老年人多發(fā)性骨髓瘤癥狀診斷
一、癥狀：
1.骨痛是本病最常見的癥狀，發(fā)生率占70%～80%，腰背部和肋骨痛為最多，可因活動(dòng)而加劇，持續(xù)性局部痛或壓痛提示可能有病理性骨折，溶骨損害多見于椎骨、顱骨、肋骨、鎖骨、肩胛骨及骨盆，X線表現(xiàn)為多發(fā)性穿鑿樣損害，骨質(zhì)稀疏與病理性骨折。
本病的骨質(zhì)破壞很少伴有新骨形成，故放射性核素骨掃描的檢出率低。若有骨痛癥狀而X線無異常的患者，可進(jìn)行CT或磁共振影像檢查，有助于提高檢出率。溶骨損害可能致高鈣血癥。骨髓瘤浸潤骨質(zhì)明顯時(shí)可能局部隆起，形成腫塊。
2.免疫缺陷：本病的感染發(fā)病率明顯增高，常見的病源菌包括肺炎球菌、葡萄球菌、大腸埃希桿菌及流感嗜血桿菌。免疫缺陷的機(jī)制是多方面的，如抗體生成減少，粒細(xì)胞溶酶體減低、粒細(xì)胞移動(dòng)低于正常以及補(bǔ)體功能異常，此外一些患者的T細(xì)胞功能雖然正常，但CD4 細(xì)胞亞群降低，CD4/CD8比值減低。感染可伴C反應(yīng)蛋白升高(IL-6升高)，引起腫瘤細(xì)胞增生，促使疾病進(jìn)展，故感染是本病死亡的主要原因。
病毒感染也有所增多，常見的有帶狀皰疹。
3.腎臟損害：90%的患者可出現(xiàn)蛋白尿，特點(diǎn)為不伴高血壓，幾乎全為輕鏈，僅含少量白蛋白，用免疫電泳或免疫固定電泳檢測本周蛋白尿的陽性率為80%，約有50%患者診斷時(shí)有血清肌酐含量升高，上海市綜合分析130例多發(fā)性骨髓瘤，其中伴有不同程度的腎臟損害者共86例，占66.2%，有32例系慢性腎功能不全。急性腎功能不全的發(fā)生率1%～2%，可發(fā)生在腎功能正常的情況下，促發(fā)因素有脫水、急性感染、靜脈腎盂造影、高血鈣以及應(yīng)用腎毒性藥物。
4.單克隆免疫球蛋白(M-蛋白)：血清蛋白電泳顯示M峰者約占80%，可能是最早發(fā)現(xiàn)的異常，10%表現(xiàn)為低丙種球蛋白血癥，10%電泳無異常發(fā)現(xiàn)。收集國內(nèi)部分醫(yī)院近10年共440例多發(fā)性骨髓瘤M-蛋白分型的分布如下：IgG型占49.3%、IgA型占20.5%、輕鏈型(BJ型)占17.5%、IgD型占6.6%、雙克隆型占1%，另有3%的患者診斷時(shí)未檢出M-蛋白，其余2.1%的患者未定型。免疫電泳及濃縮尿標(biāo)本檢測M-蛋白陽性率80%，κ∶λ之比為2∶1，IgG與IgA型患者中2/3可出現(xiàn)本周蛋白尿。由于M-蛋白的類型不同，臨床表現(xiàn)也有所不同，如IgG、IgA型的M-蛋白有較高的黏稠度，高濃度時(shí)可出現(xiàn)高黏滯綜合征;輕鏈型病程短、預(yù)后差、腎功能不全者多;IgD骨髓瘤的發(fā)病年齡較其他類型輕，多見于50歲以下，尿輕鏈以λ占優(yōu)勢，生存期短，以及易合并骨漿細(xì)胞瘤或髓外漿細(xì)胞瘤，據(jù)報(bào)道我國IgD骨髓瘤明顯高于西方國家(1%～3%)。
5.貧血和血小板減少：80%的本病患者可伴貧血，一般為正細(xì)胞正色素性，也可出現(xiàn)血小板減少，貧血和血小板減少系由于正常骨髓被增生的瘤細(xì)胞所替代，但二者不成比例，迄今未證實(shí)造血抑制物的存在。近期研究提示骨髓瘤貧血患者的紅細(xì)胞生成素水平明顯低下，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成不良，給予重組人紅細(xì)胞生成素治療有效，粒細(xì)胞減少極為少見;凝血障礙可因血小板功能不良或M-蛋白與凝血因子的相互作用所致。
6.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀僅見于少數(shù)患者：如脊髓壓迫所致的癱瘓、神經(jīng)根疼痛及排便障礙;淀粉樣變浸潤周圍神經(jīng)引起腕管綜合征(carpal tunnel syndrome);高黏滯度導(dǎo)致頭痛、無力、視力障礙及視網(wǎng)膜病變。
7.其他：若M-蛋白形成冷球蛋白，則可出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象、循環(huán)障礙及壞疽。淀粉樣變的發(fā)生率我國僅占7%左右，表現(xiàn)為巨舌、心臟擴(kuò)大心功能不全、心律失常、腎功能不全。淋巴結(jié)或肝脾腫大均不多見。
8.臨床分期 目前均采用Durie&Salmon于1975年提出的分期法，根據(jù)治療前與預(yù)后有關(guān)的各種因素(血紅蛋白、鈣、M-蛋白量以及骨骼受累程度)估計(jì)全身腫瘤負(fù)荷程度：低度負(fù)荷(Ⅰ期)：<0.6*1012細(xì)胞/m2;中度負(fù)荷(Ⅱ期)：(0.6～1.2)*1012細(xì)胞/m2;高度負(fù)荷(Ⅲ期)：>1.2*1012細(xì)胞/m2。每期根據(jù)腎功能區(qū)分為：“A”血清肌酐<177μmol/L(2mg/dl);“B”血清肌酐>177μmol/L(2mg/dl)。Ⅰ期的中位生存期>60個(gè)月，Ⅱ、Ⅲ期的中位生存期分別為43個(gè)月及23個(gè)月，ⅠA的患者一般不需治療，應(yīng)密切觀察，判定是否為進(jìn)展性骨髓瘤，可根據(jù)明顯的臨床癥狀和漸進(jìn)性M-蛋白升高和本周蛋白尿的出現(xiàn)或增多。
9.臨床分型：
1)一般分型：一般分5型：①孤立型;②多發(fā)型;③彌漫型;④髓外型;⑤白血病型。各型間可互相轉(zhuǎn)化，如孤立型可能變成多發(fā)型，多發(fā)型可進(jìn)展至白血病型。臨床所謂的多發(fā)性骨髓病主要屬第2型。
2)根據(jù)免疫球蛋白分型可有以下幾種：
?、買gG型骨髓瘤多見，占50%～60%，常因正常免疫球蛋白量明顯減少而易合并感染。血清M蛋白可很高，腫瘤生長相當(dāng)緩慢，其瘤細(xì)胞倍增時(shí)間為10.1個(gè)月。高血鈣與淀粉樣變較少見。
②IgA型骨髓瘤占25%，高鈣血癥明顯，合并感染者比其他型少見;合并淀粉樣變，出現(xiàn)凝血異常及出血傾向機(jī)會(huì)較多;瘤細(xì)胞倍增時(shí)間為6.3個(gè)月，預(yù)后較差。
?、跧gD型骨髓瘤很少見，僅占1.5%。60%在診斷成立時(shí)年齡<60歲;骨外播散、高鈣血癥、淀粉樣變、嚴(yán)重貧血、氮質(zhì)血癥多見;血漿總蛋白通常不高，而本周蛋白尿幾乎每例都有，且90%患者為λ型;骨髓瘤細(xì)胞分化較差，形態(tài)較惡，較易并發(fā)漿細(xì)胞性白血病;生存期短，平均僅9個(gè)月。
?、茌p鏈型骨髓瘤占患者的20%：腫瘤生長最快，瘤細(xì)胞倍增時(shí)間為3.4個(gè)月;80%～100%有本周蛋白尿，60%以上有溶骨性損害和高鈣血癥;比IgG或IgA型更易合并腎功能衰竭和淀粉樣變性，預(yù)后很差。
?、軮gE型骨髓瘤很罕見：其特點(diǎn)有明顯貧血，血沉塊，易并發(fā)漿細(xì)胞性白血病，2/5病人有骨硬化。破骨活性加強(qiáng)，血清堿性磷酸酶可升高。
?、薹欠置谛凸撬枇稣?%以下：血中無M蛋白，尿中無本周蛋白;腎功能衰竭較少見;其他臨床表現(xiàn)與分泌型相同。如臨床表現(xiàn)不典型，可用免疫組化方法以顯示胞質(zhì)內(nèi)有無免疫球蛋白，如胞質(zhì)中無免疫球蛋白，則為不產(chǎn)生型;如有免疫球蛋白則為無分泌型。
二、診斷：
1.骨髓漿細(xì)胞浸潤>10%或組織活檢證實(shí)為漿細(xì)胞瘤，加以下各項(xiàng)中任何一項(xiàng)：①血清M-蛋白>30g/L;②尿檢出M-蛋白;③溶骨損害。必須除外骨轉(zhuǎn)移癌結(jié)締組織病、慢性感染或淋巴瘤。
2.對本病診斷的新觀點(diǎn)：多發(fā)性骨髓瘤早期診斷困難，極易誤診。常被誤診為骨科疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腎臟病等，多數(shù)病人于晚期方被確診，失去了早期治療的時(shí)機(jī)。如有不明原因的乏力、貧血、血沉增快、背痛、骨質(zhì)疏松或溶骨性損害或病理性骨折、免疫球蛋白異常、高鈣血癥、本周蛋白尿、腎病綜合征或腎功能不全、反復(fù)不愈的感染、周圍神經(jīng)病、腕管綜合征、肝大而硬及難治性充血性心力衰竭等均應(yīng)想到本病的可能。
