一、發(fā)病原因
厭氧菌是指無(wú)氧或氧化還原電勢(shì)低的條件下才能生長(zhǎng)繁殖的一類(lèi)細(xì)菌。根據(jù)對(duì)氧的敏感程度，廣義的厭氧菌可分為專(zhuān)性厭氧菌、微需氧菌和耐氧菌。習(xí)慣上厭氧菌是指專(zhuān)性厭氧菌，即必須在大幅度降低氧分壓的條件下才能生長(zhǎng)，可分為兼性厭氧菌、微需氧菌和專(zhuān)性厭氧菌。臨床上所謂的厭氧菌肺炎主要指專(zhuān)性厭氧菌所致的肺部感染。專(zhuān)性厭氧菌只能在無(wú)氧或低于正常大氣氧分壓的條件下才能生存或生長(zhǎng)，進(jìn)一步可分為極端厭氧菌、中度厭氧菌和耐氧厭氧菌。
1.極端厭氧菌
這類(lèi)厭氧菌對(duì)氧極端敏感，在0.5%的氧濃度下，或在空氣中暴露不到10min即死亡。因在臨床實(shí)驗(yàn)室極難分離到，目前尚不知其致病情況。
2.中度厭氧菌
這類(lèi)厭氧菌能在2%～8%氧濃度中生長(zhǎng)，在空氣中暴露60～90min還能夠分離出來(lái)。導(dǎo)致肺部感染的常見(jiàn)厭氧菌，如脆弱擬桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌等均屬此類(lèi)，為臨床最常見(jiàn)的一類(lèi)厭氧菌。
3.耐氧厭氧菌
這類(lèi)厭氧菌在無(wú)氧條件下生長(zhǎng)最好，而在有氧條件下生長(zhǎng)較差。第2梭菌和溶組織梭菌即屬此類(lèi)。
其中肺部感染的常見(jiàn)厭氧菌有：
(1)革蘭陰性厭氧桿菌：
為肺部厭氧菌感染的常見(jiàn)菌。文獻(xiàn)報(bào)道在吸入性肺炎、壞死性肺炎、肺膿腫和膿胸，分離到革蘭陰性厭氧桿菌分別約占53.67%，56.45%，50.87%和39.29%，其中擬桿菌屬占第1位，其次為梭桿菌屬。
①擬桿菌屬：為革蘭陰性無(wú)芽孢桿菌。少數(shù)菌株有莢膜或鞭毛。專(zhuān)性厭氧。能利用糖和蛋白質(zhì)的中間代謝產(chǎn)物。模式菌為脆弱擬桿菌。菌體形態(tài)為短桿狀，染色不勻，中間染色淺或不著色，使菌體呈空泡狀。兩端圓而濃染。在固體培養(yǎng)基上不規(guī)則，表現(xiàn)長(zhǎng)短不一。在培養(yǎng)條件稍有改變，如厭氧條件不足、營(yíng)養(yǎng)不良或酸性產(chǎn)物堆積時(shí)，菌體出現(xiàn)多形態(tài)性。引起肺部感染的擬桿菌以脆弱擬桿菌和產(chǎn)黑色素?cái)M桿菌最多見(jiàn)。
?、谒髼U菌屬：可能為革蘭陰性無(wú)芽孢桿菌，專(zhuān)性厭氧，無(wú)鞭毛，能利用糖和蛋白胨。模式菌種為核梭桿菌，該菌中間膨大，兩端尖，菌體內(nèi)有革蘭陽(yáng)性顆粒，長(zhǎng)短不等，形態(tài)較規(guī)則。菌體呈雙，尖端對(duì)尖端。引起肺部感染的梭桿菌屬以核梭桿菌和壞死梭桿菌多見(jiàn)。
(2)革蘭陽(yáng)性厭氧球菌：
革蘭陽(yáng)性厭氧球菌在肺部感染中僅次于革蘭陰性厭氧桿菌。文獻(xiàn)報(bào)道在上述肺部感染中均約占1/4～1/3，其中以消化鏈球菌屬和消化球菌屬為常見(jiàn)。
①消化鏈球菌屬：消化鏈球菌菌體較小，直徑0.5～0.6μm，排列成雙或成鏈，形成針尖大小直徑1mm的圓形、光滑、凸起、灰白色、不透明、不溶血的菌落，為肺部感染最常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性厭氧球菌。
②消化球菌屬：消化球菌的菌體圓形，直徑0.3～1.3μm，排列成雙、短鏈或成堆。生長(zhǎng)緩慢，培養(yǎng)2～4天形成小菌落，為肺部厭氧菌感染較常見(jiàn)的細(xì)菌。
(3)革蘭陰性厭氧球菌：
革蘭陰性厭氧球菌中的韋榮球菌，也是肺部厭氧菌感染的病原菌，在肺部厭氧菌感染中約占3.7%。該菌菌體較小，0.3～0.6μm直徑，有時(shí)成短鏈，在培養(yǎng)初期為革蘭陽(yáng)性，過(guò)夜即變?yōu)楦锾m陰性。
(4)革蘭陽(yáng)性厭氧桿菌：
革蘭陽(yáng)性厭氧桿菌約占肺部感染厭氧菌的1/5，其中真桿菌屬、丙酸桿菌屬和梭菌屬最為常見(jiàn)。
?、僬鏃U菌屬：真桿菌屬為革蘭陽(yáng)性無(wú)芽孢桿菌，形態(tài)規(guī)則，菌體大小為(0.6～1)μm×(2～4)μm。常排列成單、雙、短鏈，革蘭染色陽(yáng)性菌落小圓而扁，半透明，灰色，不溶血。模式菌為黏性真桿菌。約占肺部革蘭陽(yáng)性桿菌感染的1/4。
②丙酸桿菌屬：為革蘭陽(yáng)性無(wú)芽孢多形性桿菌。直或微彎，呈棒狀，大小為(0.5～0.8)μm×(1～5)μm，染色不均。排列呈X、Y、V及柵狀。無(wú)莢膜，無(wú)鞭毛.菌落小，圓形，灰白或其他顏色，不透明。模式菌為弗勞地丙酸桿菌。亦為肺部感染的常見(jiàn)菌。
?、鬯缶鷮伲壕w中部膨大呈梭形，模式菌為酪酸梭菌。菌體形態(tài)直或微彎，長(zhǎng)短或?qū)挾炔蛔儯瑑啥思饣驁A，排列呈單、雙、短鏈或多樣。
高齡是發(fā)病的重要因素，常有口腔衛(wèi)生不良、牙周炎、顱腦損傷、腦血管疾病、癲癇、酗酒、全身麻醉等誘因病史。另外，支氣管狹窄、支氣管新生物、阻塞性肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺栓塞等基礎(chǔ)疾病也易引發(fā)厭氧菌感染。
二、發(fā)病機(jī)制
厭氧菌進(jìn)入肺部不一定會(huì)導(dǎo)致感染性病變。肺部厭氧菌感染也是微生物與機(jī)體兩種因素互相較量的結(jié)果。機(jī)體的防御能力為決定能否發(fā)生感染的主要因素，而厭氧菌的致病過(guò)程在導(dǎo)致感染中發(fā)揮重要作用。
1.機(jī)體的防御能力降低
(1)全身免疫機(jī)能下降：
在一些慢性疾病患者，如糖尿病、肝硬化、腎臟疾病的終末階段，除易引起普通細(xì)菌感染外，尚易引起厭氧菌感染。腫瘤患者接受放療和化療、器官移植及結(jié)締組織疾病患者應(yīng)用抗代謝藥物、血液病患者接受類(lèi)固醇激素治療、慢性酒精中毒都可以引起嚴(yán)重的免疫機(jī)能下降，易于導(dǎo)致厭氧菌感染。
(2)局部防御能力障礙：
包括局部黏膜的屏障機(jī)能減退、局部組織的氧化還原電勢(shì)降低和吞噬細(xì)胞和殺菌系統(tǒng)的活力受損三方面。局部黏膜屏障機(jī)能減退多見(jiàn)于諸如支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、慢阻肺等肺部疾患，其受損不僅有利于厭氧菌入侵，而且有利于細(xì)菌繁殖和擴(kuò)散。組織氧化還原電勢(shì)下降常由局部組織的血管疾病、休克、水腫、外傷、手術(shù)、癌腫和需氧菌生長(zhǎng)等所致。在正常情況下，厭氧菌雖然能進(jìn)入下呼吸道，但由于呼吸道黏膜組織血供正常，維持150mV的氧化還原電勢(shì)，不利于其生長(zhǎng)。但因上述原因使氧化還原電勢(shì)降至150mV以下時(shí)，厭氧菌就能進(jìn)入組織生長(zhǎng)繁殖。吞噬細(xì)胞和殺菌系統(tǒng)活力在缺氧、缺血、酸中毒及細(xì)菌代謝物存在的情況下常常降低，也有利于厭氧菌的生長(zhǎng)和繁殖。
2.細(xì)菌的致病作用
(1)附著和黏附：
為厭氧菌感染過(guò)程的第一步。不同菌屬的厭氧菌，憑借自身的某些特殊結(jié)構(gòu)，通過(guò)不同的機(jī)制附著于靶細(xì)胞表面。如脆弱擬桿菌主要利用菌毛和芽孢附于黏膜上皮細(xì)胞，核梭桿菌經(jīng)植物血凝素介導(dǎo)的機(jī)制通過(guò)精氨酸附著于含有半乳糖的靶細(xì)胞受體上，齒齦丙酸桿菌等利用蛋白酶水解免疫球蛋白和補(bǔ)體，減少細(xì)菌表面受體受免疫球蛋白和補(bǔ)體成分的阻斷。
(2)侵入組織：
倘若黏膜上皮結(jié)構(gòu)完整，除壞死梭桿菌外，大多數(shù)厭氧菌不能直接侵入組織，但在黏膜完整性受損的情況下，附在靶細(xì)胞的厭氧菌，依靠自身產(chǎn)生的蛋白酶、磷脂酶C溶解黏膜上皮細(xì)胞進(jìn)入組織。
(3)生長(zhǎng)繁殖：
細(xì)菌進(jìn)入組織后，能否在局部形成感染灶，取決于局部代謝、細(xì)菌營(yíng)養(yǎng)以及細(xì)菌抵抗宿主的防御能力。若組織因缺血、缺氧造成碳水化合物降解和蛋白酶激活及釋放氨基酸增加，一方面使組織局部pH和氧化還原電勢(shì)降低，另一方面為厭氧菌提供了豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)其在局部生長(zhǎng)和繁殖。此外，進(jìn)入組織的細(xì)菌還可產(chǎn)生許多物質(zhì)抵抗宿主的防御機(jī)制。如脆弱擬桿菌除產(chǎn)生芽孢保護(hù)自身不被吞噬細(xì)胞吞噬外，還可產(chǎn)生一些可溶性物質(zhì)如琥珀酸及其他短鏈脂肪酸抑制多形核白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的趨化、吞噬和殺滅。許多厭氧菌還可產(chǎn)生一些物質(zhì)抑制和破壞宿主的體液免疫。如脆弱擬桿菌脂多糖能減弱補(bǔ)體的調(diào)理作用，產(chǎn)黑色素?cái)M桿菌產(chǎn)生的蛋白水解酶降解補(bǔ)體和免疫球蛋白等。
(4)組織損傷：
厭氧菌在感染過(guò)程中產(chǎn)生毒素、酶類(lèi)和可溶住物質(zhì)，除在各個(gè)階段發(fā)揮作用外，還可直接損傷組織和細(xì)胞的結(jié)構(gòu)。如產(chǎn)氣莢膜梭菌產(chǎn)生的甲型毒素能溶解紅細(xì)胞和組織細(xì)胞，引起溶血和組織壞死，擬桿菌屬產(chǎn)生的肝素酶分解肝素，促進(jìn)凝血，并發(fā)血栓性靜脈炎可能，產(chǎn)黑色素?cái)M桿菌產(chǎn)生膠原酶，破壞結(jié)締組織，擬桿菌產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶、神經(jīng)氨酸酶、DNA酶等均與致病和感染擴(kuò)散有關(guān)。
病理改變：吸入感染的部位，最常見(jiàn)的為右肺上葉后段，其次為兩下葉背段。常常為單發(fā)性。左肺上葉后段較少累及，可能與支氣管的解剖結(jié)構(gòu)與體位有關(guān)。血行播散所致者為多發(fā)性，無(wú)一定分布，以?xún)上路芜吘壎嘁?jiàn)。早期為多發(fā)的小病變，而后逐漸融合。直接擴(kuò)散所致者常最先累及與原發(fā)病變最鄰近的肺或胸膜，如膈下膿腫破潰最先引起膿胸。
厭氧菌肺部感染的組織學(xué)改變與其他細(xì)菌所致的肺炎相似。在初起階段，若以吸入所致者，早期細(xì)支氣管阻塞，肺泡水腫和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，形成支氣管肺炎，而以血行播散者，細(xì)菌栓子栓塞肺小動(dòng)脈，產(chǎn)生血管周?chē)?rùn)和結(jié)節(jié)狀肺組織小梗死，繼而大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，菌栓使局部組織缺血，助長(zhǎng)厭氧菌感染，加重組織壞死，發(fā)生壞死性肺炎和肺膿腫。壞死性肺炎，主要表現(xiàn)為大葉性實(shí)變和組織壞死，其中可形成小于2cm的多發(fā)性小空洞，壞死區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。大塊壞死組織脫落時(shí)成為肺壞疽。若液化的膿液積聚在膿腔內(nèi)，引起壓力增高，最后破潰到支氣管內(nèi)，咳出大量膿痰。若空氣進(jìn)入膿腔，膿腫內(nèi)出現(xiàn)液平面。肺膿腫時(shí)空洞較大，常常單個(gè)，若向周?chē)M織擴(kuò)展，形成數(shù)個(gè)膿腔。若靠近胸膜，可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎，引起胸膜粘連。位于肺臟邊緣的張力性膿腫，若破潰到胸膜腔，可形成膿氣胸。若支氣管引流不暢，壞死組織殘留在膿腔內(nèi)，炎癥持續(xù)存在，則轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑文撃[。
