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骨關節(jié)化膿性感染在全身應用足量有效抗生素的同時，徹底清除病灶、充分引流為外科重要原則。閉合灌洗、負壓引流術是在病灶清除以后，將雙管置入傷口，切口完全閉合，選用有效的、含有一定濃度的抗生素溶液持續(xù)灌洗引流，應用于有適應癥者。此法具有下列優(yōu)點：①持續(xù)灌洗可以有效地將膿液稀釋，使壞死組織脫落，通過負壓引流可通暢地排出，使傷口保持潔凈，抑制細菌敏殖，形成無菌環(huán)境，利用肉芽生長及傷口愈合;②減少關節(jié)內(nèi)粘連;③傷口完全閉合，防止繼發(fā)感染，可以達到一期愈合;④有利于術后功能恢復。臨床應用日廣，不但可以作為輔助治療，有的可用為主要治療方法，故單節(jié)描述。
麻醉方式：
神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,全身麻醉,區(qū)域麻醉
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石膏封閉療法的缺點是臭味重，療程長，往往病人不愿接受治療;有些病人既不適宜于作碟形術，也不適宜應用石膏封閉療法。帶蒂肌瓣填充術是在清除病灶的基礎上，用骨腔附近的帶蒂肌瓣填充，消滅死腔，一期縫合傷口。此法既可縮短療程，又能減少切除正常骨質(zhì)，保持骨的堅固性，是比較理想的治療方法。
麻醉方式：
神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,全身麻醉,區(qū)域麻醉
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在表淺的動脈末端設計一小片皮瓣(島狀皮瓣)使動脈與皮瓣直接相連，稱為島狀根帶蒂皮瓣移植。
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碟形術就是把深如壺狀或瓶狀死腔變成口大底淺的碟狀，以利于引流和周圍軟組織下陷而消滅死腔。但位于關節(jié)附近或下肢主要負重骨骼的死腔，不宜行大型碟形術，以免損傷關節(jié)腔、感染的擴散和影響骨骼的堅固性。
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神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,全身麻醉,區(qū)域麻醉
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一般動靜脈瘺范圍不大，切除后可行端端吻合。若切除后動脈缺損較長，則須用自體靜脈或人造血管移植。有時，動靜脈瘤的瘤囊小，動脈管壁的損傷很少，也可將瘤囊作楔形切除后，直接橫行縫合動脈。
麻醉方式：
神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,區(qū)域麻醉
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各種結(jié)扎動脈的方法都是為了使瘤囊內(nèi)血流減慢、凝結(jié)，以達到治愈動脈瘤的目的。但由于側(cè)支動脈與瘤囊溝通，結(jié)果常不成功或常可復發(fā)。另有動脈瘤囊切除術，結(jié)扎所有通向瘤囊的血管后，將瘤完全切除。一般來說，在側(cè)支循環(huán)充足并和交感神經(jīng)節(jié)切除術配合下，這種手術能根治動脈瘤，并且較為安全。但在剝離瘤囊時，難免會破壞部分側(cè)支血運。對于較重要的動脈遠端組織雖可免于壞死，但術后?？沙霈F(xiàn)長期慢性缺血，因此主要適用于不很重要的血管，而且瘤囊附近的神經(jīng)等組織容易分離者(如肘部或膝關節(jié)以下的小動脈等)。其他部位的瘤囊切除后，應盡量爭取行血管移植術以恢復動脈血流。
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椎管內(nèi)麻醉,神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,區(qū)域麻醉
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瘤內(nèi)縫合術比其他閉塞性手術為優(yōu)，它能夠有效地根治動脈瘤，又不必剝離瘤囊，從而可以充分保全側(cè)支血運，避免鄰近神經(jīng)等組織的損傷，減少了休克和感染的危險，而且方法較簡單。缺點是當主要動脈被閉塞之后，傷肢常遺留慢性血運不足現(xiàn)象，又如瘤囊內(nèi)有些動脈側(cè)支的開口被忽略，或縫合線裂開，則可引起動脈瘤的復發(fā)。
麻醉方式：
椎管內(nèi)麻醉,神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,區(qū)域麻醉
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閉塞性手術雖能根治動脈瘤，在四肢主要動脈被閉塞之后，也很少發(fā)生壞疽，但其功能很難完全恢復，往往遺留慢性缺血(如間歇性破行，皮膚發(fā)涼、水腫、潰瘍，肌肉萎縮等)征象。因此，對于主要動脈的動脈瘤治療原則，應當是爭取切除瘤囊和修復動脈的通道。(一)動脈瘤切除和血管移植術(二)動脈瘤切除和動脈修復術對于小型動脈瘤，切除瘤囊后可直接縫合修復管壁[圖2];或作楔形切除橫行修復[圖3]。只要部分動脈壁尚健全，均可進行修復。(三)動脈瘤切除和動脈端端吻合術小型瘤囊切除后，動脈缺損在2～3cm之內(nèi)者，兩端吻合應是首選的方法。也可不作切除而僅曠置瘤囊，作兩端吻合。但若缺損過長，則須作血管移植。
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椎管內(nèi)麻醉,神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,區(qū)域麻醉
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動脈重建術目的是增加肢體血供和重建動脈血流通道，改善缺血引起的后果。
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1.兩條血管的外徑相差太大，超過外徑的1/2，剪成斜口仍不能端端縫合者。2.接受血管是受區(qū)唯一的一條供血動脈，切斷后會引起肢體缺血或壞死者。
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端端縫合術最符合生理的血流方向，最能保持血液最大的流速和流量，是小血管縫合最常用、最基本的方法。
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骨、關節(jié)結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核及消化系統(tǒng)結(jié)核。在農(nóng)村、山區(qū)仍較常見。骨、關節(jié)結(jié)核的基本療法是休息，增加營養(yǎng)和局部限制活動。在抗結(jié)核藥物治療的基礎上施行病灶清除術，可大大提高療效，縮短療程。病灶清除術即用手術方法直接進入結(jié)核病灶，盡可能地清除冷膿腫、死骨、結(jié)核性肉芽組織、壞死組織以及增生肥厚的滑膜組織。但是，骨、關節(jié)結(jié)核病灶清除療法雖有很多優(yōu)點，但不是所有骨、關節(jié)結(jié)核病人均需施行手術，需要手術的僅是其中具有適應證、全身情況允許手術的部分病人。近代非手術療法也有不少進展，如能做到早期診斷，早期非手術治療(包括休息、營養(yǎng)、藥物治療和局部注藥等)，部分骨、關節(jié)結(jié)核是可以達到治愈的，特別是乳幼兒的修復能力強，應較多地先采用非手術療法。病灶清除術雖是某些骨、關節(jié)結(jié)核治療中的重要環(huán)節(jié)，但不是唯一環(huán)節(jié)，更不能取代其他療法，骨、關節(jié)結(jié)核是全身結(jié)核的局部表現(xiàn)，只能在全身及藥物治療的基礎上才能進行病灶清除術。
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骨折不愈合和骨缺損常因骨折治療不當，或因骨折后感染所致。兩者常用的治療方法是骨移植，但由于骨折不愈合、骨缺損的局部有一系列的病理改變(如骨折端硬化、骨髓腔閉合、皮膚缺損、軟組織瘢痕多、血運不好等);使治療比較困難。如以前曾多次手術或廣泛反復感染，則治療更為困難。
麻醉方式：
椎管內(nèi)麻醉,神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,全身麻醉,區(qū)域麻醉
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管狀皮瓣是將一塊雙蒂的皮瓣向內(nèi)卷成管狀，長、寬比例一般是3∶1;因做到完全沒有創(chuàng)面，故亦稱為閉合性皮瓣。這種皮瓣可以轉(zhuǎn)移到較遠的部位，擴大了皮瓣移植應用的范圍。缺點是手術次數(shù)多，花費的時間長。游離皮瓣問世后，皮管的使用已大大減少。在確定缺損部位不能用扁平皮瓣修復，也不宜采用游離皮瓣移植時，可用皮管修復。再設計皮管長度、寬度、部位和轉(zhuǎn)移方法。根據(jù)皮管采用部位，分為腹部皮管、胸腹皮管、肩胸皮管、上臂皮管和頸部皮管等[圖1]。
麻醉方式：
椎管內(nèi)麻醉,神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,局部浸潤麻醉,全身麻醉,區(qū)域麻醉,局部麻醉
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這一手術是從靜脈腔修復動脈裂口，以消滅動靜脈瘺，并保持動脈管腔的通道。方法比較簡單，又不需分離瘤囊，可以避免損傷側(cè)支血運，?？墒箘屿o脈瘺治愈，很少造成術后傷肢的慢性缺血征象，對于瘺孔不大而動脈壁健全者是很滿意的方法。
麻醉方式：
椎管內(nèi)麻醉,區(qū)域麻醉
北京協(xié)和醫(yī)院
四川大學華西醫(yī)院
中國人民解放軍總醫(yī)院
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