一、檢查
1.周圍血漿腎素活性(PRA)測定
Rudnick等分析24篇報道，周圍血PRA對腎血管性高血壓診斷的敏感性為57%，特異性66%。Muller等提出PRA激發(fā)試驗，服用卡托普利50mg，1h后PRA明顯升高：①PRA≥12ng/(ml·h);②PRA絕對值增加≥10ng/(ml·h);③PRA增加≥150/100，其診斷敏感性為74%，特異性89%。由于本法診斷的假陽性較高，特別是基礎(chǔ)PRA水平較高者，更容易出現(xiàn)假陽性，故目前臨床基本上不采用。
2.分側(cè)腎靜脈腎素活性比值(RVRR)
正常人兩側(cè)腎靜脈PRA較腎動脈平均增高25%，若患側(cè)腎靜脈血PRA較健側(cè)增高50%以上，可診斷為腎動脈狹窄。大多數(shù)學(xué)者認為RVRR>1.5，健側(cè)腎靜脈與遠端下腔靜脈PRA相等為單側(cè)腎動脈狹窄的特征。由于患側(cè)腎靜脈PRA明顯增高，通過反饋機制使健側(cè)腎臟分泌腎素受抑制，故其PRA與遠端下腔靜脈PRA相等，但實際受各種因素的影響，并非絕對相等，只要健側(cè)腎靜脈與遠端下腔靜脈PRA比值(RcCCR)<1.3，(健側(cè)腎靜脈PRA-下腔靜脈PRA)/下腔靜脈PRA(Rc-C/C)比值<0.24，則反映健側(cè)腎動脈正?；驘o功能意義的狹窄。在單側(cè)腎動脈狹窄中，RVRR≥1.5者占77%，上述指標(biāo)對預(yù)測介入或手術(shù)成功率可達100%，但本法仍有50%假陰性。為了提高陽性率，降低假陰性率，采用卡托普利激發(fā)試驗。卡托普利25～50mg，于服藥前及服藥后60min，分別取腎靜脈血標(biāo)本測定PRA，并計算RVRR。腎素激發(fā)試驗與鈉鹽攝入量有密切關(guān)系。國人鈉攝入量較多，故對腎素分泌受抑制，我們研究認為，服用卡托普利25mg后60min，RVRR>2.5，診斷為陽性，可使RVRR較激發(fā)前診斷陽性率提高了14%。Rossi等研究認為，RVRR對腎動脈閉塞伴腎萎縮的腎動脈狹窄患者是否需要腎切除更有診斷意義。對雙側(cè)腎動脈狹窄患者，往往僅腎動脈閉塞側(cè)PRA增高，具有鑒別診斷意義。
二、影像學(xué)檢查
1.放射性核素檢查
卡托普利介入腎動態(tài)顯像是診斷腎血管性高血壓的無創(chuàng)性檢查方法。此法診斷的敏感性與特異性各家報道不同，可能與病例樣，檢查前準(zhǔn)備及檢查技術(shù)條件等有關(guān)。診斷的敏感性為62%～99%，特異性91%～98%。其中，敏感性差別較大，反映假陰性者比較多?？ㄍ衅绽c卡托普利加呋塞米兩組檢查的敏感性與特異性無顯著性差別。
卡托普利試驗?zāi)I顯像的陽性標(biāo)準(zhǔn)：①腎臟體積縮小;②20min清除率下降>10%;③峰值比下降>10%;④峰時延長超過2min;⑤腎血流灌注時間延長。符合上述5項中的3項，則診斷為陽性。但本法仍有一定的假陽性及假陰性，臨床應(yīng)結(jié)合患者病情及降壓療效等綜合判定。
(1)假陽性：
?、兮}通道阻滯藥可干擾卡托普利腎顯像，而引起出球小動脈擴張，灌注壓下降，導(dǎo)致腎小球濾過率降低，表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性腎功能異常，故試驗前應(yīng)停用鈣通道阻滯藥。
?、诘外c血癥或低鹽飲食，可激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)。
③服用卡托普利后，出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，平均動脈壓下降>20mmHg，導(dǎo)致腎臟灌注壓及腎小球濾過率下降，雙側(cè)對稱性放射性分布異常。
?、芊派湫运幬镒⑸淞魅肫は?，導(dǎo)致藥物未入血液被腎臟攝取而無明顯腎曲線，表現(xiàn)持續(xù)上升型。
(2)假陰性：
?、僦鄻佑不阅I血管性高血壓者，PRA可能正常，易出現(xiàn)假陰性。
?、谖改c道疾?。河绊懣ㄍ衅绽?，服后60min，藥物濃度尚未達到高峰。
?、坶L期服用ACEI或ARB藥物，影響卡托普利的敏感性，故檢查前48h停用上述藥物。
?、軝z查前進食，影響藥物吸收。
?、蓦p側(cè)腎動脈重度狹窄伴側(cè)支循環(huán)者。
?、揠p側(cè)腎動脈重度狹窄或腎功能不全者，顯像的敏感性及準(zhǔn)確性較低。
?、逨MD僅限于腎動脈中段及分支局限性狹窄，假陰性率可達50%。
氯沙坦(科素亞)，屬血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥，口服易吸收，不受食物的影響，但此藥服后4h才能檢查，不適合臨床常規(guī)應(yīng)用，僅對臨床高度懷疑本病，并且卡托普利試驗陰性者，可提高診斷的敏感性。阿司匹林介入腎顯像，可明顯提高診斷的敏感性，但此法尚未在臨床普遍應(yīng)用。
2.超聲檢查
為臨床應(yīng)用診斷腎動脈狹窄的一種無創(chuàng)性檢查方法。檢查的成功率為80%～90%，10%～20%由于檢查技術(shù)水平、患者肥胖、腹部氣體多、腎動脈短，未能檢查成功。本法診斷的敏感性與特異性均較高，對腎動脈狹窄的診斷，介入治療后判定療效及隨訪復(fù)查很有診斷價值。正常主腎動脈的波形為阻抗型連續(xù)向前舒張期血流，其峰值流速(PSV)為60～120cm/s，阻力指數(shù)(RI)，是測定腎內(nèi)動脈阻抗的程度，其計算公式為[1-(舒張末期速度/最大收縮速度)]×100。正常值為58～64，若成人超過75屬異常。超聲多普勒診斷腎動脈近端狹窄具有血流動力學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)，PSV為最重要的診斷指標(biāo)。若PSV>180cm/s，反映腎動脈狹窄>60%，PSV>220cm/s，則提示狹窄>75%。腎動脈流速/腹主動脈流速比值(RAR)是防止個體流速變異較好的指標(biāo)，正常條件下，RAR<3.5。Hoffman等采用超聲多普勒與血管造影對比分析發(fā)現(xiàn)，以180cm/s作為臨界值，超聲診斷的敏感性為95%，特異性為90%。
3.磁共振血管造影(MRI)
本法采用釓(gadolinium)增強磁共振血管造影，對腎動脈狹窄的診斷具有較大的價值，其敏感性與特異性均超過90%，無特殊禁忌證，主要缺點是檢查費用較高，難以常規(guī)應(yīng)用;可人為出現(xiàn)假陽性，對動脈狹窄病變程度的顯示較實際為重，分析與呼吸、腸蠕動、腎動脈彎曲有關(guān)。對遠端、腎內(nèi)動脈狹窄或副腎動脈狹窄顯示不清，難以確診，但對開口處局限性狹窄的診斷很有價值，特別對有的動脈粥樣硬化性狹窄患者，僅限于開口處病變，血管造影未發(fā)現(xiàn)異常，由于右腎動脈開口位于腹主動脈后側(cè)方，狹窄處被腹主動脈造影所掩蓋，經(jīng)導(dǎo)管血流動力學(xué)檢查證實，收縮壓差為80mmHg。MRA也可無創(chuàng)性測定腎血漿流量(RPF)及腎小球濾過率(GFR)來判定腎動脈狹窄的功能意義。對安裝體內(nèi)心臟起搏器或體內(nèi)除顫器者，則忌用此法檢查。
4.CTA檢查
螺旋CT血管造影對腎血管病變伴腎功能正常者，敏感性為98%，特異性為94%，準(zhǔn)確性很好。此法與血管造影(DSA)對比分析，對腎動脈主干狹窄≥50%及副腎動脈(96%)顯影清晰。CTA較多普勒超聲診斷更為準(zhǔn)確，若伴有腎功能不全(肌酐>1.7mg/ml)者，其診斷敏感性為93%，特異性81%，由于造影劑量需100ml，對腎臟有毒性危險，故臨床應(yīng)用受到限制，僅在對MRA禁忌，并且腎功能正常者，才采用此法。
5.血管造影
目前仍認為診斷腎動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床常用數(shù)字減影血管造影(DSA)，可見腎動脈狹窄的部位、范圍、程度、遠端分支、側(cè)支循環(huán)形成及腎萎縮等，為介入或手術(shù)治療提供可靠的診斷。狹窄后擴張超過20%，反映重度狹窄。腎血管性高血壓的病因較多，特別是大動脈炎較為常見，故作DSA檢查時，應(yīng)包括頭臂動脈、胸腹主動脈、腎動脈、髂動脈、股動脈及肺動脈。由于造影劑可能導(dǎo)致腎毒性的危險，有人推薦使用二氧化碳或釓(gadolinium)造影。
