老年人大腸腫瘤預(yù)防
一、三級(jí)預(yù)防：
1.大腸癌是世界上在死因順位中列第3位的腫瘤，北美、西歐等發(fā)達(dá)國家的大腸癌更占腫瘤死亡的第1或第2位。70年代中期我國大腸癌的標(biāo)化病死率男性為4.1/10萬，女性為3.0/10萬，分別為所有惡性腫瘤死因的第5、第6位。但是近年來我國大腸癌發(fā)病率上升的趨勢令人矚目，以上海市為例，70年代時(shí)大腸癌還只占所有惡性腫瘤的第6位，80年代已上升為第4位。盡管大腸癌的治療手段有很大進(jìn)展，但多年來晚期大腸癌的5年生存率并無多大改觀。因此，大腸癌預(yù)防的意義越顯重要。根據(jù)大腸癌自然史的各個(gè)不同階段采取不同的干預(yù)措施，我們可以制訂出以下的預(yù)防策略。
2.一級(jí)預(yù)防：在腫瘤發(fā)生之前，消除或減少大腸黏膜對(duì)致癌劑的暴露，抑制或阻斷上皮細(xì)胞的癌變過程，從而防止腫瘤的發(fā)生。大腸癌的一級(jí)預(yù)防主要包括改變生活方式如控制脂肪攝入、增加纖維膳食，積極防治癌前病變?nèi)绱罅Ψ乐窝x病、根治結(jié)腸及直腸腺瘤和息肉病。非皮質(zhì)激素類消炎藥阿司匹林、ω3不飽和脂肪酸、抗氧化劑維生素C、E、鈣劑和維生素等作為化學(xué)預(yù)防劑應(yīng)用于高危人群有一定效果，但目前仍處于臨床研究階段。對(duì)大腸腺瘤的處理近年來受到了重視，約30%～50%的病例為多發(fā)腺瘤。因此凡在直腸、乙狀結(jié)腸發(fā)現(xiàn)有腺瘤者，均應(yīng)做全結(jié)腸鏡檢查。同時(shí)約30%的病人在大腸腺瘤摘除后可能再長新的腺瘤，因此必須定期隨訪檢查。有研究鈣離子可直接抑制大腸上皮細(xì)胞的過度增生，可能有預(yù)防大腸腺瘤、大腸癌的作用。
3.二級(jí)預(yù)防：對(duì)結(jié)直腸癌的高危人群進(jìn)行篩檢，以期發(fā)現(xiàn)無癥狀的臨床前腫瘤患者。實(shí)現(xiàn)早期診斷，早期治療，提高患者的生存率，降低人群病死率。由于篩檢不僅可以發(fā)現(xiàn)早期結(jié)直腸癌，也可發(fā)現(xiàn)大腸癌癌前病變-腺瘤性息肉，使之得以及時(shí)治療，以防止癌變的發(fā)生。從這個(gè)意義上說，篩檢既是大腸癌的二級(jí)預(yù)防措施，也是行之有效的一級(jí)預(yù)防手段。
目前最常用的篩檢手段為肛門指診，糞便潛血試驗(yàn)和乙狀結(jié)腸鏡(SIG)，而全結(jié)腸鏡和氣鋇雙重X線檢查因操作復(fù)雜，費(fèi)用昂貴主要用于做診斷檢查而不宜作為篩檢手段。
1)肛門指診：肛門指診簡單易行，可查達(dá)距肛門8cm內(nèi)的直腸，國人大腸癌30%～50%在此范圍內(nèi)，但歐美大腸癌中僅10%可為肛門指診查及。
2)糞便潛血試驗(yàn)：腸道不顯性出血是大腸癌及大腸腺瘤最常見的早期癥狀，自1967年Greegor首先用糞便潛血試驗(yàn)篩檢大腸癌以來，由于其經(jīng)濟(jì)、簡便、安全，一直是應(yīng)用最為廣泛的大腸癌篩檢手段。
3)乙狀結(jié)腸鏡：Gilbertsen早在50年代初開始用乙狀結(jié)腸鏡對(duì)大腸癌和息肉做篩檢，在25年內(nèi)對(duì)85487人次做了乙狀結(jié)腸鏡檢查。美國癌癥協(xié)會(huì)(ACS)的大腸癌篩檢指南規(guī)定50歲以上者每3～5年做1次乙狀結(jié)腸鏡檢查。
70年代中期以后纖維乙狀結(jié)腸鏡逐漸替代了硬鏡，到1992年在美國有80%的家庭醫(yī)師已裝備并使用60cm纖維SIG。據(jù)估計(jì)35cm纖維鏡可查達(dá)40%的大腸病變，60cm可發(fā)現(xiàn)55%的病變。
3.三級(jí)預(yù)防：對(duì)臨床腫瘤患者積極治療，以提高患者的生活質(zhì)量并延長生存期。
4.危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施 大腸癌的病因雖然在世界各國做了許多研究工作，至今尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要與環(huán)境因素關(guān)系密切。其他因素亦有影響，為多因素共同作用的結(jié)果。
1)環(huán)境因素：流行病學(xué)研究表明，大約有70%～90%的腫瘤發(fā)病與環(huán)境因素和生活方式有關(guān)，而其中40%～60%的環(huán)境因素在一定程度上與飲食、營養(yǎng)相關(guān)聯(lián)。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)高發(fā)率國家的飲食具有高脂肪、高動(dòng)物蛋白，尤其是牛肉，少纖維及精制碳水化合物，即所謂“西方化飲食”的特點(diǎn)，其中高脂肪飲食的影響最為明顯，特別是左半結(jié)腸癌的發(fā)病關(guān)系密切。人群調(diào)查資料顯示：蔬菜能明顯降低大腸癌發(fā)病率的危險(xiǎn)性。水果、維生素E及某些礦物質(zhì)對(duì)降低大腸癌發(fā)生率也有一定作用。
2)遺傳因素：大腸癌患者的子女患大腸癌的危險(xiǎn)性比一般人群高2～4倍，約10%～15%的大腸癌發(fā)生在一級(jí)親屬(父母、兄弟、姐妹、子女)中有患大腸癌的人群中。目前已有兩種遺傳性易患大腸癌的綜合征被確定：一為家族性大腸腺瘤病，子女中發(fā)病率約50%，患者5～10歲時(shí)大腸開始出現(xiàn)腺瘤，如不治療，癌變率高(20歲時(shí)約50%，45歲時(shí)約90%)。第二為遺傳性非息肉性大腸癌，一級(jí)親屬中發(fā)病率可高達(dá)80%，占全部大腸病人的5%～6%。近年來分子水平的研究也證實(shí)大腸癌的發(fā)生與基因變化的累積有關(guān)。最常見的有：K-ras基因點(diǎn)突變，染色體17P上的生長抑制基因P53突變，染色體5上的等位基因丟失(APC基因)以及染色體18q上的生長抑制基因DCC突變。這些基因的突變?cè)谏l(fā)性的大腸癌中常見。
3)大腸慢性炎癥：以潰瘍性結(jié)腸炎與大腸癌關(guān)系最為密切，發(fā)生大腸癌的危險(xiǎn)性比同年齡組人群高5～11倍。一般在患病10年后可以發(fā)生癌變，隨年齡而增加，每10年約有10%～20%發(fā)生癌變。
4)大腸腺瘤：大腸腺瘤與大腸癌關(guān)系密切，一般認(rèn)為大部分大腸癌患者是經(jīng)過腺瘤階段演變而來，不可否認(rèn)也有部分患者不經(jīng)過腺瘤階段而直接發(fā)生癌變。臨床上對(duì)發(fā)現(xiàn)的腺瘤及時(shí)切除，大腸癌的發(fā)生率則有所下降。多發(fā)性家族息肉病是一種常染色體顯性遺傳疾病，其子女50%左右發(fā)病，發(fā)病患者如不及時(shí)合理的治療，將100%發(fā)生癌變。Gardner綜合征及Turcot綜合征也是遺傳性疾病，比家族性息肉少見，其大腸內(nèi)腺瘤易發(fā)生癌變。
5)其他：血吸蟲病流行區(qū)也為大腸癌高發(fā)區(qū)。血吸蟲病誘發(fā)的大腸癌多發(fā)于直乙狀結(jié)腸。發(fā)病年齡較早;放射線損害、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后病人及膽囊切除后病人，大腸癌發(fā)病率均較高。
5.社區(qū)干預(yù)：社區(qū)應(yīng)建立老年醫(yī)療體系和網(wǎng)絡(luò)，為每位老年人建立醫(yī)療檔案，定期開展醫(yī)療保健講座，指導(dǎo)老人合理膳食，保證營養(yǎng)，包括飲食中微量元素成分。注重身體鍛煉，提高自身免疫力，每半年查肛門指診1次，便潛血1次。如有異常，進(jìn)一步查纖維結(jié)腸鏡。
