三級(jí)甲等綜合醫(yī)院國(guó)營(yíng)
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級(jí)甲等醫(yī)院,是國(guó)家衛(wèi)生健康委指定的全國(guó)疑難重癥診治指導(dǎo)中心,最早承擔(dān)高干保健和外賓醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)國(guó)家 級(jí)
【術(shù)后并發(fā)癥】
回腸尿分流術(shù)是一復(fù)雜手術(shù),如與全膀胱切除術(shù)同時(shí)一期完成,常有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,必須嚴(yán)密觀察,及早治療。
1.無尿癥及漏尿:術(shù)后當(dāng)日泌尿外科醫(yī)生首先應(yīng)知道尿是否通過造瘺口。如果腸袢內(nèi)無尿,可能有幾個(gè)原因:①腎性或腎前性無尿癥;②梗阻;③漏尿。
分流后診斷腎性或腎前性的無尿癥是困難的,只有除外梗阻和尿漏才能確定。應(yīng)檢查中心靜脈壓,并靜脈輸入100~200ml 20%甘露醇沖擊治療,觀察有無尿液增加。如果未使用輸尿管支架,可在造瘺口內(nèi)插入一導(dǎo)尿管,有時(shí)尿液可潴留在分流腸袢內(nèi)而誤診為無尿。
梗阻作為無尿癥的原因是罕見的,尤其是輸尿管放了支架的病人更不可能。梗阻往往只見于孤獨(dú)腎病人。孤獨(dú)腎的輸尿管可在橫越乙狀結(jié)腸系膜處被阻,以致尿液不能進(jìn)入分流腸袢。
尿漏入腹腔常表現(xiàn)為由引流處或傷口漏出大量分泌液。要說明它是否為尿液,需測(cè)定引流液尿素含量是否高于血液。有時(shí)并無尿液引出而所呈現(xiàn)的體征是敗血癥或腸麻痹;假如血尿素(但不是肌酐)值升高,應(yīng)懷疑尿漏,即需作分流腸袢造影證實(shí),可看到尿外滲。用虹吸引流的非手術(shù)療法有時(shí)能治愈尿漏,但最好還是進(jìn)行手術(shù)探查,尤其對(duì)尿漏已持續(xù)72小時(shí)以上者。往往尿漏是來自輸尿管回腸吻合處,應(yīng)在輸尿管支架上修補(bǔ)。
2.造瘺口或分流腸袢壞死 泌尿外科醫(yī)師在術(shù)后當(dāng)天想知道的第二件事,就是造瘺腸袢是否健康。如呈粉紅色,表示血運(yùn)良好,如呈暗灰色表明缺血。這種顏色如果進(jìn)一步惡化,需探查病人,弄明是造瘺口腸壁還是整個(gè)分流腸袢受到影響。假如整個(gè)分流腸袢缺血,須將其切除,連接的輸尿管閉合并做雙側(cè)腎造瘺術(shù),3個(gè)月之后,另作新分流腸袢。如果只是造瘺口腸壁壞死,可將其切除,并由原來分流腸袢制成新的平造瘺口。
3.腸梗阻 假如盲腸沒有充分分離,末段回腸可在分流腸袢橫過處發(fā)生梗阻,內(nèi)疝和大網(wǎng)膜與腸系膜切緣的粘連均可引起小腸梗阻。診斷一經(jīng)確定,而非手術(shù)療法又不奏效,應(yīng)立即手術(shù)探查,予以緩解。
【晚期并發(fā)癥】
最重要的晚期并發(fā)癥是尿路梗阻,合并感染,往往導(dǎo)致進(jìn)行性腎功衰竭。
1.造瘺口狹窄 造瘺口狹窄往往引起局部缺血。測(cè)量其管徑可證實(shí)它減小。健康的分流腸袢顯示有活躍的腸蠕動(dòng),每2~5分鐘排出一股尿;如間隔時(shí)間延長(zhǎng),提示造瘺口狹窄,分流腸袢擴(kuò)張??上蚍至髂c袢插一導(dǎo)尿管,測(cè)量其殘余尿(10ml以上)及腸腔內(nèi)壓(超過1.96kpa(20cmh 2o))以證實(shí)這一診斷;靜脈內(nèi)尿路造影或分流腸袢造影也能顯示擴(kuò)張的分流腸袢。在這種情況下,須行造瘺口改建術(shù)。
2.輸尿管回腸吻合口狹窄 這種并發(fā)癥常由于吻合口部分破裂后形成瘢痕所致,當(dāng)病人訴說反復(fù)發(fā)作腰痛和發(fā)熱時(shí)應(yīng)予懷疑。靜脈腎盂造影將顯示腎與輸尿管擴(kuò)張,但分流腸袢不擴(kuò)張,分流腸袢內(nèi)的壓力可少于20cmh 2o。應(yīng)手術(shù)探查病人,并重建吻合口。
3.結(jié)石形成 腎內(nèi)結(jié)石往往是感染性的,為變形桿菌所引起,可像其他腎結(jié)石那樣治療。所有結(jié)石取出后,必須徹底治療感染。分流腸袢內(nèi)的結(jié)石幾乎都合并有造瘺口狹窄,應(yīng)在造瘺口重建時(shí)將其取出。
4.造瘺口分流腸袢脫出 將分流腸袢遠(yuǎn)端從前腹壁處游離,切除多余部分,重建造瘺口。
5.造瘺口旁的疝形成 需讓病人配帶一適當(dāng)?shù)难鼛А?/p>
6.分流腸袢腸扭轉(zhuǎn) 常發(fā)生在分流腸袢過長(zhǎng)而有多余時(shí)。除緩解腸扭轉(zhuǎn)外,需將多余部分切除,避免復(fù)發(fā)。
7.分流腸袢周圍形成內(nèi)疝 偶爾小腸可疝到分流腸袢的右側(cè)。應(yīng)還納該疝,并用腹膜關(guān)閉側(cè)腹壁、盲腸及分流腸袢系膜之間的空隙。
1.禁食,胃腸減壓,靜脈輸液48小時(shí)以上,直到腸麻痹期渡過。
2.不可立即裝置永久性尿袋。術(shù)后造瘺口可發(fā)生水腫,應(yīng)先使用一臨時(shí)透明尿袋。
3.如曾放香煙引流,應(yīng)在術(shù)后第4日去除。如曾使用支架,應(yīng)在第7日去除,并在病程記錄中注明,因?yàn)橹Ъ芸煽s入分流腸袢。
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