切除術(shù)后內(nèi)疝預(yù)防
一、預(yù)防
胃大部切除術(shù)后內(nèi)疝的發(fā)生和胃切除的手術(shù)方式及手術(shù)操作有密切關(guān)系，可采取下列針對(duì)性措施以減少內(nèi)疝的發(fā)生：
1.選擇Billroth Ⅰ式吻合 胃大部切除后行Billroth Ⅰ式胃十二指腸吻合，其胃腸道基本接近正常解剖、生理狀態(tài)，并發(fā)癥少，迄今尚未見(jiàn)發(fā)生于胃大部切除、Billroth Ⅰ式胃十二指腸吻合手術(shù)并發(fā)內(nèi)疝的報(bào)道。由于胃十二指腸吻合后存有一定的張力，后間隙呈封閉狀態(tài)，術(shù)后病理生理改變小，加之橫結(jié)腸系膜的阻隔，對(duì)胃大部切除術(shù)后內(nèi)疝的發(fā)生有預(yù)防作用。因此，在不影響治療效果的前提下，對(duì)胃的良性病變和胃竇部胃癌應(yīng)爭(zhēng)取采用Billroth Ⅰ式吻合。
2.消除或縮小后間隙 吻合口后間隙是發(fā)生內(nèi)疝的潛在基礎(chǔ)，BillrothⅡ式胃大部切除、胃空腸吻合時(shí)，是否需要關(guān)閉后間隙尚有爭(zhēng)論。有人認(rèn)為BillrothⅡ式胃大部切除、胃空腸吻合手術(shù)中關(guān)閉后間隙，費(fèi)時(shí)不多，操作簡(jiǎn)單，消除了后間隙的存在，是避免內(nèi)疝發(fā)生的極其有效措施。而大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，后間隙的邊緣不規(guī)則，縫線(xiàn)又不宜穿過(guò)腸壁，切實(shí)可靠的修補(bǔ)存在一定困難，而且關(guān)閉不當(dāng)，往往適得其反，縫合不當(dāng)甚至形成隱窩或扭曲，甚至導(dǎo)致空腸輸入襻、輸出襻或橫結(jié)腸梗阻，沒(méi)必要常規(guī)縫合空腸輸入襻與橫結(jié)腸之間的腔隙，而是聽(tīng)其自然形成粘連封閉。
術(shù)中可采取相應(yīng)措施，如縮短輸入襻等可縮小后間隙，有利于減少后疝發(fā)生的機(jī)會(huì)。對(duì)發(fā)生的內(nèi)疝施行手術(shù)時(shí)，應(yīng)在復(fù)位后常規(guī)縫補(bǔ)后間隙，以防止內(nèi)疝再次發(fā)生。
3.縮短輸入襻的長(zhǎng)度 大量文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，內(nèi)疝的發(fā)生與輸入襻過(guò)長(zhǎng)關(guān)系密切。因此，不論是結(jié)腸前還是結(jié)腸后胃空腸吻合，盡量縮短其長(zhǎng)度、使后間隙變小，將大大減少內(nèi)疝的發(fā)生幾率。BillrothⅡ式胃大部切除、胃空腸吻合術(shù)中，輸入袢空腸的留置長(zhǎng)度須因人而異，在確保吻合口無(wú)張力、無(wú)壓迫癥狀的前提下，愈短愈好。輸入襻長(zhǎng)度：結(jié)腸后胃空腸吻合，一般6～8cm;結(jié)腸前胃空腸吻合以8～10cm為宜(不宜超過(guò)12cm)。過(guò)長(zhǎng)則易發(fā)生內(nèi)疝，過(guò)短則引起輸入襻綜合征。有學(xué)者主張盡量采用結(jié)腸后吻合，理由是能縮短輸入襻的長(zhǎng)度，尤其對(duì)橫結(jié)腸系膜過(guò)長(zhǎng)的病人更是如此。
Peyt(1984)對(duì)十二指腸和空腸起始端局部解剖特征的研究證實(shí)，十二指腸與十二指腸空腸曲存在著不同位置的變異，十二指腸位置的高低又取決于Treitz韌帶的長(zhǎng)短，切斷Treitz韌帶、游離十二指腸第4段，能改變各種解剖上的變異，并能使空腸的最近端與殘胃吻合，從而可以縮短輸入襻的長(zhǎng)度、避免輸入襻綜合征和內(nèi)疝的發(fā)生。
大網(wǎng)膜肥厚者，作結(jié)腸前胃空腸吻合時(shí)最好將其切除，以便縮短輸入襻的長(zhǎng)度和縮小后間隙。
4.選擇合適的吻合方式 由于多數(shù)個(gè)體十二指腸空腸曲位于脊柱左側(cè)，結(jié)腸前空腸輸入襻對(duì)小彎吻合可使輸入襻腸管與其系膜發(fā)生前后交叉等解剖關(guān)系紊亂，并需要較長(zhǎng)的輸入襻，因而易導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)疝的發(fā)生。應(yīng)盡可能采取結(jié)腸后輸入襻對(duì)小彎吻合或結(jié)腸前對(duì)大彎吻合，以縮短空腸輸入襻的長(zhǎng)度和避免腸管與系膜發(fā)生交叉改變。
5.術(shù)后飲食、體力勞動(dòng)恢復(fù)要適宜 飲食的質(zhì)和量與胃腸功能紊亂關(guān)系密切，尤其腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)存有一定粘連的情況下，飽餐后劇烈體力活動(dòng)或暴飲暴食更易引起胃腸蠕動(dòng)功能紊亂，并誘發(fā)內(nèi)疝，應(yīng)盡量避免之。胃手術(shù)后應(yīng)少量多餐，宜進(jìn)清淡、易消化食物，避免餐后劇烈活動(dòng)。
6.系膜開(kāi)口修補(bǔ)要可靠 橫結(jié)腸系膜開(kāi)口于根部，修補(bǔ)、固定要可靠，不宜過(guò)高，避免橫結(jié)腸系膜裂口發(fā)生。
