老年人缺血性心肌病鑒別
充血型缺血性心肌病須與其他心臟病或其他原因引起的心臟擴大和心力衰竭進行鑒別診斷。
1.擴張型心肌病
老年人缺血性心肌病與擴張性心肌病在心力衰竭時很難鑒別，二者之間有很多相似之處。但是充血型缺血性心肌病的發(fā)病基礎(chǔ)是冠心病，與病因未明的擴張型心肌病有本質(zhì)上的不同。因此，有冠心病危險因素的存在，如糖尿病、高血脂、高血壓、肥胖等，特別是有心絞痛或心肌梗死病史者，有利于充血型缺血性心肌病的診斷。
缺血性心肌病的心絞痛病史見于42%～92%的患者，有陳舊性心肌梗死和心電圖改變的占64%～85%，而特發(fā)性心肌病患者僅10%～20%有心絞痛病史。心電圖有類似心肌梗死圖形改變的不足10%。雖然超聲心動圖或放射性核素檢查，左室功能及彌漫性室壁運動障礙異常，二者均同樣存在，但缺血性心肌病常有多節(jié)段性室壁運動障礙。有時X線胸片及超高速CT檢查可見有冠狀動脈的鈣化。
特發(fā)性心肌病是一種彌漫性心肌病變，而缺血性心肌病主要累及左心室，所以測定右室功能有助于二者的鑒別，缺血性心肌病右室功能受損較輕。Iskandrian等報道了90例經(jīng)冠狀動脈造影和放射性核素心血管造影檢查，在左室射血分數(shù)低于30%的患者中，69例缺血性心肌病，21例為特發(fā)性心肌病，兩組左室射血分數(shù)相似，但右室射血分數(shù)在缺血性心肌病較高，特發(fā)性心肌病較低。在59例右室射血分數(shù)≥30%的患者中，50例為缺血性心肌病。此外，缺血性心肌病者右室舒張末期容量與左室舒張末期容量的比值為0.57，而特發(fā)性心肌病者為1.07。因此檢測右室功能有助于二者的鑒別診斷。
近年來，國內(nèi)外學者均意識到周圍動脈粥樣硬化，特別是頸動脈粥樣硬化、股動脈粥樣硬化是冠狀動脈動脈粥樣硬化的強有力的獨立預(yù)測指標。有學者研究，這一指標對擴張性心肌病與缺血？孕募〔〉腦げ餳壑導(dǎo)凹鷲鋃嫌兄匾庖??？
擴張性心肌病患者的頸動脈斑塊、股動脈斑塊陽性僅占一部分，而缺血性心肌病患者頸動脈斑塊、股動脈斑塊全部陽性。提示擴張性心肌病患者并非絕對頸動脈、股動脈斑塊陰性，然而一旦確定頸動脈、股動脈斑塊陰性，即可考慮排除缺血性心肌病的診斷。擴張性心肌病與缺血性心肌病患者頸動脈、股動脈斑塊的嚴重程度差別懸殊。擴張性心肌病患者外周血管斑塊分級絕大多數(shù)屬中、重度損傷。當然，做此項檢查時還要考慮到頸動脈斑塊的形成更易受到年齡、吸煙、高血脂、高血壓等因素的影響。
在鑒別十分困難時，可做冠狀動脈造影和心內(nèi)膜活檢。擴張性心肌病的選擇性冠狀動脈造影顯示冠狀動脈無阻塞性病變，心肌活檢可見心肌灶性壞死和纖維化，無炎癥細胞浸潤。
2.甲狀腺功能減低性心臟病
臨床上多有明顯的甲狀腺功能減退的表現(xiàn)，如怕冷、表情淡漠、動作遲緩、毛發(fā)稀疏并有黏液性水腫，可有勞累后呼吸困難、乏力和心絞痛，心臟濁音界擴大，心尖搏動彌散，心音低弱。心電圖示竇性心動過緩，P波和QRS波群低電壓，T波在多導(dǎo)聯(lián)中低平或倒置，累及傳導(dǎo)系統(tǒng)時，可引起束支傳導(dǎo)阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯。超聲心動圖提示心臟擴大、搏動減弱，常有心包積液。
老年患者黏液性水腫的表現(xiàn)可以不典型，若有心絞痛，心臟增大、心律失常和并發(fā)心力衰竭時易被誤診為缺血性心肌病。甲狀腺功能低下性心臟病，常有T3、T4降低，血清促甲狀腺激素含量增高，血漿蛋白結(jié)合碘低于正常，甲狀腺攝131I率低于正常，而尿中131I排泄率則增多，血紅蛋白含量和紅細胞計數(shù)減少，基礎(chǔ)代謝率降低。超聲心動圖可見大量心包積液，因其發(fā)生緩慢，心臟壓塞癥狀多不明顯，靜脈壓也多數(shù)正常，積液內(nèi)富含膽固醇和蛋白質(zhì)。
3.高血壓性心臟病
高血壓是冠心病的主要危險因子，老年患者常同時合并有高血壓和冠心病可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死等癥狀，晚期可出現(xiàn)心力衰竭。但在缺血性心肌病時血壓增高者少見，多數(shù)正?；蚱汀８哐獕翰〉男呐K損害主要與血壓持續(xù)升高加重左心室后負荷，導(dǎo)致心肌肥厚，繼之可引起心臟擴大和反復(fù)心衰發(fā)作有關(guān)。
高血壓早期左室多無肥厚且收縮功能正常，隨病情進展可出現(xiàn)左室向心型肥厚，如檢測患者左室射血分數(shù)、心輸出量、心臟指數(shù)和左室內(nèi)徑縮短率常無明顯變化，而心臟舒張功能往往已有異常表現(xiàn)，隨病情加重，可有心功能不全的癥狀。心臟檢查可表現(xiàn)為心尖搏動增強，呈抬舉性并向左下移位，心濁音界向左下擴大，主動脈瓣區(qū)第二音亢進，X線檢查，左室肥厚擴大，主動脈增寬、迂曲、延長，心影可呈主動脈型改變。因此，對有長期血壓升高病史，結(jié)合體檢時，高血壓性心臟病的陽性體征，及超聲心動圖、X線檢查，則診斷不難鑒別。
4.主動脈瓣狹窄
根據(jù)典型的心臟雜音及超聲心動圖特征性瓣膜改變，一般不難區(qū)別。
