性胸膜間皮瘤;如果縱隔移向胸水的一側(cè)，說明患側(cè)胸腔負(fù)壓較健側(cè)高，胸膜固定術(shù)再難以奏效。
在疾病發(fā)展過程中，約50%支氣管肺癌病人合并胸水，所有細(xì)胞類型均可引起胸水，但最常見者為腺癌。肺癌病人的胸水多與原發(fā)腫瘤同側(cè)，也有雙側(cè)者。
約50%乳癌轉(zhuǎn)移至胸膜的病人有胸水，多出現(xiàn)在原發(fā)腫瘤一側(cè)。發(fā)現(xiàn)原發(fā)乳癌到出現(xiàn)胸水的平均時(shí)間為2年，少數(shù)病例長到20年。
淋巴瘤或白血病患者的胸水可能因縱隔淋巴結(jié)受累所致，只有做縱隔CT檢查才能發(fā)現(xiàn)這些病灶。
惡性胸水屬滲出液，主要憑其中的乳酸脫氫酶含量來判斷其為惡性，而非蛋白水平。肉眼觀胸水可能為血性，但50%惡性胸水的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<10*109/L(10000/mm3)，其細(xì)胞分類主要是小淋巴細(xì)胞，其他如多核細(xì)胞或中性細(xì)胞，嗜酸細(xì)胞不常見。約15%惡性胸腔積液病人的胸水中的葡萄糖含量降至3.3mmol/L(60mg/dl)以下，pH值也低而乳酸脫氫酶水平較高，這些病人常有一巨大腫瘤在胸腔內(nèi)，預(yù)后差，平均生存時(shí)間為1個(gè)月。10%惡性胸水的淀粉酶升高，但這些病人的原發(fā)腫瘤通常不在胰腺。
因胸膜轉(zhuǎn)移病灶的范圍、胸腔積液量多少及原發(fā)病灶的不同而異。胸腔局部的主要表現(xiàn)為胸腔積液與胸痛。約50%胸膜轉(zhuǎn)移癌的病人有惡性胸腔積液，最常見的癥狀是氣短。只有25%惡性胸腔積液病人有胸痛，通常為鈍性胸痛。有些癥狀與腫瘤本身有關(guān)，例如體重減輕、全身不適和厭食。約20%病人在出現(xiàn)胸腔積液時(shí)并無癥狀，胸腔積液量從少量幾毫升到幾升不等，使患者胸腔完全渾濁，縱隔移向?qū)?cè);如果一側(cè)胸腔變渾而縱隔無移位，病人可能有支氣管肺癌合并主支氣管梗阻或腫瘤累及縱隔使其固定，或是惡性胸膜間皮瘤;如果縱隔移向胸腔積液的一側(cè)，說明患側(cè)胸腔負(fù)壓較健側(cè)高，胸膜固定術(shù)再難以奏效。
在疾病發(fā)展過程中，約50%支氣管肺癌病人合并胸腔積液，所有細(xì)胞類型均可引起胸腔積液，但最常見者為腺癌。肺癌病人的胸腔積液多與原發(fā)腫瘤同側(cè)，也有雙側(cè)者。
約50%乳癌轉(zhuǎn)移至胸膜的病人有胸腔積液，多出現(xiàn)在原發(fā)腫瘤一側(cè)。發(fā)現(xiàn)原發(fā)乳癌到出現(xiàn)胸腔積液的平均時(shí)間為2年，少數(shù)病例長到20年。
淋巴瘤或白血病患者的胸腔積液可能因縱隔淋巴結(jié)受累所致，只有做縱隔CT檢查才能發(fā)現(xiàn)這些病灶。
惡性胸腔積液屬滲出液，主要憑其中的乳酸脫氫酶含量來判斷其為惡性，而非蛋白水平。肉眼觀胸腔積液可能為血性，但50%惡性胸腔積液的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<10*109/L，其細(xì)胞分類主要是小淋巴細(xì)胞，其他如多核細(xì)胞或中性粒細(xì)胞，嗜酸細(xì)胞不常見。約15%惡性胸腔積液病人的胸腔積液中的葡萄糖含量降至3.3mmol/L(60mg/dl)以下，pH值也低而乳酸脫氫酶水平較高，這些病人常有一巨大腫瘤在胸腔內(nèi)，預(yù)后差，平均生存時(shí)間為1個(gè)月。10%惡性胸腔積液的淀粉酶升高，但這些病人的原發(fā)腫瘤通常不在胰腺。
作為惡性胸水的診斷主要靠胸水的細(xì)胞學(xué)檢查和胸膜穿刺活檢。
1.胸水細(xì)胞學(xué)檢查
根據(jù)臨床觀察，胸水細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)診斷惡性胸水的準(zhǔn)確度為40%～87%。有許多因素可影響細(xì)胞學(xué)檢查：①如果胸水不是由于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜所致，而是繼發(fā)于其他疾病，例如充血性心衰、肺栓塞、肺炎或低蛋白血癥，則胸水的細(xì)胞學(xué)檢查不會(huì)是陽性。②原發(fā)腫瘤的性質(zhì)決定胸水檢查的結(jié)果，例如肺鱗狀上皮細(xì)胞癌所引起的胸腔積液，通常由于支氣管梗阻或淋巴管堵塞，胸水細(xì)胞學(xué)檢查多為陰性;淋巴瘤病人的細(xì)胞學(xué)檢查有75%陽性，而霍奇金病只有25%為陽性。胸水細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率腺癌較肉瘤高。③采送的標(biāo)本愈多，陽性結(jié)果的百分率愈高。④如胸水的細(xì)胞塊和胸水殘?jiān)妓妥鳈z查，則其陽性率較只用一種為高。⑤陽性診斷的百分比與實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員的技巧有關(guān)。
胸水的細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞及對(duì)其作出病理分類。經(jīng)驗(yàn)表明，如為腺癌，則其原發(fā)腫瘤位置一般難以發(fā)現(xiàn)，且不易與惡性胸膜間皮瘤鑒別。
2.胸膜穿刺活檢
一般認(rèn)為，胸水細(xì)胞學(xué)檢查確定診斷較之胸膜穿刺活檢更有效，但在某些病例，胸水細(xì)胞學(xué)檢查陰性，而胸膜穿刺活檢陽性。針刺胸膜活檢確診為胸膜惡性病變者約占40%～75%病例。在臨床實(shí)踐中，對(duì)懷疑為胸膜惡性病變者先作診斷性胸穿，如為滲出液，應(yīng)先作細(xì)胞學(xué)檢查，當(dāng)檢查結(jié)果為陰性，則應(yīng)為此病人作穿刺胸膜活檢，同時(shí)再送一次胸水標(biāo)本作細(xì)胞學(xué)檢查。
3.其他診斷化驗(yàn)
近年來，建議在胸水中測(cè)定各種腫瘤標(biāo)志以便作出惡性胸液的診斷，包括癌胚抗原、免疫抑制酸性蛋白、糖類抗原IgG、組織多肽抗原、α-胎蛋白、α-酸化糖蛋白和β2-小球蛋白。一般認(rèn)為，這些腫瘤標(biāo)志平均含量，在惡性胸腔積液高于良性積液，但由于在兩組標(biāo)志之間常有交疊，故這些標(biāo)志的任何一種含量的升高，均不能以此作為惡性胸腔積液診斷的依據(jù)。近年，用一組單克隆抗體對(duì)胸水細(xì)胞作免疫化學(xué)染色，對(duì)診斷惡性胸水很有希望，此方法有待開發(fā)。
分析胸水細(xì)胞內(nèi)的染色體有時(shí)奏效。惡性細(xì)胞有更多的染色體和有標(biāo)志的染色體，即結(jié)構(gòu)畸形的染色體。染色體分析較之常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查在診斷胸膜折血病、淋巴瘤和胸膜穿刺活檢陰性，但仍高度懷疑惡性胸水時(shí)，胸水細(xì)胞的染色體分析可能有效。
4.胸膜活檢
許多有滲出性胸水的病人，在作胸水細(xì)胞學(xué)檢查，胸穿胸膜或其他化驗(yàn)檢查均無診斷結(jié)果，在某些病人仍可能為惡性胸水。如胸水未引起癥狀，結(jié)核皮試陰性，胸水逐漸吸收，可建議觀察3個(gè)月;如病人出現(xiàn)氣短，癥狀日漸加重，體重減輕又有明顯的癌瘤病史，應(yīng)考慮開胸作胸膜活檢。術(shù)中廣泛用紗布摩擦胸膜表面，有效地作胸膜固定術(shù)。
胸部X線、CT檢查，血性胸腔積液及其病理細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷，作為惡性胸腔積液的診斷主要靠胸腔積液的細(xì)胞學(xué)檢查和胸膜穿刺活檢。但約10%的胸腔積液中常找不到原發(fā)腫瘤細(xì)胞。在病情與全身情況允許的條件下，目前用電視胸腔鏡(VATS)技術(shù)可獲可靠的診斷。
