一、癥狀
1、高血壓
發(fā)生于年輕人的高血壓、老年人的突發(fā)性高血壓。常伴有劇烈的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視力模糊等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生抽搐、甚至昏迷，一般降壓藥物治療無(wú)效。高血壓表現(xiàn)為發(fā)展快、病程短，多呈持續(xù)性，舒張壓明顯升高，一般>15.96 kPa(120mmHg)。
2.腹部血管雜音
有2/3的病人可在上腹部或背部聽到血管收縮期雜音或伴有輕度震顫。
3.可有間歇性跛行
腰痛、臀部放射痛等下肢供血不足的現(xiàn)象。
4.腎動(dòng)脈有栓塞時(shí)可有腹痛
發(fā)熱、血象升高的情況。
5.腎功能受損者可出現(xiàn)血尿及蛋白尿。
6.眼底改變呈現(xiàn)高血壓的眼底表
原發(fā)性腎動(dòng)脈疾病常累及大的腎動(dòng)脈，而繼發(fā)疾病以小血管與腎內(nèi)血管病為特征。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)特征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查的結(jié)果，對(duì)腎血管高血壓的診斷，應(yīng)從腎動(dòng)脈狹窄的程度，腎功能意義及血流動(dòng)力學(xué)三個(gè)方面加以綜合判定，方能明確診斷。
7.腎動(dòng)脈狹窄的程度
腎動(dòng)脈狹窄與腎血管性高血壓的概念不同，腎動(dòng)脈狹窄并不意味著就是腎血管性高血壓，腎動(dòng)脈狹窄較腎血管性高血壓更為常見。關(guān)于腎動(dòng)脈狹窄程度的分類，國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般病理分為4級(jí)，狹窄<25%，屬輕度;狹窄25%～50%，屬中度;狹窄50%～75%，屬重度;狹窄>75%屬極重度。臨床分為3級(jí)，狹窄<50%，屬輕度;狹窄50%～75%，屬中度;狹窄>75%，屬重度。早在1964年Holly等通過(guò)臨床病理對(duì)比研究，對(duì)256例血壓正常者(平均年齡58歲)尸檢發(fā)現(xiàn)，腎動(dòng)脈呈中度或重度狹窄者占49%。Dustan經(jīng)血管造影發(fā)現(xiàn)，腎動(dòng)脈狹窄>50%者60例，其中39例(65%)血壓正常。有人對(duì)304例血壓正常者分析，其中98(32%)例顯示腎動(dòng)脈阻塞。目前關(guān)于腎動(dòng)脈狹窄達(dá)到什么程度才會(huì)引起腎血管性高血壓，在國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。各國(guó)學(xué)者報(bào)道也不同，包括狹窄≥50%，狹窄≥60%，狹窄≥70%，狹窄>75%共四種診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般學(xué)者公認(rèn)，腎動(dòng)脈狹窄<50%，沒有血流動(dòng)力學(xué)意義，狹窄50%～60%，由于狹窄區(qū)血流速度加快的代償，腎血流量無(wú)明顯改變，一般不會(huì)導(dǎo)致腎血管性高血壓。腎動(dòng)脈狹窄的判定以目測(cè)法為準(zhǔn)，如狹窄60%或70%往往難以準(zhǔn)確判定。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，狹窄≥70%，腎血流量下降，引起腎缺血才能發(fā)生腎血管性高血壓。副腎動(dòng)脈至少占15%，大多數(shù)為1支，也有2支者，若腎動(dòng)脈正常，其副腎動(dòng)脈明顯狹窄，可引起腎血管性高血壓。
8.腎功能意義
單純腎動(dòng)脈狹窄不一定引起腎血管性高血壓。有的腎動(dòng)脈阻塞，但血壓不高，可能與腎臟側(cè)支循環(huán)形成有關(guān)。當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄發(fā)展到一定程度，導(dǎo)致腎缺血及腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)，才能發(fā)生腎血管性高血壓。在20世紀(jì)80年代，主要以血管造影與RVRR綜合分析，對(duì)診斷及估計(jì)介入或手術(shù)療效很有價(jià)值。但此法屬有創(chuàng)性，即或用卡托普利激發(fā)試驗(yàn)，敏感性增高，但仍有假陰性率，故目前臨床應(yīng)用較少，僅在腎動(dòng)脈阻塞伴腎萎縮者，是否有腎切除指征時(shí)，才做分側(cè)腎靜脈腎素活性測(cè)定。一般采用腎γ照像及卡托普利試驗(yàn)來(lái)判定腎動(dòng)脈狹窄有否功能意義，并估計(jì)介入或手術(shù)療效。
9.血流動(dòng)力學(xué)的診斷價(jià)值
血管造影對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對(duì)狹窄50%～60%或狹窄60%～70%之間難以準(zhǔn)確判定。Nahman等通過(guò)腎動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)、近端收縮壓差研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓差與狹窄程度、腎功能、高血壓之間相關(guān)性良好;休息收縮壓差與注入硝酸甘油0.3mg后收縮壓差具有相關(guān)性。腎動(dòng)脈狹窄50%時(shí)，收縮壓差為22mmHg，腎動(dòng)脈狹窄面積<60%時(shí)，收縮壓差<30mmHg，沒有功能意義。有人提出至少>70%，收縮壓差>30mmHg，反映腎動(dòng)脈狹窄具有功能意義，才能引起腎血管性高血壓。Selkurt等研究，當(dāng)收縮壓差約40mmHg，腎血漿流量與腎小球?yàn)V過(guò)率開始下降，注入硝酸甘油后收縮壓差可增大約10mmHg。但有的患者，腎動(dòng)脈呈重度狹窄伴腎萎縮者，其收縮壓差<30mmHg，由弓形與小葉間動(dòng)脈硬化，周圍阻力增高所致，即或注入硝酸甘油，收縮壓差變化不明顯。
10.缺血性腎病
腎血管性高血壓與缺血性腎病二者有著密切的關(guān)系，缺血性腎病是由于腎動(dòng)脈狹窄或閉塞引起腎缺血及排泄功能障礙所致。缺血性腎臟綜合征，包括急性腎功能衰竭及難以解釋的慢性或進(jìn)行性尿毒癥。可發(fā)生在服用ACEI后1～14天;或急性缺血性腎病也可在服用利尿劑或其他抗高血壓藥物。
二、診斷
腎血管病變的診斷，則需補(bǔ)充其他特殊檢查方法。
1、病史與體格檢查
根據(jù)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，有下列諸項(xiàng)者應(yīng)注意可能有腎血管病變引起的高血壓：①青年發(fā)病常小于30歲(頗符合國(guó)內(nèi)各組資料);②老年發(fā)病常大于50歲;③長(zhǎng)期高血壓驟然加劇;④高血壓發(fā)作突然，病程較短或發(fā)展迅速;⑤高血壓伴有腰背或脅腹部疼痛;⑥腹背部可聽到血管雜音;⑦無(wú)高血壓家族史;⑧常用的降壓藥物無(wú)效或療效不佳。
近年文獻(xiàn)也提出不同的看法，認(rèn)為任何年齡都可發(fā)生此病，不一定有臨床癥狀，即使藥物有效者也不能排除本病，腹背部血管雜音的出現(xiàn)對(duì)診斷的價(jià)值并非絕對(duì)等等。Rivin在500位正常的人作腹部聽診，發(fā)現(xiàn)有18%也可聽到雜音。Maxwell指出在腎血管性高血壓病例，約有半數(shù)在上腹部可聽到血管雜音，并認(rèn)為其發(fā)生率與病變性質(zhì)有關(guān)，在纖維肌肉增生比動(dòng)脈粥樣硬化為高。綜合國(guó)內(nèi)報(bào)告，上腹部可聽到雜音者約占2/3(60～74%)。我們認(rèn)為腹部血管雜音對(duì)診斷本病有一定的意義。
2、排泄性尿路造影(即靜脈尿路造影，IVU)
近30余年來(lái)，由于對(duì)腎血管疾病認(rèn)識(shí)的提高及對(duì)其引起的腎血流動(dòng)力學(xué)改變的進(jìn)一步瞭解，對(duì)IVU所能提供的要求亦隨之增高。在腎功能方面要能反映腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小管再吸收和分泌等有關(guān)變化，借以作為篩選腎血管疾病的進(jìn)一步檢查和處理的依據(jù)。在60～70年代，許多學(xué)者均推薦用分鐘間隔連續(xù)靜脈腎盂造影(minute sequence intravenousp yelography)。此法可顯示四項(xiàng)主要變化：①兩腎大小的差異;②兩腎腎盂顯影時(shí)間的差異;③兩腎腎盂顯影劑濃度的差異和④輸尿管切跡。此外，尚有其他變化有助于腎動(dòng)脈梗阻的診斷，如腎寬度和腎盞長(zhǎng)度的縮小、腎實(shí)質(zhì)萎縮以及腎盂腎盞變小等。Maxwell(1967)綜合統(tǒng)計(jì)8篇500余例腎動(dòng)脈狹窄檢查的結(jié)果，認(rèn)為此法診斷腎血管性高血壓的陽(yáng)性率可達(dá)90%。MacgRgor(1975)指出此法的假陽(yáng)性率為15%，假陰性率為17～27%。Dean(1984)在總結(jié)近10余年來(lái)眾多文獻(xiàn)資料時(shí)，雖同意此法陽(yáng)性率不高，但可以顯示兩腎形態(tài)和功能，借以摒除其他腎病的存在，且其操作簡(jiǎn)便，對(duì)病人無(wú)何創(chuàng)傷，仍不失為初步篩選本病的方法之一。
3、分腎功能試驗(yàn)
1953年HoWard創(chuàng)用兩側(cè)輸尿管插管法進(jìn)行分腎功能試驗(yàn)來(lái)診斷單側(cè)性腎動(dòng)脈病變，取得一定的實(shí)用價(jià)值。嗣后，雖有不少學(xué)者作了改進(jìn)和補(bǔ)充，但尚未臻完善。盡管如此，在條件限制下仍較常用howard和Stamey試驗(yàn)方法，其檢查項(xiàng)目和陽(yáng)性結(jié)果。
由于此類試驗(yàn)需作輸尿管插管收集尿液，存在著漏尿、創(chuàng)傷等缺點(diǎn)，故準(zhǔn)確度難于掌握，且其陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)亦嫌過(guò)高。Deam(1984)復(fù)習(xí)40例單側(cè)腎動(dòng)脈主干閉塞，術(shù)后效果良好的病人中用Howard典型陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷僅20例為陽(yáng)性。因此，Vanderbilt醫(yī)學(xué)中心提出可用半典型標(biāo)準(zhǔn)來(lái)檢測(cè)(即尿量減少25%，尿肌酐增高25%，對(duì)氨馬尿酸廓清率CPAH增高50%)其陽(yáng)性率可提高到72%。Dean并建議收集3次尿標(biāo)本作測(cè)定。若尿量減少、肌酐及PAH濃度增高，則亦可定為“陽(yáng)性”，假陰性率可減至8%。
4、放射性核素的應(yīng)用
1）.放射性核素腎圖
這是一種簡(jiǎn)便、安全、敏感、迅速的分腎功能測(cè)定方法，有助于腎血管性高血壓的診斷，目前已廣泛應(yīng)用。腎圖a段反映腎血管床到達(dá)核素的放射性;b段為分泌相;c段為排泄相。腎血管性高血壓影響腎功能時(shí)，腎圖可出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為低功能或無(wú)功能，血管段及分泌段減低;若已形成豐富的側(cè)支循環(huán)，腎圖可完全正常。反之，腎動(dòng)脈雖無(wú)阻塞，但由于長(zhǎng)期持續(xù)性高血壓影響到腎小動(dòng)脈硬化，腎圖可顯示異常。 腎圖只反映腎功能的改變，因此不是特異性的，不能作病因的診斷。節(jié)段性腎動(dòng)脈狹窄尚未影響腎功能時(shí)，腎圖可能反映不出異常。
2）.放射性核素腎掃描
腎掃描是應(yīng)用腎臟選擇性濃聚和排泄放射性核素標(biāo)記化合物通過(guò)掃描器體外檢查使腎臟顯影。根據(jù)所得圖像，分析兩腎的位置、形態(tài)、大小、放射性分布密度作比較，結(jié)合臨床病情而作診斷。當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄引起腎萎縮時(shí)，腎掃描顯示患腎較正常縮小、放射性分配較稀疏，且不均勻。對(duì)側(cè)腎可能出現(xiàn)代償性肥大。若腎動(dòng)脈狹窄尚未引起腎功能變化時(shí)，腎掃描可無(wú)明顯異常變化。
3）.放射性核素計(jì)算機(jī)斷層攝影
Chiarini(1982)提出以99mTc-DTPA作示蹤劑進(jìn)行雙腎區(qū)動(dòng)態(tài)Υ照相，檢測(cè)腎臟功能形態(tài)有無(wú)異常。在正常情況下，腹主動(dòng)脈顯影后0～2秒鐘，可見雙腎灌注相，放射性分布均勻而對(duì)稱。實(shí)質(zhì)相，2～3分鐘時(shí)腎區(qū)放射性達(dá)到高峰。3～4分鐘時(shí)，膀胱部位開始有放射性出現(xiàn)。以后，腎區(qū)放射性逐漸減弱，膀胱區(qū)放射性隨之增強(qiáng)，25分鐘時(shí)膀胱區(qū)放射性明顯高于腎區(qū)。Chiarini用此種技術(shù)檢查30例腎血管性高血壓，發(fā)現(xiàn)患腎灌注相及放射性高峰期出現(xiàn)延遲，放射性分布低于健側(cè)腎臟，減低程度與腎動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度有關(guān)。結(jié)果提示這一方法的陽(yáng)性率為89%，假陽(yáng)性率為10%，假陰性率為9%。我院在1985～1988年期間共檢測(cè)16例腎血管性高血性，結(jié)果與Chiarini相似。我們?cè)诔跗趫D像為黑白色，后經(jīng)增強(qiáng)處理及彩色合成，使不同的黑白灰階假彩色化，提高了圖像的分辨力。因此認(rèn)為此項(xiàng)檢查具有較高的敏感性，方法簡(jiǎn)便，無(wú)不良反應(yīng)，尤其在隨訪中更為方便。
5、腎素測(cè)定
血管緊張素阻滯劑和轉(zhuǎn)化酶抑制劑試驗(yàn) 在腎血管性高血壓的診斷方法中，多年來(lái)對(duì)腎素的測(cè)定、血管緊張素阻滯劑和轉(zhuǎn)化酶抑制劑試驗(yàn)均有很高的評(píng)價(jià)。
1）.腎素測(cè)定
⑴周圍循環(huán)腎素活性的測(cè)定
腎素-血管緊張素體系的加壓作用已得到公認(rèn)，但體內(nèi)腎素水平和活性與血壓高度之間并非簡(jiǎn)單的平行關(guān)系。這種不平行現(xiàn)象，主要與機(jī)體對(duì)腎素分泌的調(diào)節(jié)功能有關(guān)。因?yàn)橹車h(huán)腎素活性存在較大的"假陽(yáng)性"和"假陰性"率,使確診困難。
