老年人缺血性心肌病癥狀
心肌缺血和心肌梗死或壞死對(duì)心室的不同作用，使缺血性心肌病具有各種不同的臨床表現(xiàn)。根據(jù)患者的不同表現(xiàn)，可以將缺血性心肌病劃分為兩大類型，即充血型缺血性心肌病和限制型缺血性心肌病。它們的臨床表現(xiàn)分別非常類似于原發(fā)性心肌病中的擴(kuò)張型和限制型心肌病。但是，在本質(zhì)上缺血性心肌病和原發(fā)性心肌病又有不同。缺血性心肌病的發(fā)病基礎(chǔ)主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄、閉塞、痙攣甚至心肌內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)的病變，引起心肌供氧和需氧之間的不平衡而導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、壞死、心肌纖維化、心肌瘢痕形成，出現(xiàn)心力衰竭、心律失常和心腔的擴(kuò)大，表現(xiàn)為充血性心肌病樣的臨床綜合征，另外有少部分缺血性心肌病患者主要表現(xiàn)為心室肌舒張功能改變，心室壁僵硬度異常。
1.充血型缺血性心肌病
充血型缺血性心肌病占缺血性心肌病的絕大部分，常見(jiàn)于中、老年人以男性患者居多，男女比例約為5∶1～7∶1。其癥狀一般是逐漸發(fā)生的，臨床表現(xiàn)主要有以下幾個(gè)方面：
(1)心絞痛：
心絞痛是缺血性心肌病患者常見(jiàn)的臨床癥狀之一。但是，心絞痛并不是缺血性心肌病患者必備的癥狀，隨著心力衰竭癥狀的日漸突出心絞痛發(fā)作逐漸減少甚至完全消失。僅表現(xiàn)為胸悶、乏力、眩暈或呼吸困難等癥狀。心絞痛并不是心肌缺血的準(zhǔn)確指標(biāo)，也不是勞累時(shí)發(fā)生呼吸困難的心功能異常的準(zhǔn)確指針。有些老年患者從一開(kāi)始就可能沒(méi)有心絞痛和心肌梗死的病史，因?yàn)樗鼈內(nèi)狈哂斜Ｗo(hù)意義的心臟“警告系統(tǒng)”?？赡苁怯捎诶夏昊颊叩耐撮撦^高。實(shí)際上這種無(wú)癥狀性心肌缺血的臨床意義及危害性同有心絞痛癥狀的心肌缺血相同。因?yàn)?，這種無(wú)癥狀性心肌缺血是一直持續(xù)存在的，對(duì)心肌的損害也持續(xù)存在，直到發(fā)生充血型心力衰竭，有時(shí)難以與特發(fā)性充血型心肌病相區(qū)別。有72%～92%的缺血性心肌病患者出現(xiàn)過(guò)心絞痛發(fā)作。也有人報(bào)道有1/3～1/2的心肌梗死病例曾被漏診。
(2)心力衰竭：
心力衰竭往往是缺血性心肌病發(fā)展到一定階段必然出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。早期進(jìn)展緩慢，一旦發(fā)生心力衰竭則進(jìn)展迅速。多數(shù)病人在心絞痛發(fā)作或心肌梗死早期可能已發(fā)生心力衰竭，這是由于急性心肌缺血引起心肌舒張和收縮功能障礙所致。目前的研究表明短暫的心肌缺血，主要損傷早期舒張功能，即舒緩性能;長(zhǎng)期反復(fù)的發(fā)生心肌缺血，引起明顯的晚期舒張功能異常，即左室順應(yīng)性降低、僵硬度增高。大面積心肌梗死使心肌間質(zhì)網(wǎng)絡(luò)遭到破壞，引起急性心室擴(kuò)張，使心腔的順應(yīng)性升高，而小灶性心肌梗死或纖維化，可引起心腔僵硬度增加，順應(yīng)性降低。即心肌梗死后心室擴(kuò)張，順應(yīng)性增高，若持續(xù)發(fā)生心肌缺血，仍可出現(xiàn)舒張?jiān)缙诔溆系K和心腔硬度增加。
病人常表現(xiàn)為勞累性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)展為端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難等左心衰竭的表現(xiàn)。疲乏、虛弱比較常見(jiàn)。晚期合并右心衰竭時(shí)，病人可出現(xiàn)食欲減退、周圍性水腫和腹脹、肝區(qū)痛等表現(xiàn)。周圍性水腫發(fā)展緩慢而隱匿，老年人應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體重、尿量。查體：患者血壓可正?；蚱?，高血壓罕見(jiàn)。可有頸靜脈充盈、怒張，雙肺底可聞及散在的濕啰音，心臟檢查心界擴(kuò)大，聽(tīng)診第一心音正?；驕p弱，心尖部可聞及第三心音和第四心音。如有肺動(dòng)脈高壓存在，可聞及肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)。因心臟擴(kuò)大和肺動(dòng)脈高壓，常可聞及由二尖瓣、三尖瓣反流引起的收縮期雜音。這些瓣膜關(guān)閉不全損害的程度與心臟瓣膜病的解剖學(xué)損害相比，通常為輕至中度。
(3)心律失常：
長(zhǎng)期慢性的心肌缺血可導(dǎo)致心肌壞死、心肌頓抑、心肌冬眠以及局灶性或彌漫性心肌纖維化直至瘢痕形成，可導(dǎo)致心肌電活動(dòng)障礙，包括沖動(dòng)的形成、發(fā)放及傳導(dǎo)均可產(chǎn)生異常。在充血型缺血性心肌病的病程中可出現(xiàn)各種類型的心律失常。尤以室性期前收縮、心房纖顫、束支傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)。同一個(gè)缺血性心肌病的病人，可表現(xiàn)出多種類型的心律失常。病變晚期心律失常類型瞬時(shí)多變，大約有半數(shù)的缺血性心肌病患者死于各種嚴(yán)重的心律失常。
(4)血栓和栓塞：
缺血性心肌病患者發(fā)生心力衰竭時(shí)血栓和栓塞較常見(jiàn)。由于心臟擴(kuò)大、心房纖顫，心腔內(nèi)易形成附壁血栓。老年人血流緩慢、血液黏滯度增高。因此，長(zhǎng)期臥床而未進(jìn)行肢體活動(dòng)的患者易并發(fā)下肢靜脈血栓形成，栓子脫落后發(fā)生肺、腦栓塞。對(duì)伴有慢性心房纖顫的患者應(yīng)常規(guī)給予抗凝治療，以防止血栓和栓塞。有報(bào)道缺血性心肌病患者血栓發(fā)生率為14%～24%。
需要強(qiáng)調(diào)指出的是，雖然充血型缺血性心肌病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是充血性心力衰竭，但是也有一些患者的嚴(yán)重臨床癥狀與左室功能的損害程度和心肌異常改變之間不成比例。臨床表現(xiàn)有比較嚴(yán)重的心力衰竭癥狀和體征，但僅有輕度的心肌異常改變。這可能和心肌梗死范圍的大小及部位的多少有關(guān)。有些患者的心肌梗死發(fā)生在多個(gè)部位，并且分布在兩支以上的冠狀動(dòng)脈支配范圍內(nèi)，就單個(gè)梗死部位來(lái)講，壞死的范圍可能并不很大，但多個(gè)部位發(fā)生心肌壞死對(duì)于心室功能的影響遠(yuǎn)比那些雖有同樣大小心肌壞死而局限在心肌的一個(gè)部位者的損害要大得多。另外，缺血性心肌病患者心臟的平均室壁厚度要比雖有反復(fù)心肌梗死但無(wú)充血型缺血性心肌病者、充血型擴(kuò)張性心肌病者或心臟瓣膜病者的心室壁要薄，這可能是因?yàn)閺V泛的冠狀動(dòng)脈病變，嚴(yán)重限制了血供，使未壞死的心肌不能適度肥大或者心肌暫時(shí)性肥大后最終因缺血復(fù)又萎縮，以及心室擴(kuò)張的影響之故。這些患者的持續(xù)的彌漫性缺血及間或加重，較之主要是融合性的壞死或瘢痕似乎更容易引起明顯的左室功能抑制或減低，但尚不足以引起大量心肌細(xì)胞的不可逆損害。
最近人們強(qiáng)調(diào)可能就是心肌頓抑和心肌冬眠現(xiàn)象造成了上述臨床表現(xiàn)，特別是心肌冬眠這種由慢性持續(xù)性缺血引起的心功能減低，可以與頓抑心肌和部分壞死心肌一起，導(dǎo)致臨床上比較嚴(yán)重的心力衰竭癥狀，而病理檢查僅有較輕的心肌病變。
正確判定這類心力衰竭是不可逆的(由心肌壞死、纖維化和瘢痕組織引起)抑或可逆的(由心肌缺血、心肌冬眠和心肌頓抑引起)具有重要的臨床意義。應(yīng)進(jìn)行心導(dǎo)管及造影檢查，以估價(jià)血流動(dòng)力學(xué)改變、心室功能和冠狀動(dòng)脈病變情況。如結(jié)果顯示收縮力異常，或喪失功能的心肌是由狹窄的冠狀動(dòng)脈或側(cè)支循環(huán)供血，而且應(yīng)用正性肌力性刺激后心功能確有改善者，說(shuō)明其仍保留有心肌收縮儲(chǔ)備，外科搭橋術(shù)或血管成形術(shù)可能會(huì)改善心功能，提高存活率，改善預(yù)后。
還有一些患者，有比較嚴(yán)重的心力衰竭病理改變，但臨床癥狀較少，約4%的患者沒(méi)有癥狀，8%～15%的患者可無(wú)心絞痛或心肌梗死的病史?；颊呖梢虼擞须y以解釋的心臟擴(kuò)大和心電圖異常，有時(shí)會(huì)以房顫、室性心動(dòng)過(guò)速或室性期前收縮等心律失常及血栓栓塞為主訴而就醫(yī)?？梢?jiàn)無(wú)癥狀性心肌缺血和心肌梗死的存在使這些癥狀相對(duì)較少的充血型缺血性心肌病的必備條件之一。
現(xiàn)已明確，并非所有的心肌缺血都有心絞痛，也并非所有的心肌梗死都有癥狀。早在40年前即有無(wú)痛性心肌梗死的報(bào)道，還有人報(bào)道約有1/3～1/2的心肌梗死曾被漏診，其中有50%是屬于無(wú)癥狀的。這種反復(fù)發(fā)生和經(jīng)常存在的無(wú)癥狀性心肌缺血或心肌梗死可逐步引起充血型缺血性心肌病。
心力衰竭比較嚴(yán)重而臨床癥狀相對(duì)較少的另一個(gè)原因是，臨床癥狀、運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)能力與心功能異常的程度之間并無(wú)固定的關(guān)系。有些患者盡管左室射血分?jǐn)?shù)減低，運(yùn)動(dòng)時(shí)也不增加，但卻具有相當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)耐量或可接近與正常人水平。這些人可能是通過(guò)增加舒張末期容量和心率、擴(kuò)大動(dòng)靜脈氧差和增加組織對(duì)氧的攝取等代償來(lái)維持比較合適的心排出量和氧的運(yùn)送。或許其中有些患者并無(wú)十分嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，以及運(yùn)動(dòng)時(shí)那些存活的心肌從比較豐富的側(cè)支循環(huán)中得到了足夠的血供，因而能耐受相當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)負(fù)荷而無(wú)明顯癥狀。
2.限制型缺血性心肌病
盡管大多數(shù)缺血性心肌病病人表現(xiàn)類似于擴(kuò)張性心肌病，少數(shù)患者的臨床表現(xiàn)卻主要以左心室舒張功能異常為主，而心肌收縮功能正?；蜉p度異常，類似于限制性心肌病的癥狀和體征，故被稱為限制型缺血性心肌病或硬心綜合征(stiff heart syndrome)。患者常有勞力性呼吸困難和心絞痛，并因此使活動(dòng)受限?；颊呖蔁o(wú)心肌梗死病史，卻往往因反復(fù)發(fā)生肺水腫而就醫(yī)。即使在急性心肌梗死期間，有一部分患者雖然發(fā)生了肺淤血或肺水腫，卻可以有接近正常的左心室射血分?jǐn)?shù)。說(shuō)明這些患者的心功能異常是以舒張期心功能障礙為主的。限制型缺血性心肌病患者的心臟大小可以正常，但左室常有異常的壓力-容量關(guān)系?；颊咴陟o息和既定的心室容量下，左室舒張末壓高于正常。在急性心肌缺血發(fā)作時(shí)心室順應(yīng)性下降，心室僵硬度進(jìn)一步增加，使左室舒張末壓增高產(chǎn)生肺水腫，而收縮功能可以正常或輕度受損。
