一、發(fā)病原因
食管下段為膈食管膜所包繞，膈食管膜為一彈力纖維膜，連接食管下段與膈食管裂孔。此外，食管下段和食管胃連接部分別由上、下膈食管韌帶、胃膈韌帶固定于食管裂孔處，以保持其正常位置，防止食管胃連接部和其他腹腔臟器疝入胸腔。上述正常解剖結構的存在是保證食管胃連接部和膈食管裂孔相對固定結合的基本條件。導致食管裂孔疝的病因有兩個，必須具備這兩個原因，始能形成食管裂孔疝。
1.食管裂孔松弛增寬
正常膈食裂孔的直徑為2.5cm，隨著年齡的增長，裂孔周圍組織和膈食管膜彈力萎縮，使食管裂孔增寬，膈食管膜和食管周圍韌帶松弛，逐漸失去其固定食管下段及賁門于正常位置的作用。一旦裂孔增寬膈食管韌帶變長，食管能上下移動時，裂孔成為薄弱環(huán)節(jié)，與其疝形成相似，很容易發(fā)生疝。
2.腹內(nèi)壓增高
腹腔壓力增加，胸腹腔壓力不均衡為另一個發(fā)病因素，如肥胖、慢性咳嗽、慢性便秘，腹水、妊娠后期、緊束腰帶、頻繁的呃逆、腹內(nèi)巨大腫瘤等均可引起腹腔壓力增高，以致將食管腹段、胃底以及腸大網(wǎng)膜等組織推向變寬而松弛的膈裂孔處，并疝入胸腔內(nèi)。
本病的病因主要有先天性和后天性兩種，以后者多見。先天性者由于發(fā)育不全，膈食管裂孔比正常的寬大松弛所致;后天性者則與膈食管膜、食管周圍韌帶松弛，裂孔增寬和腹腔內(nèi)壓力增大均有關系。老年人隨著年齡增大，膈食管膜彈力組織萎縮，其周圍韌帶易于松弛;而且在引起腹內(nèi)壓增高的原因中，如肥胖、慢性便秘、慢性咳嗽等均多見于老年人，老年人具備了上述兩個基本的發(fā)病條件，因而更易于患食管裂孔疝。此外，食管炎、食管潰瘍引起食管瘢痕收縮;瘤腫浸潤所致的食管縮短;胸椎后凸;強烈的迷走神經(jīng)刺激引起的食管縱肌收縮而使食管縮短等因素，均能導致胸腔內(nèi)食管內(nèi)上牽引而導致本病。嚴重胸腹部損傷和手術所致的食管、胃與膈食管裂孔正常位置的改變，或由于手術牽引造成的食管膜和膈食管裂孔的松弛，也可引起本病。
二、發(fā)病機制
食管裂孔疝按形態(tài)分型可分為3型。
1.滑動型裂孔疝
系由于膈食管裂孔松弛增寬、膈食管膜和食管周圍韌帶松，使膈下食管段、賁門部經(jīng)松弛的膈食管裂孔滑行出入胸腔，使正常的食管-胃交接銳角(His角)變?yōu)殁g角，導致食管下段正常的抗反流機制被破壞，故此型多并發(fā)不同程度的胃食管反流。臨床上此型最為多見，占85%～90%，一般裂孔較小，仰臥時疝出現(xiàn)，站立時消失。
2.食管旁裂孔疝
由于膈食管裂孔在左前緣變薄缺損，使膈食管裂孔寬大，部分胃體(大彎)及胃底從食管左前方疝入胸腔;而膈食管膜尚未破壞，胃食管連接部仍位于膈下，使膈下食管段和食管-胃交接角仍保持正常的解剖位置和正常生理性括約肌作用，抗反流機制未被破壞，故此型極少發(fā)生胃食管反流。約1/3的巨大食管旁裂孔疝易發(fā)生嵌頓。
3.混合型裂孔疝
系前兩型并存，最少見?；旌闲统Ｊ俏甘彻苓B接部以及胃底大彎側移位于膈上，胃的疝入部分較大，可達胃的1/3或整個胃，甚至部分大網(wǎng)膜、結腸等均疝入胸腔，常有嵌頓、絞窄及穿孔等急腹癥狀。
本病患者多伴不同程度的胃食管反流，加上食管被疝擠壓后，局部循環(huán)發(fā)生障礙，故反流性食管炎和食管潰瘍常見。炎癥反復發(fā)作及愈合，可致食管瘢痕性狹窄。有時炎癥蔓延至食管壁外，可致食管周圍炎。疝入胸腔內(nèi)的胃也可因嵌頓、扭轉和疝的擠壓引起局部循環(huán)障礙而導致胃黏膜水腫、充血、梗死、糜爛、潰瘍和出血。
本病與反流性食管炎是互為因果和互相促進的，在中、晚期反流性食管炎，由于食管炎癥、糜爛及潰瘍等，致使食管縮短，牽拉胃食管交接部上移入胸腔，形成裂孔疝;而在食管裂孔疝時，食管與胃形成的His角由銳角變成鈍角，裂孔周圍韌帶的松弛，加上裂孔疝本身也可使食管下括約肌(LES)松弛，使抗反流機制破壞，導致反流性食管炎的發(fā)生。
