妊娠合并急性腎小球腎炎疾病病因
一、發(fā)病原因：
孕婦合并急性腎炎的原因與非孕婦相同。急性腎炎的發(fā)病大多由鏈球菌感染后引起的免疫反應(yīng)所致。常在呼吸道感染、皮膚感染、猩紅熱等鏈球菌感染后發(fā)生。發(fā)病機(jī)制上屬于一種免疫復(fù)合物型腎炎。一部分病人由其他細(xì)菌感染(如肺炎球菌、葡萄球菌、腦膜炎雙球菌等細(xì)菌引起的感染)或病毒感染(如腮腺炎病毒、麻疹病毒等)引起。以前認(rèn)為主要是鏈球菌胞壁上的的M蛋白引起的免疫反應(yīng)所致的腎臟損傷，現(xiàn)在多認(rèn)為胞漿成分或分泌蛋白的某些成分是主要的致病抗原。
二、發(fā)病機(jī)制：
1.妊娠期腎臟的生理變化。
1)腎小球?yàn)V過(guò)率：在妊娠第2個(gè)月開(kāi)始，腎小球?yàn)V過(guò)率即有增加，最高達(dá)50%，持續(xù)到孕37～38周以后逐漸下降，產(chǎn)后恢復(fù)到妊娠前水平。
2)腎臟血流及腎血漿流量：腎臟內(nèi)血液流動(dòng)在兩個(gè)主要部位即腎小球入球微動(dòng)脈(又稱(chēng)入球小動(dòng)脈) 和出球微動(dòng)脈(又稱(chēng)出球小動(dòng)脈)受到阻力。主動(dòng)脈和入球微動(dòng)脈之間的壓力差約為4.6kPa(35mmHg)，即從13.3kPa(100mmHg)降到8.7kPa(65mmHg)，而出球微動(dòng)脈和腎小管周?chē)?xì)血管之間也有類(lèi)似的下降，從8.7kPa(65mmHg)降到2kPa(15mmHg)。腎臟皮質(zhì)血流量占腎臟總血流量之80%～90%，而腎髓質(zhì)占10%～20%。在出血、休克情況下，通過(guò)入球微動(dòng)脈的血管收縮，增加了腎血管的阻力，以便更多的血液供應(yīng)生命中樞，而出球微動(dòng)脈阻力下降以便維持腎小球?yàn)V過(guò)壓。在各種應(yīng)激情況下，腎皮質(zhì)部的腎血流可以發(fā)生轉(zhuǎn)向，以便調(diào)節(jié)鈉的排出。從妊娠早期開(kāi)始，腎血漿流量持續(xù)增加達(dá)足月，整個(gè)妊娠期約增加25%。
3)尿酸清除率：正常妊娠時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率增加引起尿酸清除率的增加，所以血清尿酸濃度下降到178.5～208.2μmol/L[(3.0～3.5)mg/dl]。
4)妊娠期體位和腎功能：正常直立體位時(shí)，細(xì)胞外液移向下肢激發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)，使周?chē)茏枇υ龈叨S持了血容量。通過(guò)交感神經(jīng)張力及循環(huán)兒茶酚胺的增加使中心血容量相對(duì)下降，這時(shí)腎臟入球微動(dòng)脈的球旁細(xì)胞釋放腎素，因而使血管緊張素升高，刺激醛固酮分泌，促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的再吸收，所以減少了鈉及水分的排泄。Assali等認(rèn)為孕婦對(duì)直立體位的反應(yīng)更為敏感，使尿流及腎小球?yàn)V過(guò)率降低。Baird等研究發(fā)現(xiàn)孕晚期孕婦仰臥位使右腎排泄明顯減少，提示了子宮機(jī)械性壓迫的危害性。Pritchard等通過(guò)側(cè)臥及非孕婦女的對(duì)照，發(fā)現(xiàn)孕婦仰臥位使水、鈉的排泄明顯下降。所以在估計(jì)腎功能時(shí)應(yīng)考慮孕婦體位的作用。當(dāng)孕晚期要使孕婦利尿及排鈉時(shí)，患者應(yīng)取側(cè)臥位。
5)肌酐和尿素氮：血清肌酐與血尿素氮的水平反映了腎小球?yàn)V過(guò)率。妊娠期尿素和肌酐的產(chǎn)量沒(méi)有很大的改變。但由于妊娠期腎小球?yàn)V過(guò)率增加，血清肌酐和血尿素氮的水平可下降。正常血清肌酐值在非妊娠期為(53.0±12.4)μmol/L[(0.6±0.14)mg/dl]，在妊娠期下降到(40.7±11.5)μmol/L[(0.46±0.13)mg/dl]。血尿素氮也有類(lèi)似的下降，正常值在非妊娠期為(4.6±1.1)mmol/L[(13±3)mg/dl]，妊娠期為(2.9±0.5)mmol/L[(8.2±1.3)mg/dl]。因此在非妊娠期為正常值，到妊娠以后即提示為腎功能不全。
2.目前認(rèn)為本病系感染后的免疫反應(yīng)引起，理由如下：
1)鏈球菌感染后的急性腎小球腎炎一般不發(fā)生于鏈球菌感染的高峰，而在起病1周或2～3周發(fā)病，符合一般免疫反應(yīng)的出現(xiàn)期。
2)Lange等用熒光抗體法，曾發(fā)現(xiàn)在腎小球系膜細(xì)胞中及腎小球基底膜上有鏈球菌抗原，在電鏡下觀察到腎小球基底膜與上皮細(xì)胞足突之間有致密的塊狀駝峰樣物存在，內(nèi)含免疫復(fù)合物及補(bǔ)體?；颊吣I小球上IgG及C3呈顆粒狀沉著?；颊吣I小球中有補(bǔ)體沉著、多形核白細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，表明這三類(lèi)炎癥介導(dǎo)物質(zhì)進(jìn)一步促進(jìn)了病變的發(fā)展。巨噬細(xì)胞增殖在病變發(fā)展中也起重要作用。NF-κB核轉(zhuǎn)錄因子在免疫系統(tǒng)的細(xì)胞中起關(guān)鍵性作用，NF-κB調(diào)節(jié)涉及腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制中許多致炎性細(xì)胞因子和細(xì)胞黏附分子基因轉(zhuǎn)錄。
3)在急性腎小球腎炎的發(fā)病早期，即可出現(xiàn)血清總補(bǔ)體濃度(CH50)明顯降低，分別測(cè)各補(bǔ)體值，發(fā)現(xiàn)濃度均有下降，但其后C3、CH50降低更明顯，表示有免疫反應(yīng)存在，補(bǔ)體可能通過(guò)經(jīng)典及旁路兩個(gè)途徑被激活。血循環(huán)免疫復(fù)合物常陽(yáng)性。
3.急性腎小球腎炎的病理變化隨病程及病變的輕重而有所不同。
1)輕者腎臟活組織檢查僅見(jiàn)腎小球毛細(xì)血管充血，內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞輕度增殖，腎小球基底膜上免疫復(fù)合物沉積不顯著，在電鏡下無(wú)致密物沉著。
2)腎小球基底膜一般正常，但在電鏡下則可見(jiàn)基底膜上皮側(cè)有呈“駝峰”樣的高密度沉積物，在基底膜內(nèi)側(cè)也可有不規(guī)則沉積物，基底膜密度有時(shí)不勻，部分可變薄、斷裂，上皮細(xì)胞的足突有融合現(xiàn)象。免疫熒光檢查可見(jiàn)C3及IgG在“駝峰”中存在，并沿毛細(xì)血管呈顆粒樣沉積，腎小管細(xì)胞發(fā)生渾濁腫脹，管腔中有紅細(xì)胞及白細(xì)胞管型，腎間質(zhì)有水腫。
3)典型病例在光學(xué)顯微鏡下可見(jiàn)彌漫性腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、腫脹，使毛細(xì)血管管腔發(fā)生程度不等的阻塞。系膜細(xì)胞也增殖腫脹，伴中性及嗜酸粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白沉積，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血流受到障礙，引起缺血，使腎小球?yàn)V過(guò)率降低。上述變化一般在7～l0天最明顯，少數(shù)嚴(yán)重病例腎小球囊上皮細(xì)胞也有增殖，形成新月體，囊腔內(nèi)可有大量紅細(xì)胞。巨噬細(xì)胞的增殖也可形成新月體。
4)大部分患者恢復(fù)較快，上述變化在短期內(nèi)可完全消失，少數(shù)患者腎小球毛細(xì)血管蒂部間質(zhì)細(xì)胞增殖及沉積物消失需歷時(shí)數(shù)月或更長(zhǎng)，少數(shù)患者病變繼續(xù)發(fā)展，腎小球囊上皮細(xì)胞增殖較為明顯，并可與腎小球毛細(xì)血管叢粘連，局部形成新月體，巨噬細(xì)胞增殖也可形成新月體，逐漸轉(zhuǎn)入慢性。
5)在嚴(yán)重的病例，入球小動(dòng)脈及腎小球毛細(xì)血管可發(fā)生纖維素樣壞死及血栓形成，或上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞顯著增殖，可轉(zhuǎn)變?yōu)樾略麦w性腎炎，短期導(dǎo)致腎功能衰竭。
病變主要在腎小球，引起血尿、蛋白尿、腎小球?yàn)V過(guò)率下降，導(dǎo)致鈉、水潴留，而腎小管功能基本正常，表現(xiàn)為水腫、高血壓，嚴(yán)重時(shí)可致左心衰竭及高血壓腦病。
