真菌性角膜炎一般治療
一、真菌性角膜炎西醫(yī)治療
1.藥物治療
(1)兩性霉素B(Amphotericin B)：
是從鏈絲菌培養(yǎng)液中分離得到的多烯類抗真菌藥物。多烯類是目前抗真菌(絲狀菌、酵母菌)活性最高的藥物。多烯類藥物與真菌細(xì)胞膜中的麥角固醇結(jié)合，使細(xì)胞膜通透性和電解質(zhì)平衡改變，導(dǎo)致真菌停止生長(zhǎng)。由于哺乳動(dòng)物細(xì)胞(如紅細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等)的細(xì)胞膜含固醇，故全身應(yīng)用時(shí)可導(dǎo)致溶血和腎臟等器官的毒性反應(yīng)。
兩性霉素B在臨床上應(yīng)用已久，靜脈注射后血中的兩性霉素約90%以上與血漿蛋白結(jié)合，因此不能透過(guò)血-房水屏障，且全身應(yīng)用毒副作用大。眼用制劑在角膜內(nèi)穿透性差，對(duì)深部角膜感染合并前房積膿者效果不佳。Kaushik首次報(bào)道兩性霉素B 7.5～10微克前房?jī)?nèi)注射治療嚴(yán)重黃曲霉菌性角膜炎合并前房積膿，1～3次注射后感染治愈，且未見(jiàn)角膜及晶狀體毒性反應(yīng)。
兩性霉素B滴眼在感染嚴(yán)重時(shí)，每小時(shí)1次，晚上用兩性霉素B眼膏。臨床常用0.1%溶液滴眼，每1～2小時(shí)1次，2%眼膏夜間應(yīng)用也能取得較好效果。
(2)新型三唑類(Triazoles)藥物：
三唑類藥物通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞色素P 450結(jié)合，抑制真菌細(xì)胞膜上麥角固醇的生物合成，從而損害真菌細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和功能，同時(shí)使細(xì)胞內(nèi)過(guò)氧化物大量堆積，造成真菌死亡。
氟康唑是一種臨床上廣泛應(yīng)用的廣譜、高效、安全的三唑類藥物，動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)口服氟康唑?qū)ρ鄄磕钪榫㈦[球菌、曲霉菌及球孢子菌感染有效。常用的有氟康唑液100ml，靜脈滴注2次/d，滴眼劑(或眼膏)為1%濃度，重癥感染為每15分鐘1次，結(jié)膜下注射0.5ml。氟康唑眼部應(yīng)用刺激小，連續(xù)滴眼2個(gè)月，未見(jiàn)明顯毒副作用。
伊曲康唑(斯匹仁諾，Itraconazole)為粉藍(lán)色膠囊，內(nèi)含100mg伊曲康唑。真菌性角膜炎的應(yīng)用為200mg，1次/d，總療程不超過(guò)3周。最常見(jiàn)副作用有肝功能損害及胃腸道反應(yīng)。
(3)那他霉素(Natamycin)：
那他霉素是從鏈絲菌培養(yǎng)液中分離的四烯類抗真菌藥物，為廣譜抗真菌抗生素，對(duì)曲霉素菌、念珠菌、鐮刀菌等均有效，抗真菌的原理與兩性霉素B相同。由于那他霉素難溶于水，臨床常用混懸液，但此液對(duì)角膜結(jié)膜通透性極差，因此，滴眼液僅用于治療淺表的角膜感染灶。
目前臨床上常用的為5%混懸液或10%眼膏。一般不用于眼內(nèi)注射，該藥對(duì)視網(wǎng)膜有嚴(yán)重的毒性作用。
(4)免疫抑制藥：
研究發(fā)現(xiàn)許多真菌的天然代謝產(chǎn)物具有對(duì)其他真菌的毒性作用，從而抑制共生真菌的競(jìng)爭(zhēng)生長(zhǎng)。環(huán)孢霉素A(cyclosporine A，CSA)，F(xiàn)K506和西羅莫司(雷帕霉素)，它們除可作為免疫抑制藥抑制T細(xì)胞激活的信號(hào)傳導(dǎo)途徑，還能作為毒素抑制與其競(jìng)爭(zhēng)的真菌的生長(zhǎng)。
由于全身性真菌感染多與機(jī)體免疫功能低下有關(guān)，一般認(rèn)為真菌感染病人應(yīng)用免疫抑制藥會(huì)加重病情。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)小鼠系統(tǒng)性白念菌感染時(shí)應(yīng)用環(huán)磷酰胺會(huì)損害機(jī)體防御機(jī)制而加重感染，但應(yīng)用CSA和FK506并不加重感染，可能因?yàn)镃SA和FK506在抑制機(jī)體免疫功能的同時(shí)抑制了真菌的生長(zhǎng)。大部分眼部真菌感染尤其是絲狀菌感染多與眼部植物性外傷有關(guān)，機(jī)體免疫狀態(tài)并不起作用，對(duì)這些感染局部應(yīng)用CSA和FK506有可能起到良好的治療效果，具體療效有待于進(jìn)一步活體實(shí)驗(yàn)證實(shí)。
(5)其他：
氯己定葡萄糖酸鹽已廣泛應(yīng)用于臨床近40年，對(duì)許多革蘭陽(yáng)性、陰性細(xì)菌、阿米巴原蟲(chóng)、沙眼衣原體等具有抑制作用。1996年Martin通過(guò)體外、體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證實(shí)0.2%氯己定溶液具有良好的抗真菌作用。隨后臨床隨機(jī)對(duì)照觀察顯示0.2%氯己定溶液治療輕、中度真菌性角膜炎效果優(yōu)于0.25%和0.5%那特真眼水，尤其對(duì)鐮刀菌感染有效，對(duì)曲霉菌感染效果較差。眼局部耐受性良好，未見(jiàn)組織毒副作用，而且價(jià)格低廉，易得。尤其對(duì)于病原菌尚不明確或可疑混合感染的患者，可將氯己定溶液作為一線藥物選擇。
(6)聯(lián)合用藥：
細(xì)菌感染時(shí)藥物的選擇及聯(lián)合用藥方案已研究得較為深入。對(duì)抗真菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的研究多限于體外實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，人體試驗(yàn)觀察極少。目前較為確定的是5-氟胞嘧啶與兩性霉素B或氟康唑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，能減少藥物用量，降低毒副作用，并延緩5-氟胞嘧啶耐藥性的產(chǎn)生。分析為后兩者破壞真菌細(xì)胞膜，從而利于前者穿透進(jìn)入真菌細(xì)胞發(fā)揮作用。利福平和兩性霉素B合用亦有協(xié)同作用。伊曲康唑與兩性霉素B或5-氟胞嘧啶合用治療念珠菌、曲霉菌和隱球菌感染有協(xié)同作用，伊曲康唑與氟康唑合用與單用伊曲康唑效果相同。
體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)氟康唑與兩性霉素B聯(lián)用時(shí)效果較單用兩性霉素B明顯降低，對(duì)兩性霉素B敏感的酵母菌如事先應(yīng)用氟康唑會(huì)導(dǎo)致對(duì)兩性霉素B耐藥，可能為氟康唑抑制真菌細(xì)胞膜中的麥角固醇合成，從而減少兩性霉素B的作用位點(diǎn)。兩種多烯類藥物如兩性霉素B和那他霉素合用時(shí)會(huì)增加藥物毒性而藥效并不提高。
2.手術(shù)治療
(1)板層角膜移植術(shù)：
所有真菌性角膜炎，除非合并穿孔或有穿孔趨勢(shì)者，都應(yīng)先聯(lián)合多種抗真菌藥物進(jìn)行治療，并可輔以1～2次局部清創(chuàng)處理，然后根據(jù)治療的轉(zhuǎn)歸、病灶的大小、部位、深度及視力等因素決定是否需行角膜移植手術(shù)并選擇手術(shù)的方式。選擇部分板層角膜移植手術(shù)的適應(yīng)證為：
?、偎幬镏委?周以上無(wú)效，同時(shí)不合并前房積膿的中、淺層潰瘍。
?、趯?duì)藥物治療有效，其中選擇經(jīng)治療后前房積膿消失，病灶位于角膜基質(zhì)的中、淺層，視力嚴(yán)重下降至0.1以下者，尤其適宜于潰瘍直徑較大或偏中心的中、淺層角膜潰瘍。
(2)穿透性角膜移植：
真菌性角膜炎的穿透性角膜移植手術(shù)時(shí)機(jī)尚沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一而明確的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)者多是根據(jù)當(dāng)時(shí)的病情和結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)做出的。行穿透性角膜移植術(shù)基本掌握以下原則：①局部和全身聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥物治療48～72h無(wú)明顯療效。②角膜潰瘍直徑>6mm，病變深度達(dá)深基質(zhì)層，視力低于0.1，局部藥物治療療效不明顯或前房積膿不斷增加者，或潰瘍面有擴(kuò)大趨勢(shì)者。③角膜潰瘍到達(dá)后彈力層或穿孔者。
?、傩g(shù)前處理：
所有患者入院后均先予局部應(yīng)用氟康唑、兩性霉素B眼水頻繁點(diǎn)眼和相應(yīng)眼膏睡前包眼，口服伊曲康唑等抗真菌藥物治療，有前房積膿者加上氟康唑注射液靜滴，并用阿托品散瞳。對(duì)分泌物多而創(chuàng)面壞死者，行病灶清創(chuàng)1～2次，除去表層分泌物及菌絲苔被，清創(chuàng)后將抗真菌眼膏涂于病灶表面并包眼。
②術(shù)后處理：
術(shù)后3天內(nèi)每天結(jié)膜下注射氟康唑1mg，每晚用抗真菌眼膏及抗生素眼膏包眼，包雙眼至植片上皮修復(fù)后開(kāi)始點(diǎn)抗真菌眼水，繼續(xù)每天口服伊曲康唑，療程包括術(shù)前治療在內(nèi)不超過(guò)3周。術(shù)后2周無(wú)復(fù)發(fā)則可停用局部抗真菌藥物，繼續(xù)滴抗生素眼水并加用糖皮質(zhì)激素和其他抗免疫排斥藥物。
?、坌g(shù)后隨訪：
要求患者于術(shù)后每周隨診，1個(gè)月后改為每月復(fù)診1次，復(fù)診時(shí)注意記錄視力及矯正視力、眼壓、植片透明性、層間愈合情況等，3個(gè)月后可根據(jù)角膜曲率及驗(yàn)光結(jié)果選擇性拆線以調(diào)整散光。對(duì)大植片及偏中心移植，植床有新生血管長(zhǎng)入者，予局部拆線，滴糖皮質(zhì)激素眼水和1%CSA眼水等處理。
二、預(yù)后
本病若能早期診斷，早期給予合理的治療，對(duì)于輕、中癥病例可取得滿意效果。但往往由于誤診、誤治，錯(cuò)過(guò)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致角膜基質(zhì)壞死、前房積膿、眼內(nèi)炎及青光眼發(fā)生，嚴(yán)重者喪失眼球 。
