一、癥狀
全身各系統(tǒng)均受累，而較常見(jiàn)的是口腔、皮膚、生殖器和眼等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管和消化道發(fā)病均較重，并以男性發(fā)病為高。日本學(xué)者報(bào)告各器官系統(tǒng)損害的發(fā)生率分別為：口腔潰瘍100%，皮疹90%，外生殖器潰瘍97%，眼部損害79%。眼部損害男性多于女性，其發(fā)生率分別為90%及40%。其他系統(tǒng)損害為中樞神經(jīng)系統(tǒng)28%，消化系統(tǒng)20%，心血管系統(tǒng)15%，關(guān)節(jié)15%。黃正吉等分析了我國(guó)白塞病各臨床表現(xiàn)的發(fā)生率為：口腔潰瘍99%，眼部病變43.2%，外生殖器病變73.6%，皮膚病變96.8%，神經(jīng)系統(tǒng)26%，大血管8.7%，消化道8.4%，關(guān)節(jié)炎60.9%。
少數(shù)患者為急性發(fā)病，可于5天至3個(gè)月內(nèi)兩個(gè)以上部位同時(shí)發(fā)生損害，病情重，常伴有高熱等。經(jīng)過(guò)一定時(shí)期的緩解后，可慢性反復(fù)發(fā)作，兩次復(fù)發(fā)間隔的平均時(shí)間1～2個(gè)月。大多為慢性發(fā)病，先于一個(gè)部位發(fā)生損害，經(jīng)不同時(shí)期的反復(fù)發(fā)作與緩解之后，再分別于其他部位發(fā)病。后者以局部損害為主，全身癥狀較少，但在病程中可以急性加重。
無(wú)論是急性發(fā)作或是在慢性病程中急性加重，主要的全身癥狀都是高熱、頭痛、乏力、食欲不振、關(guān)節(jié)疼痛或腫脹等。熱型不定，少數(shù)病例可持續(xù)高熱。過(guò)度疲勞、睡眠不佳、月經(jīng)、季節(jié)氣候改變等，均可使不同部位的損害加重。少數(shù)患者有家族史，無(wú)接觸傳染病例。
1.基本癥狀
指在本病中最常見(jiàn)又往往是最早出現(xiàn)的癥狀。它們可以在長(zhǎng)達(dá)數(shù)年時(shí)間內(nèi)相繼的出現(xiàn)或同時(shí)出現(xiàn)。大部分起病隱匿，少數(shù)起病急驟并伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。
(1)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(recurrent oral ulceration)：
每年發(fā)作至少3次，發(fā)作期間在頰黏膜、唇緣、唇、軟腭等處出現(xiàn)不止一個(gè)的痛性紅色小結(jié)繼以潰瘍形成，潰瘍直徑一般為2～3mm。有的以皰疹起病，約7～14天后自行消退，不留瘢痕。亦有持續(xù)數(shù)周不愈最后遺有瘢痕者。潰瘍此起彼伏。本癥狀見(jiàn)于98%的患者，且是本病的首發(fā)癥狀。它被認(rèn)為是診斷本病的最基本且必需的癥狀。
(2)復(fù)發(fā)性外陰潰瘍(recurrent genital ulceration)：
與口腔潰瘍癥狀基本相似，只是出現(xiàn)的次數(shù)較少，數(shù)目亦少。常見(jiàn)的部位是女性患者的大、小陰唇，其次為陰道;男性的陰囊和陰莖。也可以出現(xiàn)在會(huì)陰或肛門(mén)周?chē)＜s80%有此癥狀。
(3)皮膚病變：
皮膚黏膜損害是本病的一個(gè)主要癥狀，占95.7%。皮膚損害有如下4種：
?、?a >結(jié)節(jié)性紅斑：
是皮膚損害中最多見(jiàn)的一種，主要在下肢，特別是小腿，有時(shí)也可發(fā)生于上肢及軀干，以伸側(cè)面多見(jiàn)。皮下結(jié)節(jié)一般為蠶豆到胡桃大，深淺不一，有疼痛和壓痛，皮膚色淡紅、暗紅或紫紅，質(zhì)地偏硬。從幾個(gè)至幾十個(gè)不等，無(wú)規(guī)律散在分布。1個(gè)月左右可自行消退，但易復(fù)發(fā)?；?yàn)橐幻嫦?，一面新發(fā)。多數(shù)是夏天較重，極少破潰。部分結(jié)節(jié)紅色范圍可超過(guò)結(jié)節(jié)面積，越向外顏色越淡，似有一紅暈環(huán)繞。
②血栓性靜脈炎：
主要發(fā)生于下肢，有時(shí)也發(fā)生于上肢，為觸之發(fā)硬的皮下索條，有局部壓痛。若發(fā)生于皮下深部，則體檢時(shí)僅有皮下索條感;若發(fā)生于皮下淺表靜脈，可有不同程度皮膚表面發(fā)紅和高起皮膚的索條狀物。淺表性血栓性靜脈炎也可繼發(fā)于靜脈注射藥物之后。
?、?a >毛囊炎樣及癤樣損害：
男性多于女性，毛囊炎樣損害多于癤樣損害。該種皮損可發(fā)生于體表任何部位，多見(jiàn)于頭、面、胸背及陰部。皮損多少不一，可反復(fù)發(fā)作，以夏天為重。這些皮損基底浸潤(rùn)較顯著，頂端膿皰較少，周?chē)t暈較大，并伴有不同程度的硬結(jié)。細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性，抗生素治療無(wú)效。
?、茚槾谭磻?yīng)：
注射(肌肉、靜脈)、針灸等刺傷皮膚真皮層，24～48h后即可在針刺部位產(chǎn)生帶紅色的丘疹，中心有膿皰，以后逐漸結(jié)痂，此種反應(yīng)稱為針刺反應(yīng)。1周左右消退。病情活動(dòng)期多呈陽(yáng)性，有特異性診斷意義。有時(shí)針刺反應(yīng)為陰性，此時(shí)用生理鹽水注射，一般在24h后可于針刺部位出現(xiàn)膿皰。必須強(qiáng)調(diào)，即使針刺反應(yīng)陰性，也不能排除白塞病。
(4)眼損害：
以眼部癥狀為白塞病的主要表現(xiàn)，也稱眼白塞病，其主要特征為一過(guò)性、回歸性滲出性炎癥。眼球各組織均可受累，早期表現(xiàn)為角膜炎、結(jié)合膜炎、鞏膜炎及虹膜睫狀體炎伴前房積膿等。反復(fù)發(fā)作后，則主要表現(xiàn)為脈絡(luò)膜炎、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎以及眼底出血、玻璃體渾濁等，隨著病情的發(fā)展，最后可導(dǎo)致失明。眼部損害可為單側(cè)性，也可為雙側(cè)性。
結(jié)合膜炎、角膜炎、鞏膜炎都是在血管炎的基礎(chǔ)上，由于炎癥化學(xué)刺激或其他有害因素共同作用導(dǎo)致血循環(huán)障礙而造成的。結(jié)合膜炎也呈回歸性發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)3～5天。可同時(shí)伴有不同程度的角膜炎。經(jīng)久不愈者常常造成角膜潰瘍，甚至可發(fā)生角膜穿孔。有時(shí)在結(jié)合膜炎、角膜炎反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)繼發(fā)性白內(nèi)障。
典型虹膜睫狀體炎伴前房積膿并不多見(jiàn)，前房積膿為無(wú)菌性，細(xì)胞成分為中性粒細(xì)胞，內(nèi)含少量纖維蛋白。白細(xì)胞主要來(lái)自炎癥性虹膜。視網(wǎng)膜炎的特征為急性回歸性發(fā)作，表現(xiàn)為視盤(pán)發(fā)紅、渾濁，視網(wǎng)膜白斑、出血等。玻璃體渾濁為本病眼部損害的主要表現(xiàn)之一，每次發(fā)作都可使之加重，這種改變先于前房渾濁。玻璃體渾濁是由于周?chē)?xì)血管炎性滲出所造成的。同玻璃體內(nèi)膜相連的乳頭周?chē)派錉蠲?xì)血管的滲出物，容易進(jìn)入玻璃體，刺激內(nèi)膜而形成肉芽腫組織。同理，與睫狀體后環(huán)脈絡(luò)膜相連接的部位周?chē)踩菀仔纬扇庋磕[組織。玻璃體與睫狀體后環(huán)脈絡(luò)膜處形成的肉芽腫，是造成玻璃體渾濁的主要因素。
2.系統(tǒng)癥狀
除上述基本臨床癥狀外，有部分病人尚有臟器系統(tǒng)的病變，這些病變亦多因局部血管炎所引起，系統(tǒng)病變大多出現(xiàn)在基本癥狀之后。
(1)消化道病變：
本型又稱胃腸-貝赫切特病。它出現(xiàn)在10%～15%的患者。消化道癥狀按其出現(xiàn)的頻率有腹痛并以右下腹痛為常見(jiàn)，伴有局部壓痛和反跳痛，其次為惡心、嘔吐、腹脹、納差、腹瀉、吞咽不適等。通過(guò)胃腸X線檢查、內(nèi)鏡檢查及手術(shù)探查看到腸道的基本病變是自食管下段開(kāi)始的多發(fā)性潰瘍，回盲部為受累最多的部位，進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的15例中有7例此處有潰瘍，其次為升結(jié)腸、降結(jié)腸、胃、食管等處，總之這種病變可出現(xiàn)在自口到肛門(mén)的全消化道的任一部位。重者合并潰瘍出血、腸麻痹、腸穿孔、腹膜炎、瘺管形成、食管狹窄等合并癥，甚至可以因此而死亡。
(2)神經(jīng)系統(tǒng)病變：
本型又稱神經(jīng)-貝赫切特病。見(jiàn)于10%的患者，男性并發(fā)此病變明顯多于女性(10∶4)，除個(gè)別外都在基本癥狀出現(xiàn)后的數(shù)月到數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)隨其受累部位而不同。腦、脊髓的任何部位都可因小血管炎而受損(即使在同一患者，神經(jīng)系統(tǒng)可多部位受累)，因此患者神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)極為多樣化。北京協(xié)和醫(yī)院收治14例中有6例表現(xiàn)為精神行為異常，甚至失語(yǔ)，2例有意識(shí)障礙和抽搐，2例有惡心、嘔吐，2例出現(xiàn)脊髓病變，有肢體麻木、痛覺(jué)過(guò)敏，其中1例出現(xiàn)大小便功能障礙。1例除有腦梗死外尚合并有周?chē)?a >神經(jīng)病變。1例無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變者多發(fā)病急驟，根據(jù)其癥狀可分為腦膜炎、腦干損害、良性顱內(nèi)高壓、脊髓損害、周?chē)窠?jīng)受損等類型，現(xiàn)將各類型的癥狀列舉如下：
?、倌X膜炎型：
頭痛、意識(shí)障礙、精神異常、視盤(pán)水腫、腦膜刺激征、雙側(cè)錐體束征、偏癱等。
?、谀X干損害型：
頭暈、頭痛、耳鳴、意識(shí)障礙、眼震、Horner綜合征、腦神經(jīng)麻痹、吞咽困難、發(fā)嗆、呼吸障礙、癲癇等。
?、哿夹燥B壓增高：
頭痛、嘔吐。
?、芗顾栊停?p class="article_content_text">雙下肢無(wú)力、麻木、感覺(jué)障礙、不同程度截癱，尿潴留、大小便失禁，病理反射陽(yáng)性。
?、葜?chē)窠?jīng)型：
四肢無(wú)力、麻木、周?chē)透杏X(jué)障礙、肌萎縮、腱反射低下等。合并周?chē)窠?jīng)病變者明顯少于中樞神經(jīng)病變者，僅為中樞病變的1/10。
腦脊液的異常為顱內(nèi)壓力增高，約80%有輕度白細(xì)胞增高，單核細(xì)胞或多核細(xì)胞各占一半。33%～65%有蛋白的升高。腦MRI對(duì)診斷有一定的幫助，可見(jiàn)到腦組織不同部位(額葉、枕葉、顳葉、小腦、基底)多發(fā)性梗死，有少數(shù)尚伴有局部出血。1例動(dòng)脈造影可見(jiàn)左側(cè)頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。神經(jīng)病變的復(fù)發(fā)率和病死率都很高，約77%病人經(jīng)治療病情緩解但仍遺有后遺癥。死亡多出現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病后的1～2年內(nèi)。
(3)血管炎：
本型又稱血管-貝赫切特病。本節(jié)所指的是大中血管炎，見(jiàn)于10%的患者。所謂大中血管炎指任何部位的大中動(dòng)脈炎和大中靜脈炎。此型多見(jiàn)于男性。北京協(xié)和醫(yī)院21例血管-貝赫切特病中，動(dòng)脈受累4例，靜脈受累15例，動(dòng)靜脈同時(shí)受累2例。
?、俅笾袆?dòng)脈炎：
當(dāng)主動(dòng)脈及其分支出現(xiàn)血管壁的炎癥時(shí)，首先使管壁增厚，繼而血栓形成終致管腔變窄，持續(xù)的炎癥反應(yīng)使動(dòng)脈壁的彈力纖維遭到破壞，喪失其堅(jiān)韌性而形成動(dòng)脈瘤樣的局部擴(kuò)大。同時(shí)營(yíng)養(yǎng)該部位的滋養(yǎng)血管也因炎癥而使該處大血管壁病變加重。動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)有患側(cè)無(wú)脈或弱脈，血壓低，或在健側(cè)根本測(cè)不到，局部出現(xiàn)血管雜音(頸、腹部等處)。腦動(dòng)脈狹窄者，有頭暈、頭痛，嚴(yán)重者暈厥。腎動(dòng)脈狹窄時(shí)出現(xiàn)腎性高血壓，冠狀動(dòng)脈受累時(shí)出現(xiàn)心肌缺血，甚至心肌梗死。當(dāng)有動(dòng)脈瘤形成時(shí)局部出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊。有患者因主動(dòng)脈根瘤樣擴(kuò)張而引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，最終導(dǎo)致右心衰竭。亦有出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。
中等度血栓性靜脈炎多見(jiàn)于四肢，尤其是下肢。淺表的靜脈炎通過(guò)一般體檢就能發(fā)現(xiàn)，但在深靜脈的炎癥栓塞引起下肢腫脹則有賴于局部血管造影方能確診。北京協(xié)和醫(yī)院追查了在該院就診的6例貝赫切特病合并大中靜脈炎者，除一例失訪外，其余均存活5年以上，但都喪失了勞動(dòng)力。
大中血管炎的診斷有賴于病史及細(xì)致的體格檢查，血管造影、Doppler檢查是明確診斷和受累范圍的可靠檢查。
?、诎兹⌒呐K的受累并不少見(jiàn)
可因主動(dòng)脈根部瘤樣擴(kuò)張而出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、三尖瓣閉鎖不全而致右心功能不全。另外，亦有合并房室傳導(dǎo)阻滯、心肌受損、心包積液的報(bào)道。
(4)關(guān)節(jié)炎：
關(guān)節(jié)痛見(jiàn)于30%～50%的白塞病病人，表現(xiàn)為單個(gè)關(guān)節(jié)或少數(shù)關(guān)節(jié)的痛、腫，甚至活動(dòng)受限。其中以膝關(guān)節(jié)受累最為多見(jiàn)。大多數(shù)僅表現(xiàn)為一過(guò)性的關(guān)節(jié)痛，可反復(fù)發(fā)作并自限，偶爾可在X線上表現(xiàn)出關(guān)節(jié)骨面有鑿樣破壞，很少有關(guān)節(jié)畸形。受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)滑膜炎病變。滑膜病理改變主要表現(xiàn)為滑膜淺層有中性多形核細(xì)胞浸潤(rùn)和血管充血滲出等急性炎癥性病變。滑膜細(xì)胞的增殖、淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)和淋巴濾泡的形成都很少見(jiàn)，說(shuō)明它的滑膜炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有明顯的不同。骶髂關(guān)節(jié)炎在本病少見(jiàn)。
(5)肺病變：
并發(fā)肺部病變者略少。肺的小動(dòng)脈炎引起小動(dòng)脈瘤和(或)局部血管的血栓而出現(xiàn)咯血、胸痛、氣短、肺梗死等癥狀。約4%～5%的病人可以出現(xiàn)肺間質(zhì)病變，但嚴(yán)重的少見(jiàn)。有肺梗死者預(yù)后不佳。
(6)腎病變：
表現(xiàn)為血尿(鏡下或肉眼)、蛋白尿，均不嚴(yán)重，多為一過(guò)性，未有影響腎功能者，曾有人對(duì)5例臨床有腎受累表現(xiàn)者進(jìn)行腎穿刺，發(fā)現(xiàn)其病理各不相同，2例為IgA腎病，1例為淀粉樣變，1例為局灶性腎小球硬化，1例為腎小球微小病變。有人報(bào)道BD可以因膀胱黏膜潰瘍而導(dǎo)致尿異常。
(7)附睪炎：
并發(fā)本癥狀的約4.5%。可以累及雙側(cè)或單側(cè)，表現(xiàn)為附睪腫大、疼痛和壓痛，在經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熀竽芡耆А?/p>
(8)其他癥狀：
有部分病人在疾病活動(dòng)或有新臟器受損時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，以低熱多見(jiàn)。
二、診斷
1、臨床表現(xiàn)
病程中有醫(yī)生觀察和記錄到的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、眼炎、生殖器潰瘍以及特征性皮膚損害，另外出現(xiàn)大血管或神經(jīng)系統(tǒng)損害高度提示白塞病的診斷。
2、實(shí)驗(yàn)室檢查
本病無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室異常?；顒?dòng)期可有血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高;部分患者冷球蛋白陽(yáng)性，血小板凝集功能增強(qiáng)。HLA-B51陽(yáng)性率57%~88%，與眼、消化道病變相關(guān)。
3、針刺反應(yīng)試驗(yàn)(Pathergy test)
用20號(hào)無(wú)菌針頭在前臂屈面中部斜行刺入約0.5cm沿縱向稍作捻轉(zhuǎn)后退出，24~48小時(shí)后局部出現(xiàn)直徑>2mm的毛囊炎樣小紅點(diǎn)或膿皰疹樣改變?yōu)殛?yáng)性。此試驗(yàn)特異性較高且與疾病活動(dòng)性相關(guān)，陽(yáng)性率約60%~78%。靜脈穿刺或皮膚創(chuàng)傷后出現(xiàn)的類似皮損具有同等價(jià)值。
4、特殊檢查
神經(jīng)白塞病常有腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)輕度升高。腦CT及磁共振(MRI)檢查對(duì)腦、腦干及脊髓病變有一定幫助，急性期MRI的檢查敏感性高達(dá)96.5%，可以發(fā)現(xiàn)在腦干、腦室旁白質(zhì)和基底節(jié)處的增高信號(hào)。慢性期行MRI檢查應(yīng)注意與多發(fā)性硬化相鑒別。MRI可用于神經(jīng)白塞病診斷及治療效果隨訪觀察。
胃腸鋇劑造影及內(nèi)窺鏡檢查、血管造影、彩色多普勒有助診斷病變部位及范圍。
肺X線片可表現(xiàn)為單或雙側(cè)大小不一的彌漫性滲出或圓形結(jié)節(jié)狀陰影，肺梗塞時(shí)可表現(xiàn)為肺門(mén)周?chē)拿芏仍龈叩哪：?。高分辨的CT或肺血管造影、同位素肺通氣/灌注掃描等均有助于肺部病變?cè)\斷。
5、診斷標(biāo)準(zhǔn)
本病無(wú)特異性血清學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)，診斷主要根據(jù)臨床癥狀，故應(yīng)注意詳盡的病史采集及典型的臨床表現(xiàn)。目前較多采用國(guó)際白塞病研究組于1989年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
6.白塞病國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)
1）反復(fù)口腔潰瘍
有醫(yī)生觀察到或患者訴說(shuō)有阿弗他潰瘍或瘢痕，1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作≥3次。
2）反復(fù)生殖器潰瘍
有醫(yī)生觀察到或患者訴說(shuō)生殖器有阿弗他潰瘍，尤其是男性。
3）眼病變
前和(或)后葡萄膜炎，裂隙燈檢查時(shí)玻璃體內(nèi)可見(jiàn)有細(xì)胞浸潤(rùn)，或視網(wǎng)膜血管炎。
4）皮膚病變
結(jié)節(jié)紅斑樣病變、假性毛囊炎、膿性丘疹、痤瘡樣皮疹(未服用糖皮質(zhì)激素而出現(xiàn)者)。
5）針刺反應(yīng)陽(yáng)性
以20號(hào)無(wú)菌針頭，斜刺入皮內(nèi)，24～48h由醫(yī)生判定結(jié)果。
凡有反復(fù)口腔潰瘍并伴有其余4項(xiàng)中的2項(xiàng)者，可確診為本病。
其他與本病密切相關(guān)并有利于本病診斷的癥狀有：關(guān)節(jié)痛(關(guān)節(jié)炎)、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜脈栓塞、動(dòng)脈栓塞和(或)動(dòng)脈瘤、中樞神經(jīng)病變、消化道潰瘍、附睪炎和家族史。
口腔潰瘍雖本身特異性不強(qiáng)，但它出現(xiàn)于98%的BD，且當(dāng)它與外陰潰瘍、眼病變、皮膚病變相結(jié)合后特異性大大提高，因此它被認(rèn)為是BD的基本癥狀之一。當(dāng)口腔潰瘍、外生殖器潰瘍和眼部損害三大主要癥狀中有兩個(gè)癥狀存在時(shí)，在排除其他有關(guān)疾病的前提下，即可診斷為白塞病。
