?一、癥狀
根據(jù)心衰發(fā)生的基本機制可分為收縮功能障礙性心衰和舒張功能障礙性心衰。臨床上根據(jù)病變的心臟和淤血部位，可分為左心、右心和全心心衰，其中以左心衰開始較多見，以后繼發(fā)肺動脈高壓，導(dǎo)致右心衰，單純的右心衰較少見?，F(xiàn)將收縮功能障礙性心衰和舒張功能障礙性心衰的表現(xiàn)，分別予以討論。
? 1.左心衰竭癥狀
左心衰竭的癥狀，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。
(1)疲勞、乏力：
平時四肢無力，一般體力活動即感疲勞乏力，是左心衰竭的早期癥狀。
(2)呼吸困難：
是左心衰竭時較早出現(xiàn)和最常見的癥狀，為肺淤血和肺順性降低而致肺活量減少的結(jié)果。呼吸困難最初僅發(fā)生在重體力勞動時，休息后可自行緩解，稱為“勞力性呼吸困難”。隨著病情的進展，呼吸困難可出現(xiàn)在較輕的體力活動時，勞動力逐漸下降。有的則表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難，通常入睡并無困難，但在夜間熟睡后，突然胸悶、氣急而需被迫坐起。輕者坐起后數(shù)分鐘可緩解，但有的伴陣咳，咳泡沫痰，若伴有哮喘，可稱為心源性哮喘，重者可發(fā)展為肺水腫。夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機制，可能與平臥時靜脈回流增加，膈肌上升，肺活量減少和夜間迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。左心衰竭嚴(yán)重時，患者即使平臥休息也感呼吸困難，被迫取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸，由于坐位時重力作用，使部分血液轉(zhuǎn)移到身體下垂部位，可減輕肺淤血，且橫膈下降又可增加肺活量。
(3)急性肺水腫：
急性肺水腫是指血漿滲入到肺間質(zhì)，隨后滲入到肺泡內(nèi)，影響到氣體交換，而引起的呼吸困難、咳嗽、泡沫痰等綜合征。由心臟病所致的急性肺水腫，稱為“心源性肺水腫”，它是肺水腫中最常見最重要的類型，此處所討論的均指心源性肺水腫而言。心源性肺水腫的常見病因為急性左心衰竭，可因急性心肌梗死、乳頭肌斷裂、風(fēng)濕性心瓣膜病、惡性高血壓、急性心肌炎、肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻、先天性主動脈瓣下狹窄及嚴(yán)重的快速性心律失常等引起。一般說來，使左室舒張末壓和左房壓力增加并使肺毛細(xì)血管壓力升高30mmHg以上，即可發(fā)生急性肺水腫。根據(jù)肺水腫的發(fā)展過程和臨床表現(xiàn)，可將其分為以下5期：
?、侔l(fā)病期：
癥狀不典型，患者呼吸短促，有時表現(xiàn)為焦慮不安。體檢可見皮膚蒼白濕冷、心率增快。 X 線檢查肺門附近可有典型陰影。
?、陂g質(zhì)性肺水腫期：
有呼吸困難，但無泡沫痰。有端坐呼吸、皮膚蒼白，常有發(fā)紺，部分病人可見頸靜脈怒張，肺部可聞及哮鳴音，有時伴有細(xì)濕啰音。
③肺泡內(nèi)肺水腫期：
有頻繁咳嗽、極度呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰等癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)雙肺布滿大、中水泡音，伴哮鳴音，并有奔馬律、頸靜脈怒張、發(fā)紺等表現(xiàn)。
?、?a >休克期：
嚴(yán)重患者可進入此期，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、皮膚蒼白、發(fā)紺加重、冷汗淋漓、意識模糊等。此期肺部啰音可減少，但預(yù)后更加惡劣。
?、菖R終期：
心律及呼吸均嚴(yán)重紊亂，瀕于死亡。
根據(jù)心排血量的不同，臨床上將急性肺水腫分為兩型：
第Ⅰ型：即“高輸出量性肺水腫”或“心排血量增多性肺水腫”，臨床多見，患者血壓常高于發(fā)病前，并有循環(huán)加速，心排血量增多，肺動脈壓及肺毛細(xì)血管壓顯著升高等表現(xiàn)。其心排血量增多是相對性的，實際上比發(fā)病前有所降低，但仍較正常人安靜狀態(tài)下的心排血量為高。此型多由高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病(主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全)、梅毒性心臟病、輸血輸液過多或過快等引起。采用減輕心臟前負(fù)荷的治療措施有效。
第Ⅱ型：即“低輸出量性肺水腫”或“心排血量降低性肺水腫”?；颊哐獕翰蛔兓蚪档?，并有心排血量減少、脈搏細(xì)弱、肺動脈壓升高等表現(xiàn)。多見于廣泛急性心肌梗死、彌漫性心肌炎、風(fēng)心病高度二尖瓣狹窄或主動脈瓣狹窄等疾病。用降低靜脈回流的方法治療，可有暫時效果，但易引起休克。
(4)咳嗽、咳痰與咯血：
系肺泡和支氣管黏膜淤血所致?？人允亲笮乃ソ叩闹饕Y狀之一，在急性左心衰竭時更為明顯，有時為心衰發(fā)作前的主要表現(xiàn)?？人远嘣隗w力勞動或夜間平臥時加重，同時可咳出泡沫痰。急性肺水腫時，可咳出大量粉紅色泡沫樣痰。二尖瓣狹窄、急性肺水腫及肺梗死等均可引起咯血，色鮮紅，量多少不定。
(5)其他癥狀：
左心衰竭時可出現(xiàn)發(fā)紺、夜尿增多、左肺動脈擴張壓迫左喉返神經(jīng)致聲音嘶啞等癥狀。腦缺氧嚴(yán)重者，可伴有嗜睡、神志錯亂等精神癥狀，嚴(yán)重病例可發(fā)生昏迷。
(6)體征：
除原有心臟病的體征外，左心衰竭后引起的變化，主要有以下幾方面。
①心臟方面體征：
左心衰竭時，一般均有心臟擴大，以左心室增大為主。但急性心肌梗死引起的左心衰竭及風(fēng)心病二尖瓣狹窄引起的左心房衰竭，可無左室擴大，后者僅有左心房擴大。心尖區(qū)及其內(nèi)側(cè)可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，第二心音逆分裂，左室明顯擴張時可發(fā)生相對性二尖瓣關(guān)閉不全而出現(xiàn)心尖區(qū)收縮期雜音。左心衰竭時常出現(xiàn)竇性心動過速，嚴(yán)重者可出現(xiàn)快速性室性心律失常。交替脈亦為左心衰竭的早期重要體征之一。
?、诜闻K方面體征：
陣發(fā)性夜間呼吸困難者，兩肺有較多濕啰音，并可聞及哮鳴音及干啰音，吸氣及呼氣均有明顯困難。急性肺水腫時，雙肺滿布濕啰音、哮鳴音及咕嚕音，在間質(zhì)性肺水腫時，肺部無干濕性啰音，僅有肺呼吸音減弱。約1/4左心衰竭患者發(fā)生胸腔積液(參見右心衰竭)。
2.右心衰竭 癥狀：
(1)胃腸道癥狀：
長期胃腸道淤血，可引起食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘及上腹疼痛癥狀。個別嚴(yán)重右心衰竭病例，可能發(fā)生失蛋白性腸病。
(2)腎臟癥狀：
腎臟淤血引起腎功能減退，可有夜尿增多。多數(shù)病人的尿含有少量蛋白、少數(shù)透明或顆粒管型和少數(shù)紅細(xì)胞。血漿尿素氮可升高，心衰糾正后，上述改變可恢復(fù)正常。
(3)肝區(qū)疼痛：
肝臟淤血腫大后，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾患。長期肝淤血的慢性心衰患者，可造成心源性肝硬化。
(4)呼吸困難：
在左心衰竭的基礎(chǔ)上，可發(fā)生右心衰竭后，因肺淤血減輕，故呼吸困難較左心衰竭時有所減輕。但開始即為右心衰竭者，仍可有不同程度的呼吸困難。
(5)體征：
除原有心臟病體征外，右心衰竭后引起的變化，主要有以下幾方面。
①心臟體征：
因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰竭時心臟增大較單純左心衰竭更為明顯，呈全心擴大。單純右心衰竭患者，一般都可發(fā)現(xiàn)右心室和(或)右心房肥大。當(dāng)右心室肥厚顯著時，可在胸骨下部左緣，有收縮期強而有力的搏動。劍突下?？梢姷矫黠@的搏動，亦為右室增大的表現(xiàn)。可聞及右室舒張期奔馬律。右心室顯著擴大，可引起相對性三尖瓣關(guān)閉不全，在三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。若有相對性三尖瓣狹窄時，在三尖瓣聽診區(qū)可聽到舒張早期雜音。
?、陬i靜脈充盈與搏動：
右心衰竭時，因上、下腔靜脈壓升高，使頸外靜脈、手背靜脈及舌下靜脈等淺表靜脈異常充盈，并可出現(xiàn)頸靜脈明顯搏動。頸外靜脈充盈較肝臟腫大或皮下水腫出現(xiàn)早，故為右心衰竭的早期征象。
?、鄹未笈c壓痛：
肝臟腫大和壓痛常發(fā)生在皮下水腫之前，且每一右心衰竭患者均無例外，因此它是右心衰竭最重要和較早出現(xiàn)的體征之一。肝頸靜脈回流征陽性是右心衰竭的重要征象之一，但亦可見于滲出性或縮窄性心包炎，右心衰竭在短時間內(nèi)迅速加重者，肝臟急劇增大，可伸至臍部，疼痛明顯，并出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高。長期慢性右心衰竭患者發(fā)生心源性肝硬化時，肝臟質(zhì)地較硬、邊緣較銳利，壓痛不明顯。
?、芟麓剐运[：
下垂性皮下水腫，發(fā)生于頸靜脈充盈及肝臟腫大之后，是右心衰竭的典型體征。皮下水腫先見于身體的下垂部位。起床活動者，水腫在足、踝及脛骨前較明顯，尤以下午為著，隨著病情的加重而呈上行性發(fā)展。臥床(仰臥)患者，則以骶部和大腿內(nèi)側(cè)水腫較顯著。嚴(yán)重右心衰竭患者，呈全身持續(xù)性水腫。晚期全心衰竭患者，因營養(yǎng)不良或肝功能損害，血漿蛋白過低，出現(xiàn)面部水腫時，預(yù)后惡劣。
?、荽蠖鄶?shù)胸腔積液出現(xiàn)于全心衰竭的患者：
主要與體靜脈壓和肺靜脈壓同時升高及胸膜毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)。多同時發(fā)生在左右兩側(cè)胸腔，往往以右側(cè)胸腔液量較多，單側(cè)的胸腔積液者亦多見于右側(cè)。少數(shù)患者胸腔積液由單純左心衰竭或右心衰竭引起。胸腔積液可誘發(fā)或加重呼吸困難。胸腔積液局限于右側(cè)較多的原因有多種解釋，較合理的解釋為：右肺的平均靜脈壓較左側(cè)高，同時右肺的容量較左肺大，右肺的表面濾出面積也就比左肺大。因此，心衰時常以右側(cè)胸腔積液多見?；蛴覀?cè)胸腔積液量較左側(cè)為多。
?、薷顾?p class="article_content_text">腹水可見于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者，此類病人常合并有心源性肝硬化。
?、甙l(fā)紺：
右心衰竭患者的發(fā)紺，較左心衰竭顯著，但呼吸困難較之為輕。單純右心衰竭所致者，發(fā)紺多為周圍性，出現(xiàn)在肢體的下垂部分及身體的周圍部位。全心衰竭患者，發(fā)紺呈混合性，即中心性與周圍性發(fā)紺并存。
?、?a >心包積液：
嚴(yán)重而持久的右心衰竭病例，心包腔內(nèi)可有異常數(shù)量的液體漏出，發(fā)生心包積液。
?、崞渌憩F(xiàn)：
某些心衰患者可出現(xiàn)奇脈。個別嚴(yán)重右心衰竭病例，可出現(xiàn)神經(jīng)興奮、焦慮不安等癥狀?？捎酗@著營養(yǎng)不良、消瘦甚至惡病質(zhì)。
3.全心衰竭
全心衰竭則同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)。
? 二、診斷
? 1.亞臨床型心力衰竭
亞臨床型心衰或稱早期心衰，或稱隱性心衰。通常指無明顯的癥狀和明確的體征，常不被患者本人感知，也常被醫(yī)師漏診，而實際上患者的血流動力學(xué)檢測能證明已有心衰存在。一般認(rèn)為如右心室舒張末壓≥10mmHg，左心室舒張末壓≥18mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓≥16mmHg，分別是右心衰竭和左心衰竭的指標(biāo)。在臨床工作中，詳細(xì)詢問病史和體檢，能夠早期發(fā)現(xiàn)心衰的存在，及時進行防治，可避免其發(fā)展為嚴(yán)重心衰。診斷早期心衰有以下10條線索。
(1)心悸、氣短：冠心病、心肌炎或高血壓病患者，在一般體力活動時出現(xiàn)心悸、氣短癥狀，無心外原因可解釋時，提示患者有心衰存在。
(2)夜間睡眠呼吸困難：任何心臟病患者出現(xiàn)夜間睡眠氣短憋醒，頭部有時須墊高，無心外原因可解釋時則是由心衰引起。
(3)尿少：心臟病患者一旦有尿量減少或體重增加，是心衰的早期征象。
(4)肺底呼吸音減低：為肺淤血的早期征象，但特異性較小，如能和其他心衰表現(xiàn)結(jié)合起來則具有重要診斷意義。
(5)交替脈：在有心肌受損和(或)有左心衰竭可能的病人，如出現(xiàn)無其他原因可解釋的交替脈，可視為心衰的早期征象。
(6)肝頸靜脈回流征陽性：為右心衰竭的早期征象。
(7)第三心音奔馬律：在有左心衰竭因素的患者出現(xiàn)第三心音奔馬律，往往是左心隱性衰竭的一個重要征象。
(8)肝臟早期淤血腫大：為右心衰竭的早期靈敏指標(biāo)，尤其是嬰幼兒的心衰。
(9)心電圖PV1，終末向量陽性：心電圖V1導(dǎo)聯(lián)P波終末向量(PTF-V1)陽性是診斷左心衰竭的常見重要指標(biāo)(二尖瓣狹窄例外)。
(10)肺中、上野紋理增粗：胸片上顯示兩肺中、上野肺靜脈紋理增粗和(或)看到Kerleyβ線對心衰的早期診斷有重要意義。
2.臨床型心力衰竭的診斷
(1)充血性心力衰竭：
?、貴ramingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)(略加增補)：
A.主要條件：
a.夜間陣發(fā)性呼吸困難和(或)睡眠時憋醒。
b.頸靜脈怒張或搏動增強。
c.肺部啰音和(或)呼吸音減弱，尤其是雙肺底。
d.心臟擴大。
e.急性肺水腫。
f.非洋地黃所致交替脈。
g.第三心音奔馬律。
h.頸靜脈壓升高>15cmH2O。
i.循環(huán)時間>25s。
j.X線胸片中、上肺野紋理增粗，或見到Kerley線，尤其是β線。
k.肝頸靜脈逆流征陽性。
B.次要條件：
a.踝部水腫和(或)尿量減少而體重增加。
b.無上呼吸道感染夜間咳嗽。
c.勞力性呼吸困難。
d.淤血性肝大，有時表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛或不適。
e.胸腔積液。
f.潮氣量降低最大量的1/3。
g.心動過速(心率≥120次/min)。
主要或次要條件，經(jīng)治療體重在5天內(nèi)減少4.5kg以上。
C.判斷方法：具有2項主要條件或1項主要條件及2項次要條件可確診。
這一標(biāo)準(zhǔn)主要是依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果得出的，沒有血流動力學(xué)檢測數(shù)據(jù)。因此使用該標(biāo)準(zhǔn)有一部分心力衰竭將被漏診。
?、贐oston心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1985年Carlson等以肺毛細(xì)血管楔壓>12mmHg作為心力衰竭的診斷依據(jù)，提出了診斷充血性心衰的Boston診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1，2)。這一標(biāo)準(zhǔn)采用積分的方法，綜合了病史、體格檢查及胸部X線結(jié)果，上述三大項每一項的最高積分是4分。如果總積分達(dá)8分以上，可以診斷為充血性心力衰竭;總積分為5～7分時可疑心衰;少于4分無心衰。這一標(biāo)準(zhǔn)將病史、體征及胸部X線檢查進行綜合，以血流動力學(xué)檢測作為依據(jù)，故該標(biāo)準(zhǔn)較為可靠。
根據(jù)Killip分級(略加增補)可將急性心肌梗死發(fā)生泵衰竭分為5級：
?、窦墸簾o心衰征象，但肺毛細(xì)血管楔壓可升高，病死率0%～5%。
?、蚣墸狠p至中度心衰，肺部啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率在10%～20%。
?、蠹墸褐囟刃乃?，肺部啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺野的50%，可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率 35%～40%。
Ⅳ級：出現(xiàn)心源性休克，血壓<90mmHg，少尿(<20ml/h)，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率>100次/min，病死率85%～95%。
?、跫墸盒脑葱孕菘瞬⒓毙苑嗡[，病死率極高。
?、圩笫沂鎻埞δ苷系K性心衰的診斷：
上述心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)系指收縮功能障礙性心衰，而左室舒張功能障礙性心衰有其不同特點，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。為了臨床診治的需要，中國心力衰竭協(xié)會(CFHA)召開的第二屆全國心力衰竭學(xué)術(shù)會(1993年10月·天津)制訂了左室舒張功能障礙性心衰診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，試行2年，經(jīng)第三屆全國心力衰竭學(xué)術(shù)會(1995年5月·大連)修訂，現(xiàn)收錄于下：
A.診斷依據(jù)：
a.有肯定的左室充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，伴有易引起舒張功能障礙的心臟病，如高血壓病、冠心病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、心肌淀粉樣變等;但無瓣膜反流及心內(nèi)異常分流存在。
b.體檢無心界擴大或僅輕度增大。
(2)泵衰竭的診斷：
Framingham及Boston標(biāo)準(zhǔn)都是用于慢性充血性心衰的診斷。通常來說，這些標(biāo)準(zhǔn)對于診斷并發(fā)于急性心肌梗死的泵衰竭是不適用的。Forrester等按血流動力學(xué)改變和臨床表現(xiàn)將急性心肌梗死分為4型(表2)。
上述標(biāo)準(zhǔn)比較具體。可供臨床診斷時參考，應(yīng)在實踐中不斷修訂，使之逐步完善，切實可行。為方便基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用，還可將標(biāo)準(zhǔn)簡化如下：
?、倥R床上存在可導(dǎo)致左室舒張功能障礙的心血管疾病。
?、谟泻粑щy等左心衰竭癥狀。
?、垠w檢和X線檢查示肺淤血。
?、茏笫也淮蠡蛏源螅笫疑溲?jǐn)?shù)>50%。
