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腦血管畸形手術(shù)

腦血管畸形手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

  • 1

    由于有多發(fā)的可能,術(shù)前應(yīng)作全腦血管造影或雙側(cè)頸動(dòng)脈造影,或按畸形血管部位推測(cè),加作椎動(dòng)脈造影。典型的腦動(dòng)靜脈畸形包括供應(yīng)動(dòng)脈、畸形灶及引流靜脈三部分。通過(guò)造影應(yīng)查清供應(yīng)動(dòng)脈來(lái)源及引流靜脈走向,畸形灶的部位及范圍,有無(wú)血腫等合并癥,以及病人有無(wú)它處畸形等,才能制訂出完善的手術(shù)計(jì)劃,也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

  • 2

    對(duì)于復(fù)雜的動(dòng)靜脈畸形,為了對(duì)付術(shù)中大出血,備血要充足(較大的腦動(dòng)靜脈畸形應(yīng)備血1500~2000ml),止血的器械及藥物亦需齊全,可備兩套吸引器。術(shù)前做好兩處?kù)o脈輸液,備好動(dòng)脈輸血器械。按全麻術(shù)前給藥。

  • 3

    如有條件,手術(shù)應(yīng)在可以造影的手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行,以便必要時(shí)術(shù)中造影。

腦血管畸形手術(shù)手術(shù)過(guò)程

  • 1

    準(zhǔn)備性手術(shù) 對(duì)于頸動(dòng)脈及其分支主干為腦動(dòng)靜脈畸形供應(yīng)動(dòng)脈的手術(shù),術(shù)中欲控制頸動(dòng)脈血液供應(yīng)時(shí),取仰臥位,頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)。局麻后,在甲狀軟骨平面,沿胸鎖乳突肌前緣作縱形切口。切開(kāi)頸闊肌,向外拉開(kāi)胸鎖乳突肌,切開(kāi)頸動(dòng)脈鞘,分離出頸內(nèi)動(dòng)脈,用膠皮圈繞過(guò),但暫不阻斷其血流。切口塞入干紗布保護(hù)好,以備術(shù)中必要時(shí)暫時(shí)控制出血。

  • 2

    體位、切口(以較多見(jiàn)的大腦半球額頂葉病灶為例) 病人側(cè)臥,作額頂部大馬蹄形切口[圖⑴],前方應(yīng)能顯露中央前回,并把整個(gè)病灶包括在手術(shù)視野中,切口中線在矢狀線上,以便顯露大腦半球縱裂。

  • 3

    開(kāi)顱 按頭皮顱骨瓣開(kāi)顱常規(guī)處理,但要注意以下幾點(diǎn):①頭皮、顱骨出血常較多,有時(shí)像腦膜瘤,故頭皮要分段切開(kāi),認(rèn)真止血;頭皮和骨瓣可分別翻開(kāi)。②如前中央回的粗大血管與硬腦膜明顯粘連,不要勉強(qiáng)掀開(kāi),可以留下小塊硬腦膜[圖⑵]。③如掀開(kāi)骨瓣時(shí)已經(jīng)撕破血管,可用小塊肌肉或明膠海綿壓迫,并縫合于硬腦膜上[圖⑶],不可結(jié)扎血管,否則術(shù)后可發(fā)生偏癱或癲癇。④頭皮骨瓣形成后,將骨窗邊緣出血處涂以骨蠟,滲血的靜脈及蛛網(wǎng)膜粒用腦棉覆蓋,可止血和預(yù)防氣栓形成。

  • 4

    鑒定中央回及供血?jiǎng)用} 單憑解剖位置來(lái)確定運(yùn)動(dòng)區(qū)還不夠準(zhǔn)確,可用電刺激器來(lái)鑒定。主要供血?jiǎng)用}直徑比正常動(dòng)脈粗,血管壁比畸形血管壁略厚,血管內(nèi)主要系動(dòng)脈血,符合造影片上的定位,可根據(jù)以上條件來(lái)確定。但有時(shí)由于動(dòng)、靜脈血相混,血管壁本身也具缺陷,無(wú)法確定時(shí),可用小鑷子或動(dòng)脈瘤夾夾住血管,觀察片刻。如系動(dòng)脈,其遠(yuǎn)端將變?yōu)樗{(lán)色靜脈血;反之,如系靜脈,則無(wú)此改變[圖⑷]。

  • 5

    結(jié)扎供血?jiǎng)用} 確定動(dòng)靜脈畸形在大腦皮層的范圍及供血?jiǎng)用}后,用銀夾夾住或絲線結(jié)扎供血?jiǎng)用},但應(yīng)保留供應(yīng)前中央回區(qū)域的血管[圖⑸]。如主要供血?jiǎng)用}來(lái)自大腦中動(dòng)脈,可先把側(cè)裂小心分開(kāi),顯露大腦中動(dòng)脈,上血管夾暫時(shí)控制血運(yùn)6~8分鐘,迅速分出其供應(yīng)血管瘤的分支,上銀夾后切斷[圖⑹],然后放開(kāi)小血管夾??傊瑧?yīng)盡量把主要供血?jiǎng)用}結(jié)扎,而且越靠近血管瘤越好。此時(shí),應(yīng)可見(jiàn)到血管瘤變小及血管癟縮,如未癟縮,應(yīng)考慮深部尚有主要供血?jiǎng)用},分離時(shí)應(yīng)注意顯露并予處理。

  • 6

    分離血管瘤 在緊貼血管瘤的周圍,電凝及切開(kāi)皮層3~4mm深(已上銀夾的動(dòng)脈應(yīng)予切斷)[圖⑺]。用腦壓板(深部要用帶燈腦壓板或冷光源)及吸引器在直視下小心地分離邊吸引,但絕不能盲目亂掏,以免引起洶涌出血。遇到較大血管,常用動(dòng)脈瘤針帶線作雙重結(jié)扎后切斷。也可雙側(cè)上銀夾后在中間電凝并切斷[圖⑻⑼],但銀夾必須比血管的直徑長(zhǎng),如無(wú)大型銀夾,可用腦動(dòng)脈瘤夾。再逐步把畸形灶分離翻轉(zhuǎn),找到深部主要供血血管,牢固結(jié)扎后切斷,即可摘除腦動(dòng)靜脈畸形灶[圖⑽]。

  • 7

    瘤腔止血 血管瘤取出后,將活動(dòng)性出血點(diǎn)用雙極電凝或銀夾止血[圖⑾]。然后放入一團(tuán)帶線的濕腦棉,用吸引器吸引,使腦棉與瘤腔壁附著[圖⑿],待幾分鐘后,細(xì)心、緩慢地將腦棉掀起,滲血處耐心細(xì)致地用雙極電凝分別止血。如此反復(fù)處理,出血即會(huì)停止。關(guān)顱前把生理鹽水充滿瘤腔,并再次觀察有無(wú)滲血;如有,則繼續(xù)處理,直至放在瘤腔內(nèi)的生理鹽水保持澄清,并在撤去降壓藥復(fù)壓后或壓迫頸靜脈仍不出血為止。

  • 8

    關(guān)顱 緊密縫合硬膜腦,顱骨窗緣硬腦膜懸吊縫合。顱骨窗內(nèi)硬腦膜過(guò)分松弛過(guò),可作一硬腦膜懸吊線,從顱骨瓣相應(yīng)部位鉆一小孔,將懸吊線引至顱骨外,與骨膜縫合結(jié)扎,以盡量消滅硬腦膜外間隙,減少術(shù)后血腫形成的機(jī)會(huì)。硬腦膜下和硬腦膜外各放一引流管并另作切口引出。

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