過(guò)期妊娠病因
1、雌激素水平低 （35%）
盡管臨產(chǎn)的機(jī)制十分復(fù)雜，血中雌激素水平的高低與臨產(chǎn)有密切關(guān)系，過(guò)期妊娠可能與血雌激素水平過(guò)低有關(guān)，但在大數(shù)量的過(guò)期妊娠中，并無(wú)雌激素水平低于普通正常妊娠的直接證明。
2、胎盤硫酸脂酶缺乏 （20%）
胎盤硫酸脂酶缺乏(placental sulfatase deficiency)是一種罕見的伴性隱性遺傳病，本病由Ryan 1980年報(bào)道，患此癥者雖然胎兒腎上腺產(chǎn)生了足量的16α-OH-DHEAS，但由于缺乏胎盤硫酸脂酶，無(wú)法將這種活性較弱的脫氫表雄酮轉(zhuǎn)變成雌二醇及雌三醇，以致發(fā)生過(guò)期妊娠。
3、頭盆不稱 （20%）
過(guò)期妊娠中部分胎兒較大，胎頭遲遲未入盆，宮頸未受到應(yīng)有的刺激，使產(chǎn)程的開始推遲，這是較多見的原因。
4、遺傳（5%）
有少數(shù)婦女的妊娠期較長(zhǎng)，數(shù)胎均出現(xiàn)過(guò)期妊娠，有時(shí)尚見于一個(gè)家族，說(shuō)明這種傾向可能與遺傳有關(guān)。
5、發(fā)病機(jī)制
任何生物的生長(zhǎng)發(fā)育有一個(gè)從正常到老化的過(guò)程，胎盤也不例外，從正常妊娠到過(guò)期妊娠，胎盤也會(huì)出現(xiàn)某些趨于老化的表現(xiàn)，但在過(guò)期妊娠中并非所有胎盤都會(huì)出現(xiàn)這些異常表現(xiàn)，不過(guò)，出現(xiàn)異常表現(xiàn)的頻率增加。
在正常情況下，胎盤在第5個(gè)妊娠月時(shí)已完全發(fā)育，它能充分地供應(yīng)氧及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以備胎兒生長(zhǎng)，發(fā)育的需要，當(dāng)妊娠36周時(shí)，其生長(zhǎng)功能的發(fā)揮已達(dá)巔峰，此后雖然也有部分的胎盤仍然保持較好的功能狀態(tài)，但就大多數(shù)而言，其生長(zhǎng)速率放慢，妊娠足月后生長(zhǎng)速度更慢，妊娠42周以后，除少數(shù)胎盤外，生長(zhǎng)已停止，老化表現(xiàn)卻日益明顯。
1）胎盤肉眼變化：
胎盤母體面梗死區(qū)域及鈣化較正常胎盤多，個(gè)別的胎盤小于正常，特別在胎兒有過(guò)于成熟者更為明顯，胎盤的胎兒面有時(shí)有黃染現(xiàn)象。
2）鏡下觀察，
主要是絨毛血管減少，因此絨毛灌注流量減少，同時(shí)有繼發(fā)性合體細(xì)胞結(jié)節(jié)增多以及間質(zhì)纖維化;由于胎盤的輕度缺血，有細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞輕度或中度增生以及滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜增厚，在電子顯微鏡下，有報(bào)道可見合體細(xì)胞表面微絨毛明顯減少，合體細(xì)胞內(nèi)吞飲小泡減少，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)空泡變，線粒體，高爾基復(fù)合體及分泌顆粒減少，滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜增厚。
胎盤生長(zhǎng)的停止，意味著氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)不再增加而且有減少的趨勢(shì)，胎盤處于一種慢性功能不全的狀態(tài)，占所有妊娠的5%～12%，在20%～40%的圍生兒死亡的胎盤檢查中可見以上變化，對(duì)胎兒影響最大的是慢性缺氧，在產(chǎn)后死亡的新生兒中60%～70%是慢性缺氧所導(dǎo)致的(Minning等，1982)。
有趣的是新近Smith及Barkel(1999)發(fā)現(xiàn)41～42周妊娠的胎盤細(xì)胞凋亡(細(xì)胞程序性死亡)較妊娠36～39周的胎盤明顯增加，這可能為過(guò)期妊娠的研究提供一個(gè)新的方向。
3）胎兒表現(xiàn)瘦弱，
小有上述胎盤變化的胎兒與一般胎兒不同，表現(xiàn)為瘦弱，小，Cliford(1957)曾將這些有成熟障礙綜合征(dysmaturity syndrome)的新生兒分為3級(jí)：
第Ⅰ級(jí)：由于缺乏皮下脂肪，四肢細(xì)長(zhǎng)，皮膚干而有皺褶，類如羊皮紙，胎脂及胎毛少，指甲長(zhǎng)，新生兒表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，但無(wú)胎糞的污染，顱骨硬，但面容反應(yīng)尚機(jī)敏。
第Ⅱ級(jí)：新生兒表現(xiàn)如第Ⅰ級(jí)，但伴有含胎糞的羊水，胎糞可以沾染皮膚，胎盤，胎膜和臍帶的表面，但無(wú)黃染的表現(xiàn)。
第Ⅲ級(jí)：新生兒表現(xiàn)如第Ⅰ級(jí)，除有胎糞沾染外，新生兒指甲，皮膚黃染，胎盤，胎膜及臍帶表面均染成黃綠色。
4）病理生理：
伴有胎盤病變的過(guò)期妊娠，對(duì)胎兒的主要病理生理變化是一個(gè)逐漸加重的慢性缺氧及營(yíng)養(yǎng)障礙的過(guò)程，其病理生理變化可總結(jié)為：①胎盤一般在妊娠41周后生長(zhǎng)停止;②胎盤可出現(xiàn)退行性變化;③胎兒生長(zhǎng)停止;④氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)減少;⑤胎兒-胎盤單位功能病理性趨向增加;⑥胎糞污染率增加;⑦羊水量減少;⑧胎兒宮內(nèi)窘迫及圍生兒死亡率增加。
在妊娠雖已過(guò)期但胎盤功能并未衰減者其最大的危險(xiǎn)是胎兒過(guò)大，胎兒體重≥4000g或≥4500g者與妊娠40周分娩者相比，其發(fā)生率明顯升高，胎兒畸形問(wèn)題在過(guò)期妊娠亦受到注意，因過(guò)期妊娠中胎兒畸形亦高于一般妊娠，根據(jù)Ahn和Phelan(1989)的報(bào)告，畸形率為2.5%，其中以神經(jīng)系統(tǒng)畸形多見。
過(guò)期妊娠的胎兒常成過(guò)熟兒，過(guò)熟兒是獨(dú)立于過(guò)期妊娠的概念，是指胎兒于宮內(nèi)發(fā)育超過(guò)正常狀態(tài)的一組病理情況，Clifford(1954)將過(guò)熟兒分為3度，一度：羊水清;二度：皮膚染綠色;三度：皮膚呈黃綠色，妊娠41～43周，過(guò)熟兒發(fā)生率為10%，達(dá)44周則高達(dá)33%，過(guò)熟兒較瘦，張眼呈“警覺(jué)狀”，故面容像老頭，皮膚較皺，尤其是手心足底部位較明顯，并常有片狀脫皮，指甲較長(zhǎng)，很重要的是過(guò)熟兒較易發(fā)生窒息，胎糞吸入及腦損傷等，圍生兒死亡率明顯升高。
羊水過(guò)少的原因之一為過(guò)期妊娠時(shí)胎兒腎血流減少(Veille等，1993)，羊水減少與胎兒羊水吞咽量減少于是尿量減少，而尿量減少是羊水過(guò)少的原因，F(xiàn)rimmer等(1990)應(yīng)用超聲診斷對(duì)38例42周妊娠的產(chǎn)婦進(jìn)行每小時(shí)一次的胎兒膀胱容積連續(xù)測(cè)定，發(fā)現(xiàn)尿量減少是羊水過(guò)少的原因，由于部分羊水來(lái)源于胎盤的分泌，因此也不排除胎盤來(lái)源減少的可能，羊水過(guò)少時(shí)臍帶容易受壓，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，LJeveno(1984)報(bào)告727例過(guò)期妊娠發(fā)生產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫者，胎心率呈3種異常改變：①持續(xù)減速，3/4急診剖宮產(chǎn)者屬之;②變異減速：③基線跳躍，波動(dòng)超過(guò)20次/min，并合并羊水過(guò)少，該作者認(rèn)為以上改變并非由于胎盤功能障礙，而是羊水過(guò)少臍帶受壓的結(jié)果。
5）胎嬰兒的影響
(1)胎兒生長(zhǎng)受限：
胎兒生長(zhǎng)受限的定義是指出生體重低于該孕周同性別胎兒平均出生體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(2SD)，過(guò)期妊娠死產(chǎn)中1/3是由于胎兒生長(zhǎng)受限，Divon等(1998)及Clausson等(1999)，分析1987～1995年近70萬(wàn)次分娩，在≥42周的過(guò)期妊娠中胎兒生長(zhǎng)受限是死產(chǎn)的重要原因，在未過(guò)期的足月妊娠中胎兒生長(zhǎng)受限同樣也是死產(chǎn)的主要原因。
Alexander等(2000)分析355例≥42周而體重≤第三百分位數(shù)的過(guò)期妊娠嬰兒，與14520例體重在第三百分位數(shù)以上的嬰兒比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)受限嬰兒無(wú)論死亡率或病率均增加。
(2)胎盤功能障礙：
人體的臟器一般其生存期和機(jī)體壽命是等同的，而胎盤的功能是維持胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育，故胎盤的存在期與妊娠期相同，理論上講胎兒生長(zhǎng)發(fā)育已成熟，胎盤的功能已完成，臨床上發(fā)現(xiàn)妊娠42周以上胎兒宮內(nèi)缺氧等發(fā)生率上升，因此，可以推論胎盤功能在某些方面有某種程度的減退。
早在20世紀(jì)50年代Clifford(1954)就提出過(guò)期妊娠胎盤衰老的學(xué)說(shuō)，但在隨后40多年，在胎盤形態(tài)學(xué)方面未能找到依據(jù)，Larsen等(1995)，Smith及Barker(1999)發(fā)現(xiàn)41～42周與36～39周妊娠的胎盤相比較，前者的細(xì)胞凋亡明顯增加，細(xì)胞凋亡是細(xì)胞的正常程序死亡，是一種生理過(guò)程，結(jié)合胎盤是有限生命器官的事實(shí)，胎盤細(xì)胞加速凋亡，可以認(rèn)為是臟器逐漸衰老的跡象。
胎盤的主要的功能之一是母兒氧氣交換，如果能證明臍靜脈血氧飽和度下降，也就間接證明了胎盤氧交換功能降低，鑒于氧分壓是紅細(xì)胞生成素的唯一刺激因子，測(cè)定紅細(xì)胞生成因子可以間接推定血氧飽和度，也是間接測(cè)定胎盤功能，Jazayeri(1998)測(cè)定124例37～43周妊娠正常分娩臍血紅細(xì)胞生成因子，發(fā)現(xiàn)妊娠41周后臍血紅細(xì)胞生成因子升高。
妊娠42周之后胎兒體重仍增加，增加至少可達(dá)妊娠42周(Nahum等，1995)。胎兒體重增加需要胎盤輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但氣體交換與營(yíng)養(yǎng)輸送并不是同一機(jī)制，不同營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送機(jī)制也不同，所以胎兒體重在41～42周時(shí)仍能增加與41周后氧氣輸送功能受損之事并不矛盾。
