視網(wǎng)膜血管炎一般治療
視網(wǎng)膜血管炎西醫(yī)治療
一、治療：
視網(wǎng)膜血管炎的治療主要根據(jù)患者血管炎的嚴重程度、病因及其引起的并發(fā)癥、伴有的全身性疾病等來決定。
如果患者僅有輕微的視網(wǎng)膜血管炎，不伴有黃斑囊樣水腫、明顯的玻璃體炎癥反應(yīng)，熒光素眼底血管造影檢查未發(fā)現(xiàn)嚴重的缺血性病變，可以不給予任何治療，但需進行嚴密的觀察;如發(fā)現(xiàn)黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜毛細血管無灌注等改變即應(yīng)立即給予治療;由感染因素所致的視網(wǎng)膜血管炎，應(yīng)盡可能確定致病的微生物，并給予特異性抗感染治療;如確定出患者的視網(wǎng)膜血管炎與全身性疾病有關(guān)，在治療上即應(yīng)全盤考慮，不但要控制視網(wǎng)膜血管炎，還要控制這些可能危及患者生命或引起患者全身嚴重并發(fā)癥的全身性疾病;如果患者出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜缺血、毛細血管無灌注，往往需借助于激光治療，以消除無血管區(qū)。如果患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離和玻璃體積血，在藥物治療控制炎癥的情況下，應(yīng)進行玻璃體切除手術(shù)、鞏膜扣帶術(shù)等治療。
2.由于視網(wǎng)膜血管炎的病因眾多，
在治療過程中除應(yīng)注意血管炎的共性外，還應(yīng)特別注意每種血管炎的特殊性，如Behcet病的視網(wǎng)膜血管炎主要使用糖皮質(zhì)激素以外的免疫抑制藥，如苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素;而對于霜樣樹枝狀視網(wǎng)膜血管炎，即主要使用糖皮質(zhì)激素治療;對于急性后極部多灶性鱗狀色素上皮病變所致者一般無有效的西藥治療，可根據(jù)中醫(yī)辨證給予中藥治療。
3.糖皮質(zhì)激素：
糖皮質(zhì)激素主要適用于類肉瘤病所致的視網(wǎng)膜炎(葡萄膜炎)、霜樣樹枝狀視網(wǎng)膜血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所引起的視網(wǎng)膜血管炎，對于Eales病、視神經(jīng)血管炎、多發(fā)性硬化等所致的視網(wǎng)膜血管炎則效果尚未完全肯定;對感染性血管炎(如病毒、真菌引起的視網(wǎng)膜血管炎或葡萄膜炎)則應(yīng)慎用;對Behcet病、Wegner肉芽腫、結(jié)節(jié)性動脈炎等多種類型所致的視網(wǎng)膜血管炎(葡萄膜炎)，單獨使用糖皮質(zhì)激素往往效果不佳，通常需要聯(lián)合其他免疫抑制藥(如環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素、硫唑嘌呤等)進行治療。
有關(guān)糖皮質(zhì)激素的用量目前尚無一致的看法，最重要的是要遵循個體化原則，不能對所有類型的視網(wǎng)膜血管炎使用一種固定的治療模式，要根據(jù)患者所患炎癥的類型、嚴重程度、年齡、性別、體質(zhì)及以往用藥情況綜合考慮，以制定出適合每個患者的個體化治療方案。一般而言所用劑量為潑尼松1mg/(kg·d)，口服，治療1～2周后根據(jù)炎癥控制情況逐漸減量，治療時間為數(shù)月至1年，甚至數(shù)年不等。
4.其他免疫抑制藥：
其他免疫抑制藥如環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、FK506、麥考酚酸酯等，均可用于視網(wǎng)膜血管炎的治療。治療的適應(yīng)證主要有：①患者用糖皮質(zhì)激素難以徹底控制的視網(wǎng)膜血管炎;②一些特定類型的血管炎，如Behcet病、Wegner肉芽腫等;③需要用這些免疫抑制藥控制全身性疾病;④為了減少糖皮質(zhì)激素的用量和副作用。
治療視網(wǎng)膜血管炎主要選用苯丁酸氮芥，所用劑量為0.05～0.1mg/(kg·d)。只要是需要糖皮質(zhì)激素之外免疫抑制藥治療的患者一般均需要較長時間的治療。所以在治療前應(yīng)讓患者充分了解治療的長期性，以爭取患者的密切配合，并應(yīng)進行定期的肝、腎功能、血常規(guī)等方面的檢測，以免出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。此外對用苯丁酸氮芥治療的患者一定要告知此藥長期應(yīng)用可致不育(尤其是男性患者)、月經(jīng)紊亂甚至閉經(jīng)。
環(huán)孢素也是治療視網(wǎng)膜血管炎的常用免疫抑制藥之一，初始劑量為2.5～5mg/(kg·d)，分兩次服用，維持劑量一般為2mg/(kg·d)，治療時間應(yīng)根據(jù)病情而定。用環(huán)孢素治療一些特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎患者，發(fā)現(xiàn)總體效果是好的，一些患者的炎癥可完全消退，但一些患者的炎癥需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥始能徹底控制。治療過程中要注意腎臟毒性、肝臟毒性、高血壓、神經(jīng)毒性等副作用。
環(huán)磷酰胺也是一種常用的藥物，初始劑量為1～2mg/(kg·d)。此藥對骨髓有顯著的抑制作用，并易引起出血性膀胱炎，對肝、腎功能也有一定的影響。治療過程中一定要定期進行有關(guān)檢查，以免出現(xiàn)嚴重的副作用。
麥考酚酸酯是一種新型的免疫抑制藥，通過抑制次黃嘌呤核苷酸脫氫酶，進而抑制鳥嘌呤核苷酸的合成，對淋巴細胞有相對選擇抑制作用，對中性粒細胞的作用較小，可用于治療頑固性視網(wǎng)膜血管炎、Behcet病性葡萄膜炎、中間葡萄膜炎等疾病，尤其適用于其他免疫抑制藥治療無效或?qū)@些藥物不能耐受的患者，所用劑量一般為0.5～2g/d。此藥副作用主要有胃腸道反應(yīng)，但也應(yīng)注意肝、腎毒性、繼發(fā)腫瘤、感染等方面的副作用。
5.生物制劑;
盡管目前尚無廣泛應(yīng)用于治療視網(wǎng)膜血管炎及相關(guān)疾病的生物制劑，但生物制劑可能有著廣闊的前景。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)抗全淋巴細胞的一種單克隆抗體可成功地控制其他免疫抑制藥治療無效的視網(wǎng)膜血管炎。使用抗腫瘤壞死因子抗體(infleximab，是一種來源于小鼠的抗腫瘤壞死因子的嵌合單克隆抗體)或可溶性腫瘤壞死因子的受體，對治療視網(wǎng)膜血管炎有明顯的效果。抗黏附分子的抗體或抗其他細胞因子的抗體對頑固性視網(wǎng)膜血管炎都可能有較好的治療作用。
6.激光治療：
有關(guān)激光在治療視網(wǎng)膜血管炎本身中的作用目前尚有爭議，這主要因為此種血管炎并發(fā)的新生血管與其他類型的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(如糖尿病所致的玻璃體視網(wǎng)膜病變)有顯著的不同。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：
①炎癥所致的視網(wǎng)膜新生血管比其他原因所致者預(yù)后要好，此可能是因為視網(wǎng)膜血管炎易引起玻璃體后脫離，從而缺少了新生血管往玻璃體內(nèi)生長的支架，不易引起嚴重的增殖性玻璃體病變，而其他類型的視網(wǎng)膜新生血管則易進入玻璃體發(fā)展成為增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變;
②新生血管在炎癥消退后可隨之消退，因此視網(wǎng)膜血管炎在用藥物控制后，可不遺留任何問題，而其他類型的視網(wǎng)膜新生血管則對藥物治療無反應(yīng)或反應(yīng)較差;
③在有炎癥的情況下進行激光治療易使原有炎癥加重，并易誘發(fā)出新的視網(wǎng)膜新生血管。此外還易于引起黃斑囊樣水腫。鑒于上述原因，對由活動性視網(wǎng)膜血管炎或其他類型后葡萄膜炎引起的視網(wǎng)膜新生血管，進行激光光凝治療時應(yīng)非常慎重，只有在那些用藥物治療后炎癥得以控制的患者，或出現(xiàn)永久性新生血管導致反復(fù)出血的患者始考慮給予激光光凝治療，但必須在激光治療前和治療后給予有效的免疫抑制藥(如糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺等)治療，特別是后一種情況。
激光治療一般限于視網(wǎng)膜新生血管、毛細血管無灌注區(qū)、微動脈瘤和動靜脈短路的血管。對于扁平的視網(wǎng)膜新生血管，一般選用氬激光，使用中等強度的光斑(直徑2～500μm，0.1s)治療。隆起的新生血管則應(yīng)凝固新生血管起源部位的血管。如果有視盤新生血管，則應(yīng)進行全視網(wǎng)膜光凝，光斑通常為500μm，時間0.1s，光斑總量應(yīng)達1500～2000個。
7.玻璃體切割術(shù)：視網(wǎng)膜血管炎所致的視網(wǎng)膜新生血管和玻璃體新生血管與其他類型所致者有明顯不同，所以在行玻璃體切割術(shù)時應(yīng)特別慎重。有活動性炎癥者應(yīng)給予有效的藥物治療，對于細菌或真菌引起的視網(wǎng)膜血管炎(視網(wǎng)膜炎、眼內(nèi)炎)，玻璃體切除是一種有效的治療方法。對于炎癥已經(jīng)控制，仍有玻璃體積血、嚴重混濁或有纖維增殖膜和條索的患者，可以考慮進行玻璃體切積術(shù)治療，以清除玻璃體混濁和后玻璃體界面。但術(shù)前和術(shù)后應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥，以避免術(shù)后發(fā)生較強的炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥。
對患者進行玻璃體切除手術(shù)時往往與其他手術(shù)方式聯(lián)合應(yīng)用，如晶狀體切除術(shù)、視網(wǎng)膜前膜剝離術(shù)、激光光凝或冷凝術(shù)、鞏膜扣帶術(shù)等。
二、預(yù)后：
1.視網(wǎng)膜血管炎的預(yù)后主要取決于病因和類型、炎癥的嚴重程度、有無并發(fā)癥發(fā)生以及是否給予了正確的治療等方面。如患者有輕度的周邊部的視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，通常不需治療，視力預(yù)后好。而Behcet病則往往表現(xiàn)為一種不斷復(fù)發(fā)的視網(wǎng)膜血管炎和持續(xù)進展的血管閉塞，伴有視網(wǎng)膜的萎縮和視神經(jīng)萎縮，預(yù)后很差。熒光素眼底血管造影檢查發(fā)現(xiàn)缺血性病變的視網(wǎng)膜血管炎患者的視力預(yù)后差。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，54例有缺血性病變的患者中，初次就診視力低于0.1的有24%，在平均8.2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，視力低于0.1者上升至34%;與此相反，在1組非缺血性視網(wǎng)膜血管炎的患者中，初診視力低于0.1者為10%，隨訪未見比例增加。缺血型患者視力預(yù)后差可能與這些患者經(jīng)常發(fā)生黃斑囊樣水腫、反復(fù)發(fā)作的玻璃體積血和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞等有關(guān)。
