惡性黑色素瘤一般治療
一、西醫(yī)治療
(一)外科治療
1、活檢手術(shù)：
對疑為惡性黑色素瘤者，應(yīng)將病灶連同周圍0.5cm～lcm的正常皮膚及皮下脂肪整塊切除后作病理檢查，如證實(shí)為惡性黑色素瘤，則根據(jù)其浸潤深度，再?zèng)Q定是否需行補(bǔ)充廣泛切除。一般不作切取或鉗取活檢，除非病灶已有潰瘍形成者，或因病灶過大，一次切除要引起毀容或致殘而必須先經(jīng)病理證實(shí)者，但切取活檢必須與根治性手術(shù)銜接得越近越好。世界衛(wèi)生組織惡性黑色素瘤診療評價(jià)協(xié)作中心在一組前瞻性分析中認(rèn)為切除活檢非但對預(yù)后沒有不良影響，而且通過活檢可了解病灶的浸潤深度及范圍，有利于制訂更合理、更恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。
2、原發(fā)病灶切除范圍：
老觀點(diǎn)主張切除病變時(shí)一定包括5厘米的正常皮膚已被摒棄。大多數(shù)腫瘤外科學(xué)家對薄病變，厚度為≤1mm，僅切除瘤緣外正常皮膚1cm，對病灶厚度超過1mm者應(yīng)距腫瘤邊緣3cm～5cm處作廣泛切除術(shù)。位于肢端的惡性黑色素瘤，常需行截指(趾)術(shù)。
3、區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)
(1)適應(yīng)癥：
在美國大多數(shù)腫瘤外科醫(yī)生持如下治療態(tài)度：①病變厚度≤1mm者，轉(zhuǎn)移率甚低，預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)不能指望其能改變遠(yuǎn)期預(yù)后；②病變厚度＞3．5cm～4mm者隱匿性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性高，遠(yuǎn)期存活率也相對的低(20％～30％)，即使做了預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)亦難望在存活率上會(huì)出現(xiàn)有意義的提高。盡管如此，主張只要尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶可查，便應(yīng)做預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)者大有人在；③厚度介于上述二類之間的病變，隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相當(dāng)高，是做預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)可望提高生存期最佳對象。
(2)區(qū)域淋巴結(jié)清除的范圍：
頭頸部惡性黑色素瘤作頸淋巴結(jié)清除時(shí)，原發(fā)灶位于面部者應(yīng)著重清除腮腺區(qū)，頦下及頜下三角的淋巴結(jié)；如病灶位于枕部，重點(diǎn)清除頸后三角的淋巴結(jié)。發(fā)生于上肢的惡性黑色素瘤需行腋窩淋巴結(jié)清除，發(fā)生在下肢者應(yīng)做腹股溝或髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。發(fā)生于胸腹部的惡性黑色素瘤則分別作同側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。
4、姑息性切除術(shù)：
對病灶范圍大而伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等不適于根治性手術(shù)者，為了解除潰瘍出血或疼痛，只要解剖條件許可，可考慮行減積術(shù)或姑息性切除。
(二)放射治療
除了某些極早期的雀斑型惡性黑色素瘤對放射治療有效外，對其他的原發(fā)灶一般療效不佳。因此對原發(fā)灶一般不采用放射治療，而對轉(zhuǎn)移性病灶用放射治療。目前常用放射劑量為：對淺表淋巴結(jié)、軟組織及胸腔、腹腔、盆腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶，每次照射量≥500cCy，每周2次，總量2000～4000cCy，對骨轉(zhuǎn)移灶每次200～400cCy，總量3000cCy以上。
(三)化學(xué)治療
1、單一用藥
(1)亞硝脲類藥物：
對黑色素瘤有一定療效。綜合文獻(xiàn)報(bào)道、BCNU治療122例黑色素瘤，有效率為18％，MeCCNU治療108例，有效率17％，CCNU治療133例，有效率13％。
(2)氮烯咪胺(DTIC)：
由于DTIC的出現(xiàn)，使黑色素瘤的治療向前推進(jìn)了一步，成為應(yīng)用最廣泛的藥物。GaiIanl報(bào)道DTIC的療效最好，治療28例黑色素瘤，每次劑量為350mg／m2，連用6天，28天為一療程，有效率為35％。
2、聯(lián)合用藥：
惡性黑色素瘤對化療不甚敏感，但聯(lián)合用藥可提高有效率，減低毒性反應(yīng)，常用的聯(lián)合化療方案如下：
(1)DAV方案
(DTIc、ACNu、VCR)為黑色素瘤的首選化療方案。用藥方法：DTIcloo～200mg，iv d1～5ACNUl00mgiv d1VCR 2mg iv d1，每21天重復(fù)1次。
(2)DDBT方案
(DTIC、DDP、BCNU、TAM)用法：DTIC220mg／m2，靜注d1～3／3w、DDP 25mg／m2，靜滴d1～3w、BCNUl50mg/m2，靜注d1／6w、TAM10mgPO，2／d。有效率52．5％。
(3)CBD方案
(CCNU、BLM、DDP)用法：CCNU 80mg／m2，口服，d1／6w，BLMl5u／m2，靜注d3～7／6w、DDP 40mg／m2，靜注d8／6w。有效率48％。
(四)免疫治療
惡性黑色素瘤的自行消退，說明與機(jī)體的免疫功能有關(guān)?？ń槊?BCG)能使黑色素瘤患者體內(nèi)的淋巴細(xì)胞集中于腫瘤結(jié)節(jié)，刺激病人產(chǎn)生強(qiáng)力的免疫反應(yīng)，以達(dá)治療腫瘤的作用。BCG可用皮膚劃痕法、瘤內(nèi)注射和口服。對局部小病灶用BCG作腫瘤內(nèi)注射，有效率可達(dá)75％～90％。近幾年試用干擾素、白細(xì)胞介素-2(ILA-2)和淋巴因子激活殺傷細(xì)胞(LAK細(xì)胞)等生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，取得一定效果。
惡性黑色素瘤辨證論治
二.中醫(yī)療法
1、藥物治療
惡性黑色素瘤乃本虛標(biāo)實(shí)之病，從眾多病人的臨床表現(xiàn)來看，惡性黑色素瘤的辨證論治應(yīng)抓住以下幾種證型，進(jìn)行辨證施治。
(1)氣滯血瘀
證候：腫塊烏黑，甚或疼痛，伴有郁悶不舒，或有脹痛、竄痛，或有肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白;或舌邊尖有瘀斑瘀點(diǎn)，舌腹靜脈怒張;或伸舌初為淡紅，但4～5秒鐘內(nèi)即轉(zhuǎn)紫暗。脈細(xì)澀，或弦細(xì)。
治法：活血行氣，化瘀通絡(luò)。
處方：慈丹膠囊，每次5粒，每日4次;癥消癀(癥痛康)，每次1g，每日3次;扶正固本膠囊，每次5粒，每日4次。
方藥：桃紅四物湯加味：當(dāng)歸、赤芍、川芎、三七、穿山甲、威靈仙各10g，丹參30g，桃仁、紅花、水蛭、蟅蟲各6g，生地、香附、陳皮各12g。
若郁悶、脹痛甚者，可加柴胡6g，郁金12g，延胡索、枳殼各10g，若腫塊烏黑、定痛不移明顯者，加三棱、莪術(shù)各10g，麝香1g，蒲黃12g。
(2)瘀毒熾盛
證候：腫塊烏黑，或焮紅，或潰爛流膿血汁，或散漫一片，流污黃水，疼痛，伴心煩難寐，口干口苦，大便干結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，甚或紅絳，舌苔黃干，脈弦滑數(shù)。
治法：清熱解毒，活血祛瘀。
處方：復(fù)方莪術(shù)消瘤膠囊，每次5粒，每日4次;癥消癀(癥痛康)，每次1g，每日3次;扶正固本膠囊，每次5粒，每日4次。
方藥：五味消毒飲合犀黃丸化裁：銀花、公英、地丁各30 g，野菊花60g，紫背天葵20g，黃連、山梔各15g，牛黃、制乳香、制沒藥、生大黃各10g，麝香1g。
濕毒偏盛，流污黃水，苔膩者，加薏苡仁30g，金錢草、車前草各15 g;若腫塊疼痛劇烈，潰爛流血不止者，加云南白藥外敷，并于湯劑中酌加白茅根30g，旱蓮草、仙鶴草各20g，蒲黃、靈脂各10g。
(3)氣血雙虧
證候：倦怠乏力，少氣懶言，動(dòng)則汗出，面色蒼白或萎黃，頭暈眼花、心悸失眠?；蛴谀[瘤行手術(shù)切除、化療、放療之后，體虛正虧，精神萎頓;舌質(zhì)淡嫩，苔薄白，脈細(xì)軟。
治法：益氣養(yǎng)血，扶正培本。
處方：復(fù)方莪術(shù)消瘤膠囊，每次5粒，每日4次;扶正固本膠囊，每次5粒，每日4次。
方藥：八珍湯加味：人參、白術(shù)、茯苓、白芍各10g，當(dāng)歸、熟地各12g，川芎、木香、炙甘草各6g，黃芪、紫河車各30g，制首烏15g。
若兼瘀毒未盡者，可加用山豆根、山慈菇各15g，白花蛇舌草、半枝蓮各30g;若兼見腹脹納少、消瘦、便溏者，可加用陳皮、半夏各10g，炒三仙12g，砂仁6g。
(4)腎氣虧損
證候：老年體虛或孕期患者，腰膝酸軟，小便頻數(shù)，夜尿尤頻，或余瀝不盡，或伴頭暈耳鳴，或滑遺早泄，或帶下清冷，或孕婦膝脛酸軟，腰眼空痛。舌質(zhì)嫩紅，舌苔薄白，脈軟，尺弱。
治法：益氣補(bǔ)腎、壯腰強(qiáng)身。
處方：復(fù)方莪術(shù)消瘤膠囊，每次5粒，每日4次;參靈膠囊，每次5粒，每日3次。
方藥：六味地黃丸加味：熟地、山藥、山萸肉、桑螵蛸、覆盆子、枸杞子各15g，茯苓、澤瀉各10g，丹皮6g，杜仲、川斷各12g，桑椹30g。
若形寒肢冷，頭暈耳鳴，陽痿或不孕，即偏腎陽虛者，可加用制附子6g，肉桂3g，淫羊霍12g，冬蟲夏草15g;若頭昏健忘，五心煩熱，心煩不寐，口干咽燥，或遺精，或崩漏，即偏腎陰虛者，可加用麥冬、玉竹各12g，沙參、女貞子各20g。
2、外敷中藥方劑
(1)茯苓拔毒散。
茯苓、雄黃、礬石適量，共研細(xì)粉，過7號篩，混合均勻備用。
功能主治：拔毒燥濕斂瘡。
使用方法：將患處皮膚按常規(guī)消毒后外敷茯苓拔毒散，每日換藥1～2次。若用散劑感到干痛時(shí)，也可制成軟膏或用熟麻油調(diào)散。若患處出血較多，可撤少許三七粉。
(2) 木鱉子
50克、夏枯草100克、黃藥子100克、川芎100克、川椒50克、敗醬100克、大黃50克、白花蛇舌草300克、半枝蓮100克、甘草100克、冰片50克等。
使用方法：上藥研末，分次使用，每次劑量因人而異。
本方劑為基礎(chǔ)方劑，臨床治療時(shí)需根據(jù)患者具體情況并配合口服方劑和茶飲，辨證加減，或添加保密成分，才能立見奇效。
(3)五虎丹：
水銀、白礬、青礬、牙硝各180克、食鹽90克，按降丹法煉制，煉成白色結(jié)晶為佳。
功能主治：拔毒消腐，軟堅(jiān)消瘤。
使用方法：①五虎丹糊劑：五虎丹結(jié)晶1.2克，蟾酥、紅娘、斑蟊(去頭足)備0.5克，洋金花1克，以漿糊2克調(diào)成糊狀，涂于潰瘍面，以普通膏藥覆蓋之，每日換藥1次。②五虎丹釘劑：藥物組成及份量同糊劑，用米飯賦形，搓成兩頭尖的棱形釘劑，長4cm，中間直徑0.3cm，重約0.72克，陰干備用。在癌腫的基底部插入癌腫的中央，視癌腫的大小可一次插入2～5個(gè)半枝;瘤腫大的分期插藥，待第一次插藥處腫塊壞死脫落后再插第二次。用外科膏藥覆蓋之。
五虎丹為汞制劑，持續(xù)用過多，時(shí)間過長，部分患者可有急、慢性汞中毒現(xiàn)象。一般輕者囑服生綠豆粉，而重者則需停藥，予對癥及支持療法。
3、中藥茶飲方劑：
白花蛇舌草500克、夏枯草100克、半枝蓮100克、黃藥子100克、甘草100克等。
上藥粗粉，每日1劑，煎水代茶，全天飲用。本方劑為基礎(chǔ)方劑，與外敷方劑和口服方劑配合使用，臨床治療時(shí)需根據(jù)患者具體情況辨證加減，或添加保密成分。
