支持性透析治療，使病人全身情況顯著改善，腎功能、水電平衡和酸堿平衡達(dá)到或接近正常，心臟情況良好。

有較頑固的高血壓或腎臟殘留感染者，應(yīng)在術(shù)前切除受者的雙側(cè)腎臟，以利術(shù)后控制血壓或預(yù)防感染。等待1周左右，血壓下降后才進(jìn)行移植，以利移植的功能。

清除與控制體內(nèi)的各種感染病灶，如足癬、扁桃體炎和局部皮膚病等。

一般手術(shù)前的各項(xiàng)血液生化和特殊檢查。

一)供腎的摘出

摘出供者的腎臟和一般腎切除術(shù)沒(méi)有很大區(qū)別。其主要不同點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)需要非常小心。手術(shù)要求不損傷切下的腎臟，并盡可能多保留動(dòng)脈和靜脈的長(zhǎng)度，不影響輸尿管的血液供應(yīng)。

活體供者的腎切除術(shù)

活體供者可在術(shù)前通過(guò)血管造影預(yù)見(jiàn)腎臟血管的解剖分布，在移植操作的同時(shí)作腎切除，可大大縮短移植腎臟的缺血時(shí)間。一般優(yōu)先選用左腎，因?yàn)樽竽I靜脈比較長(zhǎng)，可將左腎翻過(guò)來(lái)移植于右髂窩，使靜脈處于動(dòng)脈之后，便于吻合。如供者為年輕婦女，則宜取其右腎，因妊娠時(shí)右側(cè)尿路并發(fā)癥機(jī)會(huì)較多，供右腎后可以保證存留腎的功能。若其他條件相仿，應(yīng)取單支腎動(dòng)脈的腎臟。

左腎的摘出

⑴切口：切口要大些，以便滿意顯露腎臟和腎蒂。切口的部位取決于腎臟和腎動(dòng)脈起點(diǎn)的位置。常用的是經(jīng)腰切除第十二肋骨或第十一肋間切口。

⑵游離腎臟：切開(kāi)皮膚、皮下組織、肌肉及腎周筋膜各層，將腎周脂肪組織分離下來(lái)，對(duì)貫串腎包膜的小血管用電凝止血。先分離腎前面，再分離腎上極，使腎臟易于向下推移。在分離輸尿管時(shí)要特別注意保護(hù)輸尿管的血運(yùn)供應(yīng)，尤其是容易破損的靜脈。

⑶解剖腎蒂血管：繼續(xù)向上分離輸尿管至腎盂，分離腎下極，然后顯露靜脈。靜脈在前面，故從前分進(jìn)去，然后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)直達(dá)腸系膜上動(dòng)脈的起點(diǎn)處。腎靜脈主要分支上面是腎上腺靜脈，下面是精索(卵巢)靜脈，在腎貼腎靜脈處，分別予以結(jié)扎切斷，在腎靜脈的后緣往往可以找到腰升靜脈，如果存在，亦應(yīng)予結(jié)扎切斷。腎靜脈分成兩支的很少見(jiàn)，往往在腸系膜上動(dòng)脈起點(diǎn)處匯合。再分離腎臟的后面，將腎臟向前翻轉(zhuǎn)，以便解剖腎動(dòng)脈并追蹤到從主動(dòng)脈分出的起點(diǎn)處，除了腎上腺動(dòng)脈需要切斷結(jié)扎外，極少有其他分支。解剖時(shí)，腎臟的淋巴管和神經(jīng)可用電灼切斷;為了防止腎動(dòng)脈痙攣和腎缺血，很重要的一點(diǎn)是避免牽拉腎臟或腎動(dòng)脈，腎動(dòng)脈周圍用普魯卡因浸潤(rùn)能防止痙攣，解剖也方便。腎蒂的解剖應(yīng)達(dá)到只剩下動(dòng)脈、靜脈和輸尿管與身體相連的程度為止。

⑷分離、切斷輸尿管：在手術(shù)移植組未準(zhǔn)備就緒前，腎臟先不能切下。輸尿管多在髂血管交叉水平切斷，準(zhǔn)備用作輸尿管膀胱吻合。

⑸切下腎臟：在腎動(dòng)脈起點(diǎn)處鉗夾切斷。將腎臟托出，使處理靜脈更為方便?？拷I臟的動(dòng)脈端，不需再夾鉗子，因?yàn)闅馑òl(fā)生的可能性極小。如腎動(dòng)脈有多支，則應(yīng)分別予以結(jié)扎切斷。腎靜脈用debakey鉗鉗夾，切斷時(shí)要盡量靠近內(nèi)側(cè)，使腎靜脈留得長(zhǎng)一些以利吻合。

切下的腎臟立即交灌注組沖洗。

牢固地結(jié)扎、縫扎腎血管殘端。將切口縫合時(shí)可置引流亦可不置引流物。

右腎的摘出　技術(shù)操作大致與左腎相同。

⑴切口：同樣用左側(cè)腰部切口或用經(jīng)腹正中切口，后者有利于顯露腎血管起端。

⑵解剖腎血管：在分離腎臟以前進(jìn)行。腎蒂的前部是腎靜脈，在其與下腔靜脈交接處分離，用紗帶提起分離后的下腔靜脈。右腎靜脈很短且沒(méi)有大的分支匯入;右腎有兩根腎靜脈者多見(jiàn)，分離時(shí)應(yīng)特別注意。

腎動(dòng)脈位于靜脈后側(cè)，解剖時(shí)應(yīng)從遠(yuǎn)端或從起點(diǎn)逐步向另端分離。處理下腔靜脈后面的一段腎動(dòng)脈時(shí)可用紗帶將下腔靜脈拉開(kāi)，易于顯露。

⑶解剖輸尿管與左側(cè)相同。

⑷游離、切下腎臟：右腎的游離應(yīng)在腎窩內(nèi)進(jìn)行，切勿將其托出切口，以防血管，特別是動(dòng)脈發(fā)生扭曲。為了盡可能使腎靜脈留得長(zhǎng)一些，可在下腔靜脈側(cè)面夾一把血管鉗，將少許腔靜脈壁連同腎靜脈一并切下，然后妥善地縫合下腔靜脈切口。如為兩緊靠在一起的腎靜脈，則切下的腔靜脈壁上應(yīng)包括兩個(gè)腎靜脈的開(kāi)口。如兩根靜脈相距較遠(yuǎn)，應(yīng)分別切斷;如果其中一根靜脈的直徑小于5mm，亦可結(jié)扎不用，因?yàn)槟I內(nèi)有靜脈網(wǎng)相互溝通。其余均同左側(cè)。

尸體的腎切除術(shù)

尸體腎通常取自大腦死亡后的供者，兩側(cè)腎臟都摘出。因事先不能作腹主動(dòng)脈造影。故無(wú)法預(yù)知任何解剖上的異常。受者的外科手術(shù)必須在明顯供腎可用時(shí)才能進(jìn)行。

體位　將尸體仰臥，于第12肋骨處墊高。

切口　三種。在臍上2～3橫指處作橫貫腹部的水平切口，兩端應(yīng)抵第12肋尖;或從劍突到恥骨作正中直切口，應(yīng)用肋骨牽開(kāi)器顯露;或用腹部大十字切口。后者顯露最佳，亦被廣泛采用。

將左側(cè)結(jié)腸脾曲拉開(kāi)，顯露左腎，如左腎大而位置高，還要將脾臟和胰腺拉開(kāi)。解剖步驟與活體供者相同。但需盡快查清主動(dòng)脈和腎蒂，以便確定兩腎是否適用于移植。

將十二指腸和胰腺向內(nèi)側(cè)牽引至中線，以便首先顯露腹主動(dòng)脈和右腎動(dòng)脈的起點(diǎn)。拉開(kāi)結(jié)腸肝曲有助于分離腎下極和輸尿管。

兩側(cè)腎臟顯露后，可像活體供者一樣地分離出兩側(cè)腎臟和腎血管。為了快速解剖出下腔靜脈后的右腎動(dòng)脈，可在腎靜脈水平以下的下腔靜脈夾兩把鉗子，在兩鉗之間切斷下腔靜脈。

血管和輸尿管異常的處理　血管有異常時(shí)可導(dǎo)致手術(shù)計(jì)劃的改變。如一側(cè)腎臟有兩根動(dòng)脈，應(yīng)先分離只有一根動(dòng)脈的對(duì)側(cè)腎臟;如兩根動(dòng)脈的起點(diǎn)連在一起，可鉗夾主動(dòng)脈側(cè)壁，將含有兩根腎動(dòng)脈開(kāi)口在內(nèi)的部分主動(dòng)脈壁一并切下，如兩根腎動(dòng)脈的起點(diǎn)相距較遠(yuǎn)，則應(yīng)分別切斷。遇到一支獨(dú)立而直徑較小的極動(dòng)脈，除供應(yīng)范圍很小以外，不得輕率結(jié)扎，誤傷者應(yīng)予吻合。靜脈的異常較易處理，基本上同活體供同。輸尿管畸形應(yīng)予成形，如雙輸尿管在下段相連，則應(yīng)在連接處以下切斷。

取腎遇到畸形時(shí)，應(yīng)立即將詳細(xì)情況通知移植組，以便便修訂手術(shù)計(jì)劃。

(二)腎臟移植術(shù)

由于尿毒癥病人應(yīng)用免疫抑制劑治療后，愈合能力和防衛(wèi)能力都很差，因此要特別注意以下幾點(diǎn)。①為防止血腫發(fā)生，一定要嚴(yán)密止血，以免并發(fā)感染或壓迫移植體。但這類病人具有出血傾向，止血較困難。②手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)一定要進(jìn)行嚴(yán)密的無(wú)菌操作。感染的來(lái)源常常是從輸尿管移植于膀胱時(shí)，膀胱的大切口所致。故應(yīng)盡量避免采用這種切口。

腎臟可以采取原位移植的方法，通常用于左側(cè)。但因術(shù)后移植體不容易觀察，萬(wàn)一出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，重行手術(shù)更為困難，故一般都采用將供腎移植于右髂窩的方法。這種方法手術(shù)操作簡(jiǎn)單而直接，術(shù)后便于觀察。腎臟的觸診、體積變化的估計(jì)和活組織檢查均較容易，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，再手術(shù)亦無(wú)太大困難。移植于左髂窩的技術(shù)操作和右髂窩相同，但可能困難些，其一是因?yàn)橐覡罱Y(jié)腸及其結(jié)腸系膜不容易拉開(kāi)，其二是由于血管，特別是髂總靜脈，處于骨盆深部，因而作血管吻合時(shí)，尤其靜脈吻合，比較困難些。因此，只在右側(cè)移植失效后的第二次移植時(shí)，才用左髂窩。但也有移植右腎常規(guī)采用右髂窩的做法。

腎移植術(shù)大致可分成三個(gè)步驟，即腎窩和受體血管的準(zhǔn)備，移植腎血液供應(yīng)的重建以及恢復(fù)尿路的連續(xù)性。現(xiàn)將移植于右髂窩內(nèi)的常規(guī)步驟分述如下。

切口　右髂窩區(qū)作斜行切口[圖1-1].

顯露髂血管　依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹壁各層肌肉，在腹膜外顯露，注意要仔細(xì)嚴(yán)密止血。將輸尿管與腹膜拉開(kāi)[圖1-2]，找到髂外動(dòng)脈，用紗帶提起，分離其全長(zhǎng)，以便在其前方或后方顯露靜脈。沿髂總動(dòng)脈繼續(xù)解剖，最后分離髂內(nèi)動(dòng)脈的全長(zhǎng)，結(jié)扎其后面的小分支。使其分離段具有足夠的長(zhǎng)度[圖1-3]。將動(dòng)脈主干向內(nèi)側(cè)牽拉，顯露和分離與下面骨盆壁固定的靜脈。從髂外靜脈起始部到下腔靜脈的起點(diǎn)止，由下而上地將其整段分離。血管被致密的淋巴管網(wǎng)包繞，在分離時(shí)要電灼或結(jié)扎淋巴管，以防發(fā)生淋巴漏，或繼發(fā)淋巴囊腫[圖1-4]。

吻合血管的準(zhǔn)備　在髂內(nèi)動(dòng)脈和髂總靜脈完全分離后，結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈的末端，用血管夾夾住起始端，緊貼結(jié)扎處剪斷。用肝素化的鹽水沖洗動(dòng)脈管腔，剝脫斷端處的血管外膜。另外用satinski鉗夾住靜脈，將其寬闊的外側(cè)阻斷。即可進(jìn)行血管吻合[圖1-5]。

靜脈吻合　將灌洗過(guò)的冷凍腎臟移至手術(shù)臺(tái)。把左腎翻轉(zhuǎn)使其前面向后。如用右腎則保持原位，務(wù)使腎臟處于最自然的位置。然后選擇腎靜脈與髂靜脈最容易對(duì)合的部位，作靜脈吻合。

靜脈吻合的部位較深，故需先做。在髂靜脈選定的部位上，按照腎靜脈切端的口徑，切除大小相仿的橢圓形一小塊髂靜脈壁。作腎靜脈與髂靜脈的端側(cè)吻合。先在吻合口的兩角用4-0單根尼龍線各縫一針，結(jié)扎、固定吻合口的后壁在靜脈腔內(nèi)作連續(xù)縫合，前壁在血管外面縫合，線線打在外面[圖1-6]。靜脈吻合完畢，腎靜脈上可夾一把blalock鉗而去除夾在髂靜脈上的satinski鉗，以恢復(fù)來(lái)自下肢的靜脈回流。

動(dòng)脈吻合　小心擴(kuò)張腎動(dòng)脈斷端，并斜切以擴(kuò)大吻合口。髂內(nèi)動(dòng)脈大多數(shù)位于髂外動(dòng)脈的前側(cè)，由于起點(diǎn)的位置和其長(zhǎng)度的關(guān)系，將遠(yuǎn)端向外旋轉(zhuǎn)并不困難。受者的動(dòng)脈斷端口徑往往比供腎動(dòng)脈大些，但供腎動(dòng)脈斜切以后，就與髂內(nèi)動(dòng)脈口徑相仿，并可使吻合后的血管呈弧形彎曲而利于血流通暢，吻合口用一根到底的無(wú)損傷縫線作單純連續(xù)縫合，或分成兩半圈連續(xù)縫合。在吻合完畢前用肝素鹽水沖洗，排出氣泡，防止腎內(nèi)氣栓[圖1-7]。

接通血流供應(yīng)　先放開(kāi)夾靜脈的鉗子，以免腎內(nèi)張力過(guò)高，再放開(kāi)夾在髂內(nèi)動(dòng)脈上的鉗子，但夾在腎動(dòng)脈上的血管夾暫不除去，促使血管內(nèi)殘留的空氣徹底排除。最后放開(kāi)腎動(dòng)脈夾，腎臟的色澤和張力即迅速恢復(fù)。幾秒鐘后輸尿管開(kāi)始蠕動(dòng)，再過(guò)幾分鐘就有尿液排出。如果腎臟的張力過(guò)高，可以做腎包膜環(huán)形切開(kāi)以減壓，但易致較多出血，故有人主張不用。

重建尿路　通常有兩種方法。

⑴輸尿管植入膀胱或輸尿管膀胱吻合術(shù)：此種方法具有抗尿液逆流的作用。方法是在膀胱近底部切開(kāi)，并在右側(cè)輸尿管開(kāi)口的外上方大約4～5cm處，用一止血鉗在膀胱側(cè)壁肌肉層戳一小孔，從這點(diǎn)用一彎血管鉗向正常輸尿管方向作3～4cm長(zhǎng)的粘膜下隧道。在隧道的下端切開(kāi)粘膜。由膀胱壁上小孔再沿此粘膜下隧道將輸尿管拉入膀胱內(nèi)。把多余的輸尿管切去，將輸尿管斷面的一側(cè)縱形剪開(kāi)以擴(kuò)大新的開(kāi)口。然后用腸線將輸尿管末端與膀胱粘膜間斷縫合。在輸尿管進(jìn)入膀胱處，再間斷縫合固定幾針以加強(qiáng)吻合口。注意勿使輸尿管扭轉(zhuǎn)。膀胱壁的開(kāi)口和粘膜下隧道要寬松一些，以免輸尿管下端被縮窄。膀胱分兩層或三層縫合，并作留置導(dǎo)尿[圖1-8]。

此種方法的優(yōu)點(diǎn)是各種病例都能適用。缺點(diǎn)是比較復(fù)雜，技術(shù)操作較難，并有污染術(shù)野造成感染的可能。此外，由于供體輸尿管末端的血液供應(yīng)不良，將有產(chǎn)生輸尿管壞死和繼發(fā)狹窄或尿瘺的危險(xiǎn)。輸尿管在膀胱壁內(nèi)的一段也可能發(fā)生狹窄。

⑵輸尿管端端吻合術(shù)：如果受者的輸尿管是能利用的，還是以輸尿管-輸尿管端端吻合為好。在輸尿管腎盂交界以下2～3cm處切斷供體的輸尿管，將斷端縱形剪開(kāi)一些以擴(kuò)大吻合口;受者輸尿管遠(yuǎn)段斷端亦行同樣處理。為了使輸尿管的血液供應(yīng)不受影響，分離段應(yīng)盡可能短一些，并可不從腹壁上剝離出來(lái)。

在吻合口的兩端各作貫穿固定縫線，然后用5-0號(hào)尼龍線間斷單層縫合。這種方法結(jié)合了最簡(jiǎn)單與最少感染危險(xiǎn)性的優(yōu)點(diǎn)，用病員自己的輸尿管可以保護(hù)移植腎不受逆流的危害。缺點(diǎn)是必須切除同側(cè)的腎臟[圖1-9]。