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疾病癥狀

冠狀動脈痙攣

 

  CAS的主要臨床表現(xiàn)為變異型心絞痛,即靜息狀態(tài)下心絞痛發(fā)作伴心電圖短暫性ST段抬高。近年研究發(fā)現(xiàn),表現(xiàn)為典型的變異型心絞痛病人并不多見,即使在安靜狀態(tài)下發(fā)作的典型心絞痛病人,動態(tài)心電圖上亦多未能記錄到ST段抬高;然而,靜息狀態(tài)下發(fā)作胸悶或胸痛的病人,CAS激發(fā)試驗多能誘發(fā)類似平時的癥狀發(fā)作,冠狀動脈造影可見明顯的CAS,說明CAS是靜息時發(fā)作的心絞痛原因。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖無ST段抬高,說明CAS的臨床表現(xiàn)多為非典型的變異型心絞痛。CAS是否伴ST段抬高可能主要取決于冠狀動脈痙攣程度,非完全閉塞性痙攣往往表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變,只有嚴(yán)重痙攣使血管接近完全閉塞時才表現(xiàn)為ST段抬高。此外,長期反復(fù)痙攣所建立的側(cè)枝循環(huán)、閉塞性痙攣時間過短等亦可能是ST 段不抬高的原因。據(jù)此,我們將CAS分為典型和非典型兩種類型。

  急性心包炎 尤其是急性非特異性心包炎,可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛,心電圖有ST段和T波變化。但心包炎病人在疼痛的同時或以前,已有發(fā)熱和血白細(xì)胞計數(shù)增高,疼痛常于深呼吸和咳嗽時加重,體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音,病情一般不如心肌梗塞嚴(yán)重,心電圖除aVR外,各導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高,無異常Q波出現(xiàn)。

  急性肺動脈栓塞 肺動脈大塊栓塞??梢鹦赝?、氣急和休克,但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)。如右心室急劇增大、肺動脈瓣區(qū)搏動增強(qiáng)和該處第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等。發(fā)熱和白細(xì)胞增多出現(xiàn)也較早。心電圖示電軸右偏,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或原有的S波加深,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置,aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波,胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)向左移,左胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等,與心肌梗塞的變化不同,可資鑒別。

  急腹癥 急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石等,病人可有上腹部疼痛及休克,可能與急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆。但仔細(xì)詢問病史和體格檢查,不難作出鑒別,心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診斷。

  主動脈夾層分離 以劇烈胸痛起病,頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達(dá)高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別,少數(shù)有主動脈瓣關(guān)閉不全,可有下肢暫時性癱瘓或偏癱。X線胸片、CT,超聲心動圖探測到主動脈壁夾層內(nèi)的液體,可資鑒別。

  1.舌下口含硝酸甘油0.6-1.2mg,硝苯地平(嚼碎)10mg,不緩解者可重復(fù)給藥(注意血壓)。

  2.靜脈滴入硝酸甘油10-30μg/分,高血壓者血壓下降不超過30%,血壓正常者不超過10%。并口服消心痛10-20mg,每4-6小時一次。

  3.口服硝苯地平10-20mg,每4或6小時一次;或口服地爾硫草(硫氮唑酮)30-60mg,每4或6小時一次,但應(yīng)該注意禁用于有心力衰竭或緩慢性心律失常、房室傳導(dǎo)障礙者。鑒于在個別情況下,患者僅對某一種鈣拮抗劑有良好反應(yīng),有時需要兩種或三種拮抗劑同時應(yīng)用,但需注意劑量搭配和血壓,僅在少數(shù)情況下同時使用維拉帕米口服;或靜脈注射2.5-5.0mg。通??诜幬镆耸紫冗x用對血管作用強(qiáng)的硝苯地平(心痛定)或尼卡地平等。

  4.上述治療不理想或不能完全控制發(fā)作者,可試用靜脈滴入硫酸鎂(10%MgSO4),口服維生素E300mg,每日兩次。

  5.冠狀動脈造影等心導(dǎo)管檢查或激發(fā)試驗時發(fā)生的痙攣,除舌下口含硝苯地平外,可直接向冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油0.2-0.4mg 。導(dǎo)管刺激引起或藥物治療無效者,應(yīng)撤除心導(dǎo)等。

  6.避免使用血管收縮藥物及β阻滯劑。

  7.若發(fā)生嚴(yán)重低血壓,應(yīng)同時使用多巴胺以維持血壓。若發(fā)生心跳驟停,應(yīng)立即開始心肺腦復(fù)蘇治療。

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